Załącznik nr 1b do Instrukcji udzielania kredytów na działalność rolniczą Uchwała Nr 14/2019 z dn. 30.01.2019 r. BANK SPÓŁDZIELCZY RZEMIOSŁA W RADOMIU ODDZIAŁ/FILIA*W KWESTIONARIUSZ OSOBISTY WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE W przypadku gdy Wnioskodawca/Poręczyciel i Współmałżonek prowadzą razem gospodarstwo rolne i pozostają we wspólnocie majątkowej wypełniają wspólnie jeden Kwestionariusz Osobisty Dotyczy wniosku o udzielenie kredytu dla: Proszę wpisać imię i nazwisko Wnioskodawcy I. INFORMACJE PODSTAWOWE WNIOSKODAWCA I /PORĘCZYCIEL I WNIOSKODAWCA II/ PORĘCZYCIEL II Imię i Nazwisko: Wiek: Adres zamieszkania Pesel Seria i nr dowodu tożsamości Czy pomiędzy małżonkami jest: Wspólnota ustawowa Rozdzielność majątkowa Nie dotyczy II. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Wykształcenie: Wnioskodawca posiada wykształcenie rolnicze (wyższe, średnie, zawodowe) Wnioskodawca nie posiada wykształcenia rolniczego ale ukończył kursy związane z prowadzoną działalnością rolniczą (bez względu na wykształcenie) Wnioskodawca nie posiada wykształcenia rolniczego, ale posiada inne wykształcenie (wyższe, średnie, zawodowe, podstawowe) i nie ukończył kursów związanych z prowadzoną działalnością rolniczą. Wnioskodawca nie posiada wykształcenia rolniczego, oraz nie posiada innego wykształcenia (wyższego, średniego, zawodowego, podstawowego) oraz nie ukończył kursów związanych z prowadzoną działalnością rolniczą 2. Doświadczenie zawodowe: (proszę podać nazwę kursów) (proszę podać nazwę kursów) Ilość lat ogólnego doświadczenia Ilość lat doświadczenia w branży rolnej Ilość lat prowadzenia własnego/dzierżawionego gospodarstwa rolnego 3. Dochód spoza gospodarstwa rolnego: Miejsce pracy Miesięczny dochód netto z tytułu: Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe bez wliczania Wnioskodawcy/ Poręczyciela: pracy w wysokości emerytury/renty* w wysokości inne w wysokości w tym: Współmałżonka/i uzyskującej/ego dochody poza gospodarstwem rolnym (proszę podać miesięczny dochód netto) z tytułu: pracy w wysokości emerytury/renty* w wysokości inne w wysokości Pozostałych osób uzyskujących dochody poza gospodarstwem rolnym
Czy Wnioskodawca/ Poręczyciel posiada zobowiązania alimentacyjne: (proszę podać łączny miesięczny dochód netto) z tytułu: pracy w wysokości emerytury/renty* w wysokości inne w wysokości TAK w wysokości miesięcznie NIE 4. Crakterystyka gospodarstwa rolnego: Ile lat funkcjonuje gospodarstwo Ilość osób pracujących w gospodarstwie rolnym (z uwzględnieniem właściciela) Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych/ dofinansowań w ramach projektów współfinansowanych ze środków UE Sezonowość gospodarstwa TAK NIE 5. Deklarowane minimalne koszty utrzymania rodziny w skali roku: (z uwzględnieniem dzieci i innych osób będących na utrzymaniu Wnioskodawcy. W przypadku rozdzielności majątkowej współmałżonków, gdy dochód współmałżonka nie jest uwzględniany w łącznych dochodach Wnioskodawcy, współmałżonek ten nie jest uwzględniany w liczbie osób w gospodarstwie domowym w wyliczeniu kosztów utrzymania gospodarstwa domowego) III. STAN MAJĄTKOWY: 1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (): Klasa ziemi Grunty orne Użytki zielone Własne Sady i plantacje Tereny pod zabudowami Pozostałe grunty Grunty orne Użytki zielone Dzierżawione Sady i plantacje Tereny pod zabudowami Pozostałe grunty I II IIIa IIIb IVa IVb V VI Razem 2. Nieruchomości stanowiące własność Wnioskodawcy/Poręczyciela (również nieruchomości niewchodzące w skład gospodarstwa rolnego): Rodzaj nieruchomości Szacunkowa wartość (działka gruntu powierzchnia, działka nieruchomości Czy nieruchomość jest Czy nieruchomość jest zabudowana opis jakie budynki znajdują się na działce i ich powierzchnia użytkowa; numer księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości; nazwa sądu prowadzącego KW) (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość nieruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona? wysokość obciążenia w zł) ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Wnioskodawcy/Poręczyciela, również ruchomości nie wchodzące w 2
skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz użytkowane przez Wnioskodawcę/Poręczyciela (np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy, itp.): Szacunkowa wartość Rodzaj ruchomości (nazwa ruchomości; rok produkcji; czy ruchomość stanowi własność Kredytobiorcy? tak / nie) ruchomości (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość ruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) Czy ruchomość jest obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona i w jakiej wysokości?) Czy ruchomość jest ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) Informacja uzupełniająca Czy Pan/Pani posiada maszyny/urządzenia niezbędne do prowadzenia działalności rolniczej? Czy prowadzenie działalności rolniczej wymaga zakupu lub wypożyczenia innych maszyn/urządzeń? TAK TAK NIE NIE IV. INFORNACJA O WSPÓŁPRACY Z BANKIEM, INNYMI BANKAMI I INSTYTUCJAMI FINANSOWYMI: Posiadane kredyty/pożyczki/gwarancje/leasing/factoring tj. zobowiązania zaciągnięte na działalność rolniczą, zobowiązania zaciągnięte prywatnie jako osoba fizyczna (kredyty detaliczne, mieszkaniowe) oraz zobowiązania zaciągnięta na działalność firmy, jeżeli Wnioskodawca/Poręczyciel/Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą jako osoba fizyczna): Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych TAK NIE Terminowo reguluję/my zobowiązania spłaty udzielonego kredytu Posiadam/y wymagalne płatności z tytułu kredytów *Kwota wymagalnych płatności i termin ich powstania TAK NIE NIE DOTYCZY NIE TAK *JEŚLI ZAZNACZONO TAK UZUPEŁNIĆ PONIŻSZY WIERSZ Zobowiązania limit kredyt kredyt.. Bank/ instytucja finansowa Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Roczna spłata rat kapitałowych Roczna spłata rat odsetkowych Termin całkowitej spłaty Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe tj. rachunki na działalność rolniczą, gospodarczą oraz jako osoba fizyczna: Rodzaj posiadanego rachunku Nazwa Banku Wartość w tys. PLN Wysokość przeprowadzanych średnich miesięcznych wpływów w ostatnich 3 miesiącach (wartość przybliżona) Czy występowały w ostatnich 12 miesiącach tytułu egzekucyjne na rachunku Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Aktualna wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania V. PRODUKCJA ROŚLINNA: Wypełniając poniższą tabelę należy podać strukturę zasiewów na rok bieżący, czyli dotychczasowe wykonanie wraz z prognozą do końca roku, a w przypadku prognozy dla kredytów inwestycyjnych powyżej kwoty 500.000 zł podać należy dane wg roku planowanego największego obciąże nia w okresie kredytowania, o ile w okresie kredytowania nie wystąpią zmiany w skali, organizacji, rodzaju produkcji itp. wpływające na wyniki gospodarstwa. Jeżeli planowane są zmiany należy przedstawić prognozę na cały okres kredowania. 3
Produkcja roślinna Lp. Struktura zasiewów Jednostka miary Powierzchnia upraw Wartość w zł* Lp. Struktura zasiewów Jednostka miary 1. Pszenica ozima 52. Pozostałe warzywa gruntowe - por 2. Pszenica jara 53. Truskawki gruntowe 3. Żyto Pomidory pod osłonami 54. (tunele/szklarnie) 4. Jęczmień ozimy Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² 5. Jęczmień jary Ogórki pod osłonami 55. (tunele/szklarnie) 6. Owies Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² 7. Mieszanki zbożowe ozime Papryka pod osłonami 56. (tunele/szklarnie) 8. Mieszanki zbożowe jare Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² Pozostałe warzywa pod osłonami - 9. Kukurydza na ziarno 57. sałata (tunele/szklarnie) 10. Pszenżyto ozime i jare Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² 11. Gryka Truskawki pod osłonami 58. (tunele/szklarnie) 12. Proso Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² 13. Amarantus Inne uprawy pod osłonami - zioła 59. (tunele/szklarnie) 14. Strączkowe jadalne - groch Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² 15. Strączkowe jadalne - bób 60. Kwiaty i rośliny ozdobne gruntowe Kwiaty i rośliny ozdobne pod 16. Strączkowe jadanle - fasola osłonami (tunele/szklarnie) 61. Inne strączkowe jadalne - 17. Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m² soczewica 18. peluszka (groch polny) 62. Jabłonie 19. bobik 63. Grusze 20. łubin słodki 64. Śliwy 21. wyka 65. Wiśnie 22. 23. Mieszanki zbożowe - strączkowe ozime i jare Inne strączkowe pastewne (mieszanki strączkowe pastewne) - łubin + groch 66. Czereśnie 67. Orzechy włoskie 24. Ziemniaki jadalne 68. Pozostałe drzewa owocowe - brzoskwinie 25. Ziemniaki przemysłowe 69. Agrest 26. Buraki cukrowe 70. Porzeczki 27. Tytoń 71. Maliny 28. Chmiel 72. Leszczyna 29. Rzepak ozimy i jary 73. Pozostałe krzewy owocowe - aronia 30. Słonecznik na ziarno 74. Pozostałe krzewy owocowe - borówka wysoka 31. Soja oleista 75. Winnice (winorośl) 32. Len oleisty 76. Szkółki drzew ozdobnych 33. Gorczyca 77. Szkółki krzewów ozdobnych 34. Len włóknisty 78. Szkółki drzew owocowych 35. Konopie 79. Szkółki krzewów owocowych 36. Zioła i przyprawy 80. Szkółki drzew leśnych do celów ndlowych 37. Cykoria korzeniowa 81. Choinki bożonarodzeniowe 38. 39. Pozostałe uprawy przemysłowe Uprawy nasienne - motylkowe pastewne (koniczyna, lucema) 82. Wiklina 83. Inne uprawy trwałe - bez czarny na owoc Uprawy nasienne - trawy 40. 84. Malina pod osłonami polowe Uprawy nasienne - cebula Uprawy trwałe pod osłonami - 41. 85. m² na nasiona winogrona Uprawy grzybów jadalnych - 42. Łubin gorzki na nasiona 86. 100 m² pieczarki 43. Kapusta głowiasta 87. Okopowe pastewne - buraki pastewne 44. Kalafior 88. Inne okopowe pastewne (marchew pastewna) 45. Cebula 89. Trawy w uprawie polowej na zielonkę 46. Marchew jadalna 90. Kukurydza na zielonkę 47. Buraki ćwikłowe 91. 48. Pomidory gruntowe 92. 49. Ogórki gruntowe 93. 50. 51. Pozostałe warzywa gruntowe - pietruszka Pozostałe warzywa gruntowe - seler 94. 95. *Wartość przychodów ze sprzedaży. Wartość 0 zł jeśli produkcja na paszę. Strączkowe pastewne na zielonkę - peluszka Motylkowe pastewne na zielonkę - koniczyna i lucerna Inne pastewne na zielonkę - zboża na zielonkę Łąki i pastwiska trwałe utrzymywane w dobrej kulturze rolnej, z wyjątkiem nieuprawianych terenów do wypasu oraz łąk i pastwisk wyłączonych z produkcji podlegających dopłatom Pastwiska trwałe utrzymywane w dobrej kulturze rolnej - nieuprawiane tereny do wypasu Powierzchnia upraw Wartość w zł* 4
VI. AKTUALNY STAN INWENTARZA: Wypełniając poniższą tabelę należy podać aktualny stan inwentarza, a w przypadku prognozy dla kredytów inwestycyjnych powyżej kwoty 500.000 zł podać należy dane wg roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania, o ile w okresie kredytowania nie wystąpią zmiany w skali, organizacji, rodzaju produkcji itp. wpływające na wyniki gospodarstwa. Jeżeli planowane są zmiany należy przedstawić prognozę stanu inwentarza na cały okres kredowania. Lp. Aktualny stan Jednost ka miary Ilość Wartość w zł * Lp. Aktualny stan Jednostk a miary 1. Konie ogółem 1 16. Prosięta o wadze do 20 kg 1 2. Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku 1 17. Lochy o wadze 50 kg i więcej 1 3. Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli 1 18. Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 1 4. Byczki w wieku 1-2 lat 1 19. Warchlaki o wadze 20-50 kg 1 5. Jałówki w wieku 1-2 lat 1 20. Brojlery kurze 100 6. Samce bydła w wieku 2 lat i więcej 1 21. 7. Jałówki "hodowlane" w wieku 2 lat i więcej 1 22. Kury nioski do produkcji jaj konsumpcyjnych Kury nioski do produkcji jaj wylęgowych 100 100 8. Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej 1 23. Indyki 100 9. Krowy mleczne 1 24. Kaczki 100 10. Krowy mamki 1 25. Gęsi 100 11. Owce maciorki 1 26. Drób pozostały - przepiórki 100 12. Jagnięta poniżej 1 roku 1 27. Drób pozostały - strusie 100 13. Pozostałe owce dorosłe - skopy 1 28. Króliki - samice 1 14. Kozy samice 1- roczne i starsze 1 29. Pnie pszczele 1 rój 15. Pozostałe kozy - koźlęta, capy 1 * Wartość przychodów ze sprzedaży. Inwentarz żywy Ilość Wartość w zł * VII. KOSZTY W OKRESIE ROKU OBROTOWEGO Z TYTUŁU PROWADZONEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO: Koszty bezpośrednie: w PLN Produkcja roślinna (nawozy, środki ochrony roślin, nasiona, itp.) Produkcja zwierzęca (zakup zwierząt, pasz, usługi weterynaryjne, itp.) Pozostała produkcja i usługi Koszty pośrednie: w PLN Paliwa, smary Utrzymanie środków trwałych, remonty budynków i maszyn Ubezpieczenia (KRUS/ZUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste) Czynsze dzierżawne Najem siły roboczej Energia elektryczna, woda, ogrzewanie Podatek rolny VIII. OŚWIADCZENIA: NAZWA ORGANU POSIADANE ZALEGŁOŚCI? ZALEGŁOŚĆ OBJĘTA UGODĄ? Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, ceł itp. NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY zdrowotne Fundusz Pracy Stosownych Urzędów z tytułu podatku od nieruchomości (o ile dotyczy) NIE TAK NIE TAK NIE DOTYCZY 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 2) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 3) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 4) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkiem/ członkami* Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu. 5) Oświadczam/y, że następujące osoby powiązane personalnie są / nie są* członkami Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 6) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 7) Oświadczam, że posiadam kwalifikacje rolnicze/nie posiadam kwalifikacji rolniczych* o których mowa w Ustawie z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego ( t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2196). 8) Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów 5
złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. 9) Klauzule informacyjne i klauzule zgód stanowią Załącznik/i do Kwestionariusza osobistego. (miejscowość, data) (podpis/-y osoby/osób składających Kwestionariusz) 6