Diagnostyka dla ginekologów
Szanowni Państwo Oddajemy w Państwa ręce opracowanie zawierające wybór badań diagnostycznych, oferowanych w ogólnopolskiej sieci laboratoriów medycznych DIAGNOSTYKA, przydatnych dla lekarza ginekologa. Mamy nadzieję, że niniejszy przegląd pozwoli Państwu bliżej zapoznać się z dostępnymi badaniami diagnostycznymi, szczególnie z tymi mniej znanymi, a posiadającymi dużą wartość dla prawidłowej oceny stanu zdrowia pacjentek. Zapraszamy do kontaktu z oddziałami ogólnopolskiej sieci DIAGNOSTYKA. A k t u a l n e i n f o r m a c j e z a w s z e d o s t ę p n e n a w w w. d i a g. p l 3
Spis treści Badania endokrynologiczne... 6 Test Prisca 4... 7 Diagnostyka infekcji... 8 Zakażenia wirusem HPV...8 Zakażenia wirusem opryszczki (HSV)...8 Zakażenia Chlamydia trachomatis pełny panel badań diagnostycznych...9 Zakażenia Toxoplasma gondii...9 Diagnostyka infekcji urogenitalnych...10 Diagnostyka kiły...10 Zakażenia wirusami HBV i HCV...11 Zakażenia wirusem cytomegalii (CMV)...11 Zakażenia wirusem różyczki...11 Zakażenia wirusem HIV...11 Mikrobiologia - diagnostyka ginekologiczna... 12 Zakażenia Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum...12 Zakażenia Neisseria gonorrhoeae...12 Zakażenia paciorkowcami grupy B (GBS)...... 12 Badania bakteriologiczne i mykologiczne...12 Inne...12 Badania z zakresu autoimmunologii... 13 Diagnostyka zaburzeń płodności o podłożu autoimmunologicznym u kobiet... 13 Diagnostyka chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym...14 Diagnostyka przyczyn niepowodzeń położniczych - zespół antyfosfolipidowy (APS)... 15 Diagnostyka zaburzeń płodności u mężczyzn... 16 Markery nowotworowe... 17 Badanie cytogenetyczne (kariotyp)... 18 BADANIA CYTOLOGICZNE... 19 5
Badania endokrynologiczne W praktyce lekarza ginekologa bardzo często pojawiają się wskazania do zlecania pacjentom badań endokrynologicznych. Wśród najważniejszych można wymienić: zaburzenia miesiączkowania (brak miesiączki, nieprawidłowości długości miesiączki lub ilości utraty krwi), przedwczesne lub opóźnione dojrzewanie płciowe bądź występowanie objawów wirylizacji. Zaburzenia endokrynologiczne stanowią również jedną z przyczyn niepłodności kobiecej i z tego względu wykonanie odpowiednio dobranych badań hormonalnych pomaga precyzyjnie ustalić właściwe rozpoznanie. Badania endokrynologiczne pozwalają ponadto na wykrycie nieprawidłowości w funkcjonowaniu tarczycy, które u kobiet ciężarnych mogą prowadzić do szeregu komplikacji i mieć znaczący wpływ na przebieg ciąży. Estradiol Progesteron 1 17-hydroksyprogesteron 2 FSH (hormon folikulotropowy) LH (hormon luteotropowy) PRL (prolaktyna) hcg (ludzka gonadotropina kosmówkowa) DHEA (dehydroepiandrosteron) DHEASO 4 (siarczan dehydroepiandrosteronu) 3 SHBG 4 Testosteron i wolny testosteron 5 17-ketosteroidy Androstendion TSH (hormon tyreotropowy) FT3 (wolna trójjodotyronina) FT4 (wolna tyroksyna) T3 (trójjodotyronina) 1 2 3 4 5 17-hydroksyprogesteron w pierwszej fazie cyklu menstruacyjnego produkowany jest wyłącznie przez nadnercza, a w drugiej także przez ciałko żółte. Kliniczne znaczenie w diagnostyce przerostu nadnerczy ma stwierdzenie podwyższonego stężenia 17-hydroksyprogesteronu i znaczny jego wzrost po stymulacji ACTH. Podwyższone poziomy 17-hydroksyprogesteronu obserwuje się w zespole policystycznych jajników. Oznaczenie poziomu DHEA uzupełnia diagnostykę nadmiaru testosteronu - podwyższony poziom DHEA sugeruje jego nadnerczowe pochodzenie. Wzrost wartości DHEA może wskazywać na przerost kory nadnerczy, zespół policystycznych jajników lub nowotwór kory nadnerczy. Podwyższone poziomy DHEA obserwuje się także w przedwczesnym dojrzewaniu płciowym, a obniżenie stężenia w opóźnionym rozwoju płciowym. DHEASO 4 jest stabilniejszy niż DHEA i w odróżnieniu od niego wykazuje stałe dobowe stężenie w surowicy krwi. SHBG to globulina wiążąca hormony płciowe. Na jej poziom wpływają zmiany stosunku estrogeny/androgeny w krążeniu. Wzrost poziomu SHBG stwierdza się u kobiet z cyklami bezowulacyjnymi, w nadczynności tarczycy, towarzyszy anoreksji, natomiast jego obniżenie jest obserwowane w zespole Cushinga czy w przewlekłej sterydoterapii. Obniżony poziom SHBG wiąże się z nadmiarem czynnego biologicznie testosteronu i często występuje w zespole policystycznych jajników. W praktyce klinicznej SHBG ma również zastosowanie w diagnostyce zespołu hiperandrogenizmu u kobiet, szczególnie u kobiet z hirsutyzmem. Tylko niewielki procent testosteronu występuje w postaci wolnej - odpowiedzialnej za jego działanie biologiczne. Reszta jest związana z albuminami oraz globuliną wiążącą hormony płciowe (SHBG). Właściwe określenie statusu androgenów w organizmie wymaga oznaczenia wolnego testosteronu lub wyznaczenia stosunku testosteronu do białek wiążących. Wzrost poziomu testosteronu stwierdza się w hirsutyzmie, zaburzeniach miesiączkowania, zespole policystycznych jajników, trądziku, nowotworach jajników i nadnerczy oraz przeroście nadnerczy. Wydalanie 17-ketosteroidów z moczem jest wskaźnikiem sekrecji androgenów przez nadnercza i jądra. Zwiększone poziomy 17-ketosteroidów obserwuje się w raku i gruczolaku wirylizującym nadnerczy, w zespole Cushinga, zespole nadnerczowo-płciowym, w guzach wirylizujących jajników, a także w ciąży. Zmniejszone wydalanie 17-ketosteroidów z moczem stwierdza się w pierwotnej lub wtórnej niedoczynności nadnerczy (u obu płci). 6 T4 (tyroksyna)
Test Prisca 4 Test Prisca 4 to program, który w oparciu o wyniki badań biochemicznych uzupełnionych o wywiad dotyczący stanu zdrowia pacjen tki, wiek ciąży oraz parametry płodu, szacuje prawdopodobieństwo anomalii chromosomowych takich jak: zespół Downa (trisomia 21. chromosomu), zespół Edwardsa (trisomia 18. chromosomu) oraz otwarte wady ośrodkowego układu nerwowego płodu. Badania biochemiczne wykonywane w kierunku zespołu Downa. Pierwszy trymestr ciąży (8. - 13. tydzień): - PAPP-A (osoczowe białko ciążowe) - fβ-hcg (wolna podjednostka β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) W ciąży z trisomią 21. chromosomu (zespół Downa) poziom PAPP-A we krwi matki jest obniżony w stosunku do jego stężenia w warunkach prawidłowych. Poziom fß-hcg we krwi matki w warunkach prawidłowych maleje wraz z wiekiem ciążowym, podczas gdy w ciążach powikłanych zespołem Downa odnotowuje się wzrost jej stężenia. Badania biochemiczne wykonywane w kierunku zespołu Downa, zespołu Edwardsa oraz występowania otwartych wad ośrodkowego układu nerwowego. Drugi trymestr ciąży (14. - 22. tydzień): - AFP (alfa fetoproteina) - hcg (ludzka gonadotropina kosmówkowa) - ue3 (wolny estriol) Jeżeli płód obarczony jest trisomią 21. chromosomu, poziomy AFP i ue3 są niższe w stosunku do wartości w ciążach prawidłowych, natomiast poziomy hcg są wyższe w stosunku do poziomów odnotowywanych w warunkach prawidłowych. W ciążach powikłanych zespołem Edwardsa (trisomia 18. chromosomu) obserwuje się zmniejszenie zawartości AFP, hcg oraz ue3 we krwi matki. 7
Diagnostyka infekcji Zakażenia wirusem HPV Wirus brodawczaka ludzkiego (ang. Human Papilloma Virus; HPV) wywołuje w obrębie narządów płciowych zmiany o charakterze brodawkowatym oraz zmiany nowotworowe szyjki macicy. Zakażenie HPV jest uznawane za najczęstszą chorobę wirusową przenoszoną drogą płciową. Dotychczas opisano ok. 100 typów HPV z czego ok. 30-40 to typy anogenitalne, 15-20 to typy onkogenne, spośród których typy HPV16 i 18 są odpowiedzialne za większość przypadków raka szyjki macicy. Jakkolwiek metody cytologiczne i histologiczne stanowią podstawę postępowania klinicznego, to jednak mają one wartość jedynie pośredniego stwierdzania zakażenia HPV. W odróżnieniu od nich tylko metody biologii molekularnej pozwalają na bezpośrednią i jednoznaczną identyfikację wirusa oraz określenie jego typu. Badanie w kierunku HPV powinno być wykonywane u kobiet 30-letnich i starszych. Kobiety, u których stwierdzono zakażenie wysokoonkogennymi typami HPV należą do grupy ryzyka i zgodnie z zaleceniami PTG powinny częściej wykonywać badania cytologiczne (co 12 miesięcy). 6 HPV (PCR) - jakościowo z genotypowaniem 7 HPV (metoda sond genetycznych) 6 7 Badana jest obecność 18 wysokoonkogennych typów wirusa HPV (m.in. HPV16, HPV18). Jest to test o bardzo wysokiej czułości. Powinien stanowić badanie podstawowe w diagnostyce zakażeń HPV. Badanie wykonuje się z wymazu pobranego jak do innych badań ginekologicznych lub z zestawu do LBC (patrz: str. 19). W przypadku wykrycia wirusa określany jest również jego genotyp. Badana jest obecność 13 wysokoonkogennych typów wirusa HPV (m.in. HPV16, HPV18). Test ten może być dodatkowym testem wykorzystywanym do diagnostyki zakażeń HPV. Badanie wykonuje się z wymazu pobranego jak do innych badań ginekologicznych. HSV IgG - test jakościowy HSV IgM - test jakościowy HSV - (PCR) Zakażenia wirusem opryszczki (HSV) Zakażenie dróg rodnych wirusem opryszczki zwykłej typu 2 (Herpes Simplex Virus Type 2, HSV-2) jest w krajach rozwiniętych jedną z najczęstszych chorób wirusowych przenoszonych drogą płciową. U osób zakażonych HSV może rozwinąć się zapalenie szyjki macicy z obecnością śluzowo-ropnej wydzieliny, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, nawracające zapalenie cewki moczowej, zapalenie narządów miednicy mniejszej. Nierozpoznane zakażenie może doprowadzić do nasilenia choroby u pacjenta oraz partnerów seksualnych. U 5-10% kobiet w ciąży dochodzi do objawowego nawrotu zakażenia HSV-2, a u prawie 25% następuje on w ostatnim miesiącu ciąży. Ponieważ 85% przypadków opryszczki u noworodków stanowi przeniesienia wirusa od matki w okresie okołoporodowym, strategie zapobiegania zakażeniu dotyczą właśnie tego okresu ciąży. Około 70% zakażeń u noworodków występuje wówczas, gdy u matek wysiew wirusa w drogach rodnych nie wywołuje objawów. 8
Zakażenia Chlamydia trachomatis pełny panel badań diagnostycznych Chlamydia trachomatis należy do najczęstszych bakteryjnych chorób przenoszonych drogą kontaktów płciowych. Drobnoustrój ten jest w dużym stopniu odpowiedzialny za powstawanie stanów zapalnych u kobiet. Infekcja wywołana Chlamydia trachomatis może obejmować nabłonek wyścielający kanał szyjki macicy, cewkę moczową, odbytnicę oraz błonę śluzową jajowodów. Najczęstszym powikłaniem związanym z zakażeniem Chlamydia trachomatis u kobiet jest zapalenie przydatków. Rzadziej występujące powikłania to: ciąże pozamaciczne, niepłodność czy zakażenia okołoporodowe (zapalenie płuc, spojówek, OUN u noworodków). Wśród badań diagnostycznych wykorzystywanych do wykrywania zakażenia Chlamydia trachomatis DIAGNOSTYKA oferuje badania serologiczne oraz badania wykonywane metodami biologii molekularnej. Chlamydia trachomatis IgG Chlamydia trachomatis IgM 8 Chlamydia trachomatis - jakościowo (PCR) 9 Chlamydia trachomatis (metoda sond genetycznych) 8 9 Badanie wykonywane metodą PCR jest testem o bardzo wysokiej czułości, który wykrywa obeność DNA bakterii w badanym materiale. Wykorzystanie metody PCR gwarantuje uzyskanie jednoznacznego wyniku, a jej czułość pozwala na rozpoznanie infekcji w bardzo wczesnym stadium. Badanie to stanowi test podstawowy wykorzystywany w diagnostyce zakażeń Chlamydia trachomatis dróg moczowo-płciowych. Badanie wykonuje się z wymazu pobranego jak do innych badań ginekologicznych lub z zestawu do LBC (patrz: str. 19). Metoda sond genetycznych wykorzystuje technikę hybrydyzacji kwasów nukleinowych do wykrywania Chlamydia trachomatis bezpośrednio z wymazu z kanału szyjki macicy, układu moczowego oraz worka spojówkowego. W badaniu tym wykorzystuje się specyficzne sondy (fragmenty) DNA, dzięki którym wykrywa się materiał genetyczny (rrna) Chlamydia trachomatis. Badanie z wykorzystaniem sond molekularnych powinno być uzupełniającym testem wykorzystywanym do diagnostyki zakażeń Chlamydia trachomatis dróg moczowo-płciowych. 10 Toksoplazmoza IgG 10 Toksoplazmoza IgM 11 Toksoplazmoza - awidność IgG 12 Toxoplasma gondii (PCR) - jakościowo 10 11 Zakażenia Toxoplasma gondii Badanie na obecność przeciwciał przeciw T. gondii w klasie IgG i IgM zalecane jest każdej kobiecie w początkowym okresie ciąży (do 10. tygodnia).* *Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu Oznaczenie indeksu awidności jest uzupełnieniem informacji o oznaczanych przeciwciałach przeciw T. gondii w klasie IgG i pozwala wykluczyć bieżącą infekcję zaistniałą w ciągu 4 miesięcy. Jest to niezwykle istotne w przypadku ciężarnych kobiet, bowiem konsekwencje zakażenia T. gondii dla rozwoju płodu zależą od okresu, w jakim doszło do zakażenia u matki. Badanie to umożliwia doprecyzowanie czasu zakażenia, ponieważ awidność przeciwciał IgG wzrasta w czasie jego trwania. Awidność należy oznaczyć zawsze, gdy uzyskano wynik badania: IgM ujemne, a IgG dodatnie. 12 Badania wykonywane metodami biologii molekularnej umożliwiają rozstrzyganie problematycznych wyników. 9
Diagnostyka infekcji urogenitalnych 13 Panel URO-GENITAL 4 14 Panel URO-GENITAL 6 13 Panel URO-GENITAL 4 - Test polega na wykrywaniu obecności DNA oraz identyfikacji 4 patogenów dróg moczowo-płciowych: Treponema pallidum (krętek blady - kiła), Haemphilus ducreyi (pałeczka wrzodu miękkiego), wirus HSV 1 i 2 (wirus opryszczki narządów płciowych) oraz Candida albicans (drożdżak - grzybica pochwy). Test umożliwia jednoczesną identyfikację wyżej wymienionych patogenów, a tym samym rozpoznanie jednostki chorobowej, co umożliwia włączenie skutecznego leczenia. 14 Panel URO-GENITAL 6 - Test polega na wykrywaniu obecności DNA oraz identyfikacji 6 patogenów: Trichomonas vaginalis (rzęsistek pochwowy), Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (bakterie z grupy mykoplazm płciowych, prowadzące do rozwoju nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej i szyjki macicy), Chlamydia trachomatis, Neiseria gonorrhoeae (wywołuje rzeżączkę narządów płciowych). Test umożliwia jednoczesną identyfikację patogenów, a tym samym rozpoznanie jednostki chorobowej, co umożliwia włączenie skutecznego leczenia. Badania przesiewowe: USR VDRL 15 Diagnostyka kiły W przypadku kobiet w ciąży zalecane jest wykonanie szczegółowego badania w kierunku kiły ze względu na wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia wyników fałszywie dodatnich w podstawowym badaniu przesiewowym. Panel weryfikacyjny: 15 (VDRL, FTA-ABS, FTA, TPHA) 10
Zakażenia wirusami HBV i HCV 16 anty-hcv 17 HCV PCR (jakościowo, ilościowo, genotypowanie) 18 HBs antygen 19 anty-hbs 20 HBV PCR (jakościowo, ilościowo) 16 17 18 19 Badanie na obecność przeciwciał przeciw wirusowi HCV jest badaniem zalecanym ciężarnym i powinno być wykonane w pierwszym trymestrze ciąży (do 10. tygodnia). * *Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. HCV PCR (RNA): Badanie wykrywa RNA wirusa we krwi. Dodatni wynik świadczy o toczącym się zakażeniu HCV. Badanie HCV PCR po leczeniu zapalenia wątroby typu C służy do sprawdzenia, czy wirus został wyeliminowany z organizmu pacjenta. Antygen HBs pojawia się w początkowej fazie choroby, dlatego jego oznaczanie jest istotne w przypadku diagnostyki wczesnego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B. Zanikanie tego markera następuje w przeciągu kilku tygodni od zakażenia i jest poprzedzone pojawieniem się przeciwciał anty-hbs oraz przeciwciał anty-hbc. Przeciwciała skierowane przeciw antygenowi HBs (anty-hbs) pojawiają się po szczepieniu lub przechorowaniu. Przyjmuje się, że poziom przeciwciał powyżej 10 mlu/ml zabezpiecza przed zakażeniem. CMV IgM CMV IgG 21 CMV - awidność IgG 22 CMV - jakościowo (PCR) 22 CMV - ilościowo (Real-Time PCR) 23 Różyczka IgM 23 Różyczka IgG Różyczka - awidność IgG 20 21 22 23 HBV PCR (DNA) - badanie wykrywa kwas nukleinowy wirusa. Badanie to wykonuje się zwykle w powiązaniu z rutynowymi testami serologicznymi a nie zamiast nich. Badanie HBV PCR (DNA) może być wykorzystywane do monitorowania skuteczności terapii u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HBV. Zakażenia wirusem cytomegalii (CMV) Celem oznaczenia awidności przeciwciał anty-cmv klasy IgG jest uzyskanie dokładniejszej diagnozy oraz wykluczenie pierwotnej infekcji wirusem CMV, dzięki stałemu wzrostowi awidności w czasie. Badanie awidności wykonuje się, gdy uzyskano wynik badania: IgM ujemny, a IgG dodatni. Badania wykonywane metodami biologii molekularnej umożliwiają rozstrzyganie problematycznych wyników. Zakażenia wirusem różyczki Badanie na obecność przeciwciał przeciw wirusowi różyczki powinno być wykonane u każdej kobiety planującej ciążę. W przypadku kobiet już będących w ciąży zaleca się oznaczanie przeciwciał przeciw różyczce w początkowym okresie trwania ciąży (do 10. tygodnia).* *Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. 24 HIV Ag/Ab HIV - test potwierdzenia (met. Western-Blot) HIV - jakościowo (PCR) HIV - ilościowo (Real- Time PCR) 24 Zakażenia wirusem HIV Badanie na obecność wirusa HIV jest zalecane każdej ciężarnej i powinno być wykonane do 10. tygodnia ciąży.* *Rekomendacje Zarządu Głównego PTG w zakresie opieki przedporodowej w ciąży o prawidłowym przebiegu. Test HIV Ag/Ab jest testem przeznaczonym do równoczesnego, jakościowego oznaczania przeciwciał przeciw ludzkiemu wirusowi niedoboru odporności typu 1 i typu 2 (HIV-1/HIV-2) oraz antygenu p24 HIV. Każdy wynik pozytywny jest weryfikowany w laboratorium metodą referencyjną Western-blot. 11
Mikrobiologia - diagnostyka ginekologiczna DIAGNOSTYKA posiada duże doświadczenie we współpracy z lekarzami ginekologami w zakresie diagnostyki mikrobiologicznej. W przypadku badań mykologicznych i bakteriologicznych możliwe jest wykonanie odpowiednio: mykogramów i antybiogramów. Prócz szerokiego panelu badań podstawowych stwarzamy możliwość wykonania badań mikrobiologicznych ukierunkowanych przez specjalistę np. celowane badanie przesiewowe dla ciężarnych w kierunku Streptococcus agalactiae. Wszystkie środki niezbędne do pobrania materiału (szkiełko podstawowe, podłoża transportowe, transportowo-wzrostowe, ezy) dostarcza laboratorium. W przypadku badań mikrobiologicznych faza przedlaboratoryjna jest niezmiernie istotna i wymaga postępowania zgodnego z właściwą dla danego badania procedurą. DIAGNOSTYKA dostarcza szczegółowe materiały informacyjne z zakresu wiedzy dotyczącej pobrania, przechowywania i transportu materiału. Badania mikrobiologiczne należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Natomiast badanie kontrolne wykonuje się minimum 5 dni po zakończeniu antybiotykoterapii (minimum 3 tygodnie w przypadku badań wykonywanych metodami biologii molekularnej). Zakażenia Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum Zakażenia Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum 25 25 Wymaz z kanału szyjki macicy Wymaz z cewki moczowej Ureaplasma sp. - jakościowo (PCR) Zakażenia Neisseria gonorrhoeae 26 Wymaz z kanału szyjki macicy Wymaz z cewki moczowej Zakażenia paciorkowcami grupy B (GBS) 27 Wymaz z pochwy/odbytu 25 26 27 Zlecając badanie w kierunku Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum konieczne jest podanie daty oraz dokładnej godziny pobrania materiału. W przypadku Ureaplasma sp. w ofercie dostępne jest również badanie wykonywane metodą PCR (wymaz). Zakażenia Neisseria gonorrhoeae W przypadku badania w kierunku Neisseria gonorrhoeae prócz pobrania materiału na specjalne podłoże transportowo-wzrostowe, konieczne jest wykonanie rozmazu na szkiełku podstawowym. Zakażenia paciorkowcami grupy B (GBS) Zgodnie z zaleceniami dotyczącymi śródporodowej profilaktyki zakażeń perinatalnych paciorkowcami grupy B (ang. group B streptococcus, GBS) zaleca się wykonanie badań w kierunku stwierdzenia obecności tych bakterii u wszystkich kobiet ciężarnych pomiędzy 35.-37. tygodniem ciąży. Wykonanie posiewu z pochwy i odbytnicy w kierunku GBS w zaawansowanej ciąży pozwala zidentyfikować kobiety, u których istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia na dziecko. Badania bakteriologiczne i mykologiczne Wymaz z cewki moczowej Wymaz z kanału szyjki macicy Wymaz z pochwy Wymaz z warg sromowych Wymaz z prącia Inne Wymaz spod napletka Nasienie Mocz Badania ze zmian zapalnych okolicy narządów płciowych Cytologia ginekologiczna Czystość pochwy (biocenoza) Badania okołoporodowe, badania krwi pępowinowej W ofercie również Chlamydia trachomatis (metodami biologii molekularnej). Patrz str. 9 12
Badania z zakresu autoimmunologii Diagnostyka zaburzeń płodności o podłożu autoimmunologicznym u kobiet 28 29 Przeciwciała przeciw antygenom łożyska Przeciwciała przeciw antygenom jajnika 30 Przeciwciała przeciw plemnikom 28 29 30 Przeciwciała przeciw antygenom łożyska mają znaczenie dla diagnostyki wczesnych poronień i niepłodności żeńskiej. Przeciwciała przeciw tkankom jajnika wiążą się z niepłodnością oraz z zespołem przedwczesnego wygaszania czynności jajników (ang. Premature Ovarian Failure; POF). Przeciwciała przeciwplemnikowe mogą wiązać się z różnymi częściami morfologicznymi plemnika i w zależności od tego mieć różne znaczenie kliniczne. Jedynie w bardzo dużych mianach przeciwciała te całkowicie hamują płodność - w niskich nie mają znaczenia lub ograniczają płodność. Przeciwciała przeciwplemnikowe można badać zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, jednak u kobiet mają one większą wartość diagnostyczną. W przypadku mężczyzn zalecane jest wykonanie badania przeciwciał przeciwplemnikowych IgG w nasieniu (MAR-test) patrz: Diagnostyka zaburzeń płodności u mężczyzn. 13
Diagnostyka chorób tarczycy o podłożu autoimmunologicznym Choroby tarczycy u kobiet ciężarnych mogą być przyczyną zaburzeń czynności tarczycy u płodu i noworodka z powodu przechodzenia przez łożysko przeciwciał przeciwtarczycowych (anty-tg, TRAb, anty- TPO), a także leków tyreostatycznych. Oznaczanie przeciwciał przeciwtarczycowych pozwala wykluczyć choroby tarczycy o podłożu autoimmunologicznym, które stanowią częstą przyczynę nieprawidłowej funkcji tarczycy u kobiet. 31 Anty-TG (przeciwciała przeciw tyreoglobulinie) Anty-TPO (przeciwciała przeciw peroksydazie tarczycowej) 31 Przeciwciała anty-tpo skierowane są przeciw enzymowi odpowiedzialnemu za syntezę hormonów tarczycy - peroksydazie tarczycowej. Anty-TPO wykorzystywane są w diagnostyce choroby Hashimoto oraz Gravesa-Basedowa. Oznaczenia przeciwciał przeciw tyreoglobulinie w początkowych tygodniach ciąży (lub jeszcze przed planowanym poczęciem) jest pomocne w diagnostyce m.in. poporodowego zapalenia tarczycy. 32 TRAb (przeciwciała przeciw receptorom TSH) 32 Przeciwciała przeciw receptorom TSH doprowadzają do stymulacji tarczycy analogicznie jak po związaniu TSH (wzrost syntezy hormonów tarczycy i rozrost tarczycy). TRAb występują w 70-100% przypadków choroby Gravesa-Basedowa i rzadko w chorobie Hashimoto. Oznaczanie poziomu TRAb znajduje zastosowanie w diagnostyce nadczynności tarczycy, monitorowaniu i prognozowaniu leczenia choroby Gravesa-Basedowa oraz przewidywaniu nadczynności tarczycy u dzieci kobiet ciężarnych obciążonych chorobą Gravesa-Basedowa. Wysokie miana przeciwciał przeciw receptorom TSH u ciężarnych bez cech nadczynności tarczycy lub po przebytej subtotalnej strumektomii z powodu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa mogą świadczyć o tyreotoksykozie płodowej lub o zagrożeniu tyreotoksykozą noworodka. 14
Diagnostyka przyczyn niepowodzeń położniczych zespół antyfosfolipidowy (APS) Badanie przeciwciał antyfosfolipidowo-białkowych jest wykorzystywane w diagnostyce zespołu antyfosolipidowego, którego charakterystycznymi objawami są zakrzepica (żylna, tętnicza, drobnych naczyń) oraz niepowodzenia położnicze. Rozpoznanie APS (ang. Antiphospholipid Syndrome) można postawić, jeżeli stwierdzono co najmniej jedno kryterium kliniczne i jedno kryterium laboratoryjne, o ile nie dzieli je więcej niż 5 lat. Wyniki dodatnie badań laboratoryjnych muszą być potwierdzone w odstępie co najmniej 12 tygodni. W diagnostyce APS, w pierwszej kolejności należy wykonać oznaczenia obecności przeciwciał antykardiolipinowych w klasach IgM i IgG oraz antykoagulantu toczniowego. Zgodnie z najnowszą definicją zespołu antyfosfolipidowego (kryteria Sydney) w przypadku wyników ujemnych powinno się dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw ß 2 -glikoproteinie I, by ostatecznie wykluczyć zespół antyfosfolipidowy. W sytuacjach niejednoznacznych, które wymagają dalszej diagnostyki, można dodatkowo oznaczyć przeciwciała przeciw: protrombinie, fosfatydyloserynie i fosfatydyloinozytolowi. 33 33 Antykoagulant toczniowy (Test krzepnięcia) Przeciwciała przeciw kardiolipinnie IgG i IgM 33 Oznaczanie antykoagulantu toczniowego i/lub przeciwciał antykardiolipinowych w klasach IgG i/lub IgM powinno być wykonywane u wszystkich kobiet z nawracającymi poronieniami.* *Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie wybranych patologii wczesnej ciaży oraz postępowania w ciąży po zapłodnieniu in vitro. Przeciwciała przeciw ß 2 -glikoproteinie I IgG i IgM Przeciwciała przeciw fosfatydyloserynie IgG i IgM Przeciwciała przeciw fosfatydyloinozytolowi IgG i IgM Przeciwciała przeciw protrombinie IgG i IgM 15
Diagnostyka zaburzeń płodności u mężczyzn Zgodnie z zaleceniami WHO rutynowe badanie nasienia (seminogram) jest podstawowym badaniem w diagnostyce zaburzeń płodności u mężczyzn i powinno być wykonywane równocześnie z badaniem na obecność przeciwciał przeciwplemnikowych w nasieniu. 34 Badanie nasienia (seminogram) Przeciwciała przeciwplemnikowe IgG w nasieniu (MAR-test) 34 Pomimo, że większość stosowanych technik wykorzystuje dla celów przesiewowych surowicę, faktyczne intensywne wytworzenie przeciwciał przeciwplemnikowych występuje w samej plazmie nasienia. Przeciwciała przeciwplemnikowe opłaszczają plemniki prowadząc do zmniejszenia ich zdolności do zapłodnienia. Obecność przeciwciał przeciwplemnikowych w nasieniu może być przyczyną zmniejszenia płodności lub całkowitego jej zahamowania. Panel nasienia (seminogram + przeciwciała przeciwplemnikowe IgG w nasieniu) 35 Przeciwciała przeciw plemnikom 36 Przeciwciała przeciw komórkom Leydiga jąder 35 36 37 Przeciwciała przeciwplemnikowe w surowicy można badać zarówno u kobiet jak i u mężczyzn, jednak u kobiet mają one większą wartość diagnostyczną. W przypadku mężczyzn zalecane jest wykonanie badania przeciwciał przeciwplemnikowych IgG w nasieniu (MAR-test). Obecność przeciwciał przeciw komórkom Leydiga jąder może być jedną z przyczyn niepłodności męskiej. Test PCT jest elementem diagnostyki niepłodności małżeńskiej. Badanie pozwala ocenić żywotność i zdolność plemników do penetracji śluzu szyjkowego. Obecność plemników o szybkim ruchu postępowym (w pobranym śluzie) pozwala na wykluczenie czynnika szyjkowego jako przyczyny niepłodności. Badanie wykonuje się od 4 do 10 godzin po stosunku, w okresie możliwie najbliższym owulacji. 37 Test PCT (Post Coital Test, Test Simsa-Huhnera, Test Po Stosunku) 16
Markery nowotworowe Oznaczając niektóre markery nowotworowe należy pamiętać, że przypisywanie im swoistości w stosunku do nowotworów o określonej lokalizacji czy typie histologicznym np. CA-125 jako marker raka jajnika czy CA-15.3 jako marker raka piersi oznacza jedynie, że czułość diagnostyczna wyników ich oznaczeń jest relatywnie wysoka dla tego nowotworu. Nie wyklucza to jednak możliwości zaobserwowania podwyższonego stężenia tych markerów w przypadku nowotworów o innej lokalizacji. 38 CA-125 (OM-MA) 39 CA-15.3 (BR-MA) 40 fß-hcg (wolna podjednostka ß ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej) 41 BRCA1 42 HTGR 38 39 40 41 W praktyce klinicznej oznaczanie CA-125 ma głównie zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu leczenia raka jajnika. Największe znacznie wykorzystania markera CA-15.3 obserwuje się w monitorowaniu terapii oraz diagnostyce raka piersi. Badanie fß-hcg znajduje zastosowanie w diagnostyce i monitorowaniu złośliwych nabłoniaków kosmówkowych, nowotworów jąder, nowotworów pęcherza i innych chorób trofoblastycznych. Marker ten wykorzystuje się także w testach PRISCA 4. Metody biologii molekularnej umożliwiają ujawnienie mutacji w genie BRCA1, które znacznie zwiększają ryzyko wystąpienia raka piersi i jajnika. Wskazania do poszukiwania mutacji w tym genie mają kobiety z rodzin dziedzicznie obciążonych podatnością na wystąpienie tych nowotworów. 42 Wykonywane metodami biologii molekularnej badanie HTGR jest wykorzystywane w diagnostyce ryzyka rozwoju nowotworu podczas stosowania terapii hormonalnej oraz w czasie stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Badanie umożliwia wykrycie mutacji w genach BRCA1 oraz CHEK2, które mogą zwiększać ryzyko zachorowania na raka piersi i raka jajnika, a u mężczyzn na raka prostaty. Obecność mutacji w tych genach wiąże się także ze zwiększonym ryzykiem rozwoju raka trzustki, jelita grubego czy czerniaka. 17
Badanie cytogenetyczne (kariotyp) Badania cytogenetyczne stanowią podstawę diagnostyki specyficznych chorób i zespołów klinicznych uwarunkowanych aberracjami chromosomowymi. Aberracje te mogą dotyczyć zarówno chromosomów płci jak i autosomów. Badanie dostarcza informacji na temat liczby i struktury chromosomów na poziomie ich analizy mikroskopowej. Stwierdzenie typowych zmian w kariotypie komórek pobranych od pacjenta jest przydatne w różnicowaniu chorób, pozwala potwierdzić ich rozpoznanie, a także umożliwia identyfikację rodzin ryzyka genetycznego. Zasadnicze wskazania do wykonywania badań cytogenetycznych to: - przygotowanie do zabiegu IVF (zapłodnienie in vitro)* - niepowodzenia rozrodu matki m.in. trudności z zajściem w ciążę, poronienia, poród martwy - urodzenie dziecka z wadami - urodzenie dziecka z aberracją chromosomową w bliskiej rodzinie - podejrzenie aberracji chromosomowej na podstawie obrazu klinicznego (dzieci, młodzież) - pierwotny brak miesiączki, mikrosomia, opóźnienie pokwitania (dzieci, młodzież) 43 Badanie cytogenetyczne (kariotyp) 43 Badanie cytogenetyczne wykonywane jest z krwi pełnej pobranej jałowo do probówki z heparyną litową. Powinno być ono przeprowadzane co najmniej tydzień po odstawieniu antybiotyków i leków steroidowych. Badanie kariotypu z krwi obwodowej powinno być wykonane u par, które doświadczyły dwóch lub więcej niepowodzeń ciąż. Biorąc pod uwagę fakt, że jeden z partnerów spośród 3-5% par z poronieniami nawracającymi jest nosicielem zrównoważonej strukturalnej anomalii chromosomów, badanie to uważa się za niezbędne. Powinno ono być rozszerzone o konsultację genetyczną uwzględniającą w razie potrzeby rodzinne badania chromosomalne, rokowanie odnośnie kolejnej ciąży oraz wskazania do diagnostyki prenatalnej. Badanie kariotypu obu rodziców stanowi także jeden z elementów profilaktyki i wczesnego wykrywania niektórych zaburzeń genetycznych u par realizujących program IVF.* *Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie wybranych patologii wczesnej ciąży oraz postępowania w ciąży po zapłodnieniu in vitro. 18
Badania cytologiczne 44 Cytologia ginekologiczna 45 LBC cytologia cienkowarstwowa 44 Badanie cytologiczne służy do wykrywania nowotworów i stanów przedno-wotworowych. Ocenie podlegają komórki pobrane ze złuszczeniowej warstwy nabłonka. Prawidłowo wykonane oraz opisane badanie może być wskazówką do wykonania dalszej diagnostyki (badanie kolposkopowe i histopatologiczne). Zarówno tradycyjna jak i płynna cytologia są zalecane jako obowiązujące w skriningu cytologicznym. 45 Liquid Based Cytology (LBC) Zaletą techniki LBC jest udoskonalenie metody pobierania i wykonywania preparatów do badania cytologicznego. Znaczna poprawa jakości preparatu, została osiągnięta przez możliwość wykorzystania 100% komórek pobranych do jego wykonania, utrzymanie ich morfologii oraz oddzielenie zaciemniających obraz materiałów i zanieczyszczeń (krew, śluz). Automatyzacja procesu wykonania preparatu minimalizuje ryzyko błędu ludzkiego. Badania kliniczne potwierdziły, że cytologia cienkowarstwowa jest bardziej czuła i znacznie dokładniejsza niż cytologia konwencjonalna. LBC pozwala na uzyskanie większej ilości komórek do analizy oraz komórek lepszej jakości. Wg badań, wzrost wykrywalności śródnabłonkowych zmian dysplastycznych dużego stopnia (HSIL) wynosi 64% w stosunku do cytologii konwencjonalnej. Dodatkową zaletą jest możliwość wykonania z tej samej próbki badań met. PCR w kierunku HPV i Chlamydia trachomatis (patrz: str. 8 i 9). 19
DIAGNOSTYKA to: Najlepsza oferta: wszystkie badania podstawowe najszersza w Polsce oferta badań specjalistycznych Najwyższa jakość: doświadczona i profesjonalna kadra aparatura renomowanych firm system informatyczny wspomagający pracę laboratorium krajowe i międzynarodowe certyfikaty jakości Największa dostępność usług: najszersza sieć laboratoriów największa sieć Punktów Pobrań największa, wyspecjalizowana sieć kurierska Najlepsza obsługa Klienta pomoc Przedstawicieli Medycznych system informatyczny umożliwiający przeglądanie wyników przez internet oraz ich archiwizowanie możliwość uczestnictwa w szkoleniach www.diag.pl