..,dnia. (miasto) (data) STRAś MIEJSKA WAŁBRZYCH UL. MATEJKI 1 58-300 WAŁBRZYCH tel./fax 746655204 email: fotoradar@strazmiejskawalbrzych.pl Nr rejestracyjny:... Nr zdjęcia:...... (nazwa firmy) Adres. (ulica, nr domu, nr lokalu)... (kod pocztowy, miasto) Działając na podstawie art.129b ust.2 pkt.1 lit. b i ust. 3,6 i 7 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (tj. Dz. U. z 2005 r. Nr. 108, poz. 908 ze zm.), art. 23 ust. 1 pkt. 2 i 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych( tj. Dz. U.z 2002 r. Nr. 101, poz. 926 ze zm.), art.10a, art.11 pkt.2 oraz art.12 pkt. 4 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 o straŝach gminnych (Dz. U. z 1997 r. Nr.123 poz.779 ze zm.) WEZWANIE Proszę o wskazanie w terminie 7 dni od otrzymania wezwania: Komu (imię, nazwisko i dokładny adres zamieszkania) w dniu... Pan/Pani/Państwo powierzył(- a/-li) do uŝytkowania pojazd o nr rej... lub kto (imię, nazwisko i dokładny adres zamieszkania) kierował tym pojazdem, poniewaŝ popełniono wykroczenie w ruchu drogowym, które jest karalne. Z uwagi, Ŝe pojazd jest własnością lub jest w uŝytkowaniu Pana/Pani/Państwa, w załączeniu przesyłam druki Oświadczenie" z Ŝądaniem jego wypełnienia, po zapoznaniu się z instrukcją zamieszczoną na odwrocie, w terminie 7 dni od otrzymania. Ponadto informuję, Ŝe za niedopełnienie obowiązku z art.78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym, czyli za nieudzielenie odpowiedzi na postawione wyŝej pytanie, właściciel (posiadacz, uŝytkownik) pojazdu ponosi odpowiedzialność wg art.96 3 kodeksu wykroczeń. Z upowaŝnienia
INSTRUKCJA POSTĘPOWANIA Z OTRZYMANĄ KORESPONDENCJĄ 1. Prawo wglądu do akt sprawy o wykroczenie przysługuje dopiero w sądzie- z chwilą zawiadomienia o terminie pierwszej rozprawy (art.67 2 oraz art.38 1 kpw w zw. Z art. 156 1-4 kpk). 2. Ze względu na fakt, Ŝe dane CEPIK mogą być nieaktualne, jeśli Pan/Pani/Państwo zbyli pojazd wskazany w raporcie i nie są juŝ jego właścicielami proszę o przesłanie dokumentu potwierdzającego ten fakt np. umowę kupna-sprzedaŝy, fakturę, itp. Proszę takŝe, jeśli od daty przeniesienia własności minęło więcej jak 30 dni a nabywca nie przerejestrował tego pojazdu na siebie, zgłosić ten fakt StraŜy Miejskiej lub Policji właściwej ze względu na Pana/Pani/Państwa miejsce zamieszkania, poniewaŝ stanowi to wykroczenie z art.97 kw w zw. Z art. 78 ust.2 pkt 1 ustawy prd. 3. Art. 78 ust.4 ustawy p.r.d. Właściciel lub posiadacz pojazdu jest obowiązany wskazać na Ŝądanie uprawnionego organu, komu powierzył pojazd do kierowania lub uŝywania w oznaczonym czasie, chyba, Ŝe pojazd został uŝyty wbrew jego woli i wiedzy przez nieznaną osobę, czemu nie mógł zapobiec." 4. Art. 78 ust.5 ustawy p.r.d. W przypadku, gdy właścicielem lub posiadaczem pojazdu jest: 1) osoba prawna, 2) jednostka organizacyjna niemająca osobowości prawnej, której odrębne przepisy przyznają zdolność prawną, 3) jednostka samorządu terytorialnego, 4) spółka kapitałowa w organizacji, 5) podmiot w stanie likwidacji, 6) przedsiębiorca niebędący osobą fizyczną, 7) zagraniczna jednostka organizacyjna- do udzielenia informacji, o której mowa w ust.4, obowiązana jest osoba wyznaczona przez organ organ uprawniony do reprezentowania tego podmiotu na zewnątrz, a w przypadku nie wyznaczenia takiej osoby- osoby wchodzące w skład tego organu zgodnie z Ŝądaniem organu, o którym mowa w ust.4, oraz sposobem reprezentacji podmiotu." 5. Proszę KONIECZNIE składać Oświadczenie" na przesłanych drukach wybierając tylko JEDEN z 3 przypadków oraz tylko JEDEN z 2 punktów. 6. Proszę ZAWSZE zakreślać znakiem X" wybrany przypadek i punkt oraz ZAWSZE podpisywać składane Oświadczenie". 7. Bez względu na wybrany przypadek i punkt odesłać Oświadczenie" w terminie 7 dni od otrzymania korespondencji. Nieodesłanie Oświadczenia" w terminie będzie potraktowane, jako niewywiązanie się z obowiązku określonego w art.78 ust. 4 i 5 ustawy p.r.d. co moŝe zaskutkować zastosowaniem grzywny w postępowaniu mandatowym w wysokości 500 zł wg przypadku III Oświadczenia" lub skierowaniem sprawy do sądu. 8. Oświadczenie" moŝna wysłać za pomocą: 1) Pocztą na adres: StraŜ Miejska Wałbrzych, ul. Matejki 1, 58-320 Wałbrzych 2) Faksu na numer: 74 66 55 204 3) E-maila na adres: fotoradar@strazmiejskawalbrzych.pl 9. Grzywnę nałoŝoną mandatem karnym proszę opłacać po jego otrzymaniu (druczek w formacie A6). W tym celu moŝna korzystać ze wszystkich dostępnych moŝliwości przekazywania środków pienięŝnych podając w tytule wpłaty numer mandatu. 10. NIEDOPUSZCZALNE JEST STOSOWANIE POSTĘPOWANIA MANDATOWEGO NA tzw. FIRMĘ". 11. Świadectwo legalizacji fotoradaru do wglądu w Komendzie StraŜy Miejskiej w Wałbrzychu lub na stronie internetowej - <http://bip.um-walbrzych.dolnyslask.pl/> w zakładce - StraŜ Miejska, lub www.strazmiejska.walbrzych.pl 12. Punkty karne za przekroczenie prędkości, w wysokości określonej w taryfikatorze, nakładane są równieŝ w przypadku orzeczenia winy przez Sąd.
CZĘŚĆ A" *Proszę zaznaczyć znakiem X" przypadek I, II, lub III oraz punkt 1 lub 2 OŚWIADCZENIE nr rejestracyjny... nr sprawy... *PRZYPADEK I (wypełnia kierujący pojazdem) Oświadczam, Ŝe zapoznałem się z treścią dokumentacji wykroczenia zarejestrowanego przez urządzenie rejestrujące. Kierujący pojazdem wskazanym w tej dokumentacji, który przekroczył dozwoloną prędkość o [km_roznica] km/h byłem Ja, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. ART.97 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO 1. * Pouczony o treści art.97 2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŝam zgodę na przyjęcie mandatu kredytowanego w wysokości [mandat] zł skutkujący przypisaniem+[punkty] punktu/-ów karnego/-ych, tj. za czyn z art. 92a kw (Dz. U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze zm.). WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane 2. * Pouczony o treści art.97 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkowało skierowaniem sprawy do sądu. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" i C" NA DRUGIEJ STRONIE - proszę takŝe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy. (miejscowość) (data) (imię i nazwisko kierującego pojazdem) *PRZYPADEK II (wypełnia właściciel/uŝytkownik pojazdu wskazując kierującego pojazdem lub innego uŝytkownika) Świadom treści art. 78 ust.4 i 5 ustawy prawo o ruchu drogowym (tekst w instrukcji) oświadczam, Ŝe osobą: 1. * kierującą pojazdem [NR_REJ] jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" NA DRUGIEJ STRONIE. 2. * uŝytkującą w/w pojazd ale nie kierującą nim, jest: WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" NA DRUGIEJ STRONIE.. (imię i nazwisko kierującego lub nazwa uŝytkownika) którego pozostałe dane, w zakresie posiadanej wiedzy, przedkładam w oparciu o załączony formularz na drugiej stronie. (miejscowość) (data) (imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu)
*PRZYPADEK III (wypełnia właściciel/uŝytkownik pojazdu, który nie potrafi wskazać kierującego) Oświadczam, Ŝe pojazd którym popełniono wykroczenie opisane w dokumentacji, nie został uŝyty wbrew mojej woli i wiedzy przez nieznaną mi osobę, czemu nie mogłem/-am zapobiec, ale nie podam kto nim kierował, mimo Ŝe jako właściciel/ posiadacz/ uŝytkownik* pojazdu jestem zobowiązany/ -a wskazać uprawnionemu organowi komu go uŝyczyłem/ -am do kierowania. ART. 97 2 KPW-SPRAWCA WYKROCZENIA MA PRAWO ODMÓWIĆ PRZYJĘCIA MANDATU KARNEGO. 1. * Pouczony o treści art. 97 2 kpw zgadzam się na ukaranie i wyraŝam zgodę na przyjęcie mandatu kredytowanego w wysokości [MANDAT_PLUS] zł, tj. za czyn z art.96 3 kw (Dz.U. z 2010r. Nr 46, poz. 275 ze zm.) - czyn nie podlega wpisowi do ewidencji punktów karnych. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" NA DRUGIEJ STRONIE - wymagane dane 2. * Pouczony o treści art. 97 2 kpw odmawiam przyjęcia mandatu. Wiem, Ŝe będzie to skutkować skierowaniem sprawy do sądu. WYPEŁNIĆ CZĘŚĆ B" i C" NA DRUGIEJ STRONIE- proszę takŝe o nadesłanie pisemnych wyjaśnień z podaniem przyczyny odmowy. (miejscowość) (data) (imię i nazwisko właściciela / uzytkownika pojazdu) Proszę wpisać wybrany: przypadek...punkt... Następnie zapoznać się z pouczeniami, po czym DRUKOWANYMI LITERAMI uzupełnić wymagane dane *kierującego pojazdem/ * właściciela pojazdu/ * uŝytkownika pojazdu CZĘŚĆ B" Dane sprawcy wykroczenia lub dane osoby, której powierzono pojazd do uŝywania DANE WYMAGANE art. 97 2 kpw: Sprawca wykroczenia moŝe odmówić przyjęcia mandatu karnego. art. 99 kpw: W razie odmowy przyjęcia mandatu karnego lub nieuiszczenia w wyznaczonym terminie grzywny nałoŝonej mandatem zaocznym, organ, którego funkcjonariusz nałoŝył grzywnę, występuje do sądu z wnioskiem o ukaranie. We wniosku tym naleŝy zaznaczyć, Ŝe obwiniony odmówił przyjęcia mandatu albo nie uiścił grzywny nałoŝonej w drodze mandatem zaocznym, a w miarę moŝliwości podać takŝe przyczyny odmowy. art. 100 kpw: Ściąganie grzywny nałoŝonej w drodze mandatu karnego następuje w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (...) PESEL: telefon kontaktowy: Rodzaj dokumentu toŝsamości: Dowód osobisty Inny:... Seria i numer dokumentu toŝsamości: Imię: Nazwisko: Nazwisko panieńskie: Imię ojca: Imię matki: Nazwisko rodowe matki : Miejsce urodzenia: Oświadczam, Ŝe osoba kierująca pojazdem posiada uprawnienia do kierowania pojazdem TAK NIE Numer prawa jazdy (pozycja nr 5): Numer blankietu (przy kodzie kreskowym): Data wydania (pozycja nr 4a): Data uprawnień (pozycja nr 10): Kategoria: Wystawca:
Oświadczam, Ŝe adresem zameldowania * kierującego/* właściciela/ * uŝytkownika * w kraju jest: Ulica/Miejscowość Numer domu/lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy: Oświadczam, Ŝe adresem dla doręczeń * kierującego/* właściciela/ * uŝytkownika * w kraju jest: Ulica/Miejscowość Numer domu/lokalu: Miejscowość: Kod pocztowy:... (podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem) 1 CZĘŚĆ C" Wypełnić obowiązkowo w przypadku odmowy przyjęcia grzywny Na okoliczność sporządzenia wniosku o ukaranie do Sądu (art.57 3 pkt 2 kpw; art.33 kw) DANE DO SĄDU (POUCZENIA) Art.45 1 kw: Karalność wykroczenia ustaje, jeŝeli od czasu jego popełnienia upłynął rok; jeŝeli w tym okresie wszczęto postępowanie, karalność wykroczenia ustaje z upływem dwóch lat od popełnienia czynu. Art.38 2 kpw: Przy pierwszym wysłuchaniu oraz w wypadku, o którym mowa w art.54 7, osoba podejrzana o popełnienie wykroczenia ma obowiązek wskazać adres dla doręczeń w kraju; w razie nieuczynienia tego pismo wysłane pod ostatnio znanym adresem w kraju albo jeŝeli adresu tego nie ma, załączone do akt sprawy, uwaŝa się za doręczone, o czym naleŝy ją pouczyć. Pouczenie to odnotowuje się w protokole, o którym mowa w art.54 6, lub w notatce wskazanej w art.54 7. 1. Aktualne miejsce pracy (nazwa i adres zakładu) i wg oświadczenia dochody miesięczne brutto:...... 2. Źródło utrzymania jeśli nie pracuje:... 3. Stan cywilny... Liczba dzieci i ich wiek... Liczba osób na utrzymaniu:... 4. Stan majątkowy...... (podpis osoby składającej oświadczenie/ kierującego pojazdem) 1 *) niepotrzebne skreślić/zaznaczyć właściwe 1) W przypadku braku posiadanych uprawnień do kierowania pojazdem, na sprawcę wykroczenia zostanie nałoŝony mandat karny za wykroczenie z art.94 1 kodeksu wykroczeń (Dz.U. z 2007r Nr 109, poz.756 ze zmianami) NIE DOTYCZY PRZYPADKU III