Przykładowo wypełniony formularz wniosku o dotację w Konkursie Działajmy Razem Poldanor SA 77-320 Przechlewo. ul. Dworcowa 25 tel. +48 59 833 43 61, fax +48 59 833 41 33 www.poldanor.com.pl FORMULARZ WNIOSKU O DOTACJĘ W KONKURSIE Działajmy Razem 1. Tytuł Projektu WESOŁA WIEŚ WNIOSKODAWCA: 2. Nazwa Organizacji/Grupy: Organizacja Wsi Nowej PIĘKNA WIEŚ Rodzaj organizacji/grupy: (formalna/nieformalna/w trakcie rejestracji) Od kiedy organizacja działa: 3. Dokładny adres (ulica, kod, miejscowość): Formalna Od maja 2009 roku Ul. Miła 24, 00-000 Wieś Nowa 1
Gmina, powiat, województwo: Nazwa gminy, nazwa powiatu, nazwa województwa Telefon /fax: 00 48 123 45 678 E-mail: nowawies@wp.pl 4. Imię i nazwisko koordynatora projektu: Jan Kowalski Funkcja pełniona w organizacji/grupie: Skarbnik Telefon/fax: 00 48 123 45 678 Telefon komórkowy: 600 600 600 5. Data rozpoczęcia projektu: Data nie wcześniejsza niż 9 maja 2014 Data zakończenia projektu: Data nie późniejsza niż 30 czerwca 2014 6. Wnioskowana kwota dotacji w zł: Do 5000 zł Całkowity koszt projektu w zł: Tutaj wpisać całkowity koszt projektu. Może być tak, że cały projekt kosztować będzie dużo więcej niż wsparcie jakie może przekazać Poldanor i np. organizacja wnioskująca ma własne środki na realizację reszty projektu, bądź też pozyskała je z innych źródeł. 2
CZĘŚĆ OPISOWA Podczas wypełniania części opisowej prosimy posługiwać się INSTRUKCJĄ do formularza wniosku o dotację, która jest do pobrania na stronie www.poldanor.com.pl 7. INFORMACJE O ORGANIZACJI/GRUPIE (maks. 1 str.) A. Cele i zadania organizacji (np. organizacja zatroszczyła się o świetlicę wiejską dla dzieci i organizuje dla nich regularne zajęcia) B. Opis dotychczasowej działalności (realizowane projekty, otrzymane dotacje) w tym miejscu organizacja wypisuje wszystkie dotychczasowo przez nią zrealizowane projekty np. sadzenie drzew przy wiejskim stawie, malowanie pomieszczeń świetlicowych itp. oraz zaznacza jakie dotacje na realizację tych projektów otrzymała 8. CHARAKTERYSTYKA KOORDYNATORA PROJEKTU (doświadczenie, kwalifikacje itp.) (maks. 0,5 str.) w tym miejscu proszę opisać kim jest koordynator projektu, czy prócz działacza danej organizacji angażuje się społecznie w działalność innych organizacji, jest samorządowcem, być może sołtysem itp. Proszę też napisać w jakich wcześniej projektach brał udział. Czy może jakieś projekty wcześniej koordynował. Jaki ma wykształcenie, które może mu pomóc w realizacji projektu. 9. OPIS MIEJSCOWOŚCI, W KTÓREJ ORGANIZACJA DZIAŁA I W KTÓREJ REALIZOWANY BĘDZIE PROJEKT (maks. 0,5 str.) opisujemy krótko miejscowość, np. ilość mieszkańców, historię, okolicę itp. 10. STRESZCZENIE PROJEKTU (maks. 0,5 str.) Opisujemy na czym polega projekt, jak go zrealizować, czemu ma służyć itp. 11. PEŁEN OPIS PROJEKTU A. Cel projektu Opisać cel projektu B. Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu, zawierające opis działań, dzięki którym zostanie ona zaspokojona. Opisać dlaczego ten projekt jest potrzebny. C. Krótka charakterystyka uczestników projektu (realizatorzy i beneficjenci), w tym ich liczba Opisać kto będzie realizował projekt i kto ze zrealizowanego projektu będzie korzystał 3
D. Sposób włączenia pracowników Poldanor SA w prace przygotowawcze oraz realizację projektu Proszę napisać jak pracownicy Poldanor Sa mogą włożyć swój wkład pracy w realizację projektu E. Niewymierne efekty projektu Proszę napisać o efektach projektu, których nie można zmierzyć F. Wymierne efekty projektu Proszę napisać o efektach projektu, które można zmierzyć G. Promocja projektu Proszę opisać w jaki sposób chcecie Państwo promować projekt np. artykuł na stronie internetowej sołectwa czy gminy, bannery reklamowe, artykuły w prasie itp. H. Potencjalne zagrożenia mogące wystąpić podczas realizacji projektu oraz sposób rozwiązania problemu Proszę w przemyślany sposób napisać o ewentualnych zagrożeniach, które mogą się zdarzyć podczas realizacji projektu. Np.: niedostarczone materiały na czas, niesprzyjające warunki pogodowe itp. 12. PLANY DOTYCZĄCE KONTYNUACJI PROJEKTU (maks. 0,5 str.) 13. HARMONOGRAM DZIAŁAŃ Zadanie Termin Realizatorzy Zakup materiałów data Jan Kowalski Wykonanie prac nasadzeniowych data Adam Nowak 14. BUDŻET PROJEKTU ORAZ PLANOWANE ŹRÓDŁA FINANSOWANIA A. Zestawienie kosztów (brutto) 4
1. 2. Lp. Rodzaj Kosztu Opis jednostki Ilość jednostek Cena jednostki w PLN SUMA Dotacja Źródła finansowania Wkład własny Koszty osobowe Wynajęcie stolarza 1 300 300 0 300 0 Koszty programowe materiały remontowe 1 2000 2000 2000 0 0 3. rośliny nasadzeniowe 1 3000 3000 3000 0 0 4. Wypisać szczegółowo wszystkie pozycje 5. Koszty administracyjne Wykonanie ogłoszenia 2 150 zł 300 zł 0 zł 0 zł 300 zł SUMA Inne źródła 5
B. Uzasadnienie wydatków Proszę opisać dlaczego dane kwoty muszą być wydane na poszczególne elementy projektu. Np. dlaczego 2000 zł wydane zostaną na drzewka do wsadzenia. 15. DANE NA TEMAT ORGANIZACJI, Z KTÓRĄ ZOSTANIE PODPISANA UMOWA O PRZYZNANIU DOTACJI Nazwa organizacji: Dokładny adres: Imiona i nazwiska oraz funkcje dwóch osób upoważnionych do podpisania umowy: Numer konta: Nazwa i adres banku: REGON: Miejscowość i data Podpis koordynatora projektu Podpis osoby upoważnionej do podpisania umowy 6