Diagnostyka HIV 1. Na czym polegają testy HIV? a. testy przesiewowe b. test Western blot 2. Kto powinien zrobić sobie test na HIV? 3. Kiedy wykonywać testy HIV? 4. Dzieci kobiet zakażonych HIV 5. Gdzie wykonywać testy HIV? Zakażenie HIV dzisiaj nie prowadzi już nieuchronnie do AIDS i śmierci dzięki istniejącym, dostępnym także w Polsce, lekom antyretrowirusowym. Jednak korzystać z dobrodziejstw istniejących obecnie terapii mogą tylko osoby świadome swojego zakażenia. Dlatego tak ważne jest możliwie wczesne rozpoznanie infekcji, umożliwiające monitorowanie stanu układu immunologicznego i włączenie terapii przed pojawieniem się schorzeń związanych z HIV. Rozpoznanie zakażenia HIV jest również niezwykle ważne u pacjentów nie znających swego statusu serologicznego, chorujących na choroby, które mogą być związane z HIV. Potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia jest niezwykle ważną wskazówką ułatwiającą dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne. 1. Na czym polegają testy HIV? Rozpoznanie zakażenia HIV dokonywane jest pośrednio, poprzez wykazanie obecności swoistych dla wirusa przeciwciał. Testowanie w kierunku obecności przeciwciał anty-hiv niezmiennie wymaga dostępności przynajmniej dwóch rodzajów badań: 1. testu przesiewowego (skriningowego) 2. testu potwierdzeniowego (najczęściej testu Western blot). a) testy przesiewowe Dostępne w laboratoriach testy przesiewowe (skriningowe), opierają się na metodzie ELISA (enzyme linked immuno sorbent assay), (UNAIDS 1997b). Muszą być niezwykle czułe, by zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia wyniku fałszywie ujemnego, muszą być więc zdolne do wykrywania przeciwciał skierowanych przeciwko różnym typom wirusa (HIV-1, HIV-2) oraz podtypów wirusa HIV-1 (N, O, M) [3, 4]. Testy przesiewowe są niezwykle czułe (prawie 100%), co oznacza, iż wykrywana jest nawet bardzo niewielka aktywność przeciwciał anty-hiv, co zmniejsza szansę uzyskania wyniku fałszywie ujemnego i na tej podstawie wysnucia błędnego wniosku, iż pacjent nie jest zakażony HIV, choć w rzeczywistości jest. Jednakże ta duża czułość testów powoduje, iż mają one nieco mniejszą swoistość: test wskazuje na obecność przeciwciał anty-hiv, choć w
2 rzeczywistości pewne substancje obecne w próbce krwi zostały błędnie rozpoznane jako przeciwciała anty-hiv. Takie fałszywie dodatnie wyniki mogą być spowodowane przez pewne rodzaje stymulacji immunologicznej (ostre infekcje wirusowe, ciąża, szczepienia, choroby autoimmunologiczne). Dostępne obecnie testy przesiewowe wykazują swoistość przynajmniej 99,5%, co oznacza, iż na przykład wśród 4 000 badanych ujemnych próbek surowicy maksymalnie 20 może dać wynik fałszywie dodatni. Choć w pierwszej chwili może się to wydawać niewiarygodne, wartość predykcyjna testu (prawdopodobieństwo, iż pacjent, którego wynik okazał się dodatni jest rzeczywiście zakażony lub prawdopodobieństwo, iż wynik ujemny świadczy faktycznie o braku zakażenia) zależy nie tylko od jego czułości i swoistości, ale także od częstości występowania zakażeń HIV w badanej populacji, czyli prawdopodobieństwa już przed wykonaniem testu, że wynik może być dodatni lub ujemny. I tak na przykład jeśli częstość występowania zakażenia w danej populacji wynosi 0,02%, wówczas większość wyników dodatnich (reaktywnych) stanowią wyniki fałszywie dodatnie, a tylko 4,8% osób z dodatnim wynikiem to osoby naprawdę zakażone! Natomiast w populacji o 20% częstości zakażeń 98% wyników dodatnich to wyniki prawdziwie dodatnie. Przykłady te podkreślają ogromne znaczenie właściwych strategii potwierdzania wyników przesiewowych dla wszystkich pozytywnych wyników testów przesiewowych! Innymi potencjalnymi przyczynami wyników fałszywie dodatnich są błędy podczas pracy w laboratorium (pomylenie próbek surowicy, zanieczyszczenie materiałem z innych próbek wskutek niewłaściwych technik pipetowania), które zawsze mogą się zdarzyć. Ze względu na możliwość nieswoistej reaktywności właściwej każdemu testowi preferowane jest używanie terminu reaktywny zamiast dodatni w wynikach testów dla uniknięcia nieporozumień. Wszystkie reaktywne wyniki testów przesiewowych muszą zostać potwierdzone najpierw poprzez powtórzenie badania, a następnie zwykle testem Western blot. Dopiero dodatni wynik tego testu upoważnia do stwierdzenia, iż wynik testu jest dodatni. b) test Western blot W tym teście poszukuje się także przeciwciał, ale przeciwciał skierowanych przeciwko poszczególnym antygenom wirusa. W pierwszych testach wirus HIV uzyskiwany z hodowli komórkowej był poddawany denaturacji i rozdzielany na poszczególne składniki, które następnie metodą elektroforezy rozdzielano zgodnie z ich wagą cząsteczkową i nanoszono na błonę nitrocelulozową, którą następnie cięto na paski. Test polega na reakcji barwnej surowicy pacjenta z poszczególnymi antygenami wirusa. Jeśli surowica zawiera przeciwciała przeciwko różnym białkom wirusa wówczas połączą się one z obszarem paska, na który naniesiono odpowiadające im antygeny. Jeśli dojdzie do reakcji antygen przeciwciało, wówczas na pasku testu pojawi się widoczny prążek.
3 Białka HIV i odpowiadające im miejsca na pasku testu Western blot oznaczane są literą p (ang. protein białko) lub gp (ang. glicoprotein glikoproteina) i liczbą określającą ich masę cząsteczkową (x 1000). Dzielą się na 3 grupy: glikoproteiny env (ang. envelope otoczka): gp41, gp120, gp160, białka gag (jądrowe): p18, p24/25, p55 i białka pol (endonukleazy polimerazy): p34, p40, p52, p68. Test Western blot jest testem potwierdzeniowym, wykonywanym tylko wówczas, gdy badana próbka surowicy okazała się reaktywna w teście przesiewowym. Testy Western blot dla HIV-1 i HIV-2 są dostępne komercyjnie. Wynik testu Western blot może być dodatni lub ujemny lub (w przypadkach niekompletnego wzoru prążków na pasku nitrocelulozy) nieokreślony. Tylko wynik dodatni stanowi potwierdzenie zakażenia HIV (nie znaczy jednak, iż badana osoba ma lub na pewno będzie miała AIDS). Wynik ujemny oznacza, iż w badanej krwi nie wykryto obecności przeciwciał anty-hiv - nie musi to oznaczać braku zakażenia (test mógł być wykonany w okresie okienka immunologicznego ). Jeśli jednak test został wykonany po upływie czasu okienka immunologicznego, po 3 6 miesiącach od momentu prawdopodobnego kontaktu z HIV (a w tym czasie osoba badana nie dokonywała żadnych ryzykownych zachowań), wówczas wynik ujemny testu zakażenie HIV wyklucza [5]. Wynik nieokreślony (wątpliwy) wymaga powtórzenia testu po kilku tygodniach lub miesiącach. 2. Kto powinien zrobić sobie test na HIV? W początkach epidemii AIDS mówiono o tak zwanych grupach ryzyka, czyli grupach osób szczególnie narażonych na zakażenie HIV. Po latach trwania epidemii AIDS wiadomo już, iż to nie przynależność do jakiejkolwiek grupy, a zachowania, których się dokonuje decydują o ryzyku zakażenia. Drogi zakażenia HIV znane są od ponad 20 lat. Wiadomo, że wirus może się przenosić poprzez krew, w kontaktach seksualnych i z matki na dziecko. Test powinny sobie zrobić osoby przyjmujące środki odurzające w iniekcjach (choć sam fakt przyjmowania narkotyków w ten sposób nie przesądza o zakażeniu), ale także osoby przyjmujące iniekcje innych substancji przy użyciu wspólnych z innymi igieł i strzykawek, osoby, które zrobiły sobie tatuaż niesterylnym sprzętem. Test powinny zrobić także osoby prowadzące aktywne życie seksualne, nie stosujące zabezpieczeń. Zachorowanie na którąś z chorób przenoszonych drogą płciową powinno także skłonić do wykonania testu na HIV. Kobiety planujące zajście w ciążę lub będące we wczesnej ciąży również powinny zrobić sobie test na HIV, może się bowiem zdarzyć, że zostały zakażone zupełnie nieświadomie. A tylko świadomość zakażenia HIV matki pozwala na zmniejszenie ryzyka przeniesienia zakażenia na dziecko o ponad 98%.
4 3. Kiedy wykonać test na HIV? Po zakażeniu, w następstwie odpowiedzi układu immunologicznego na wtargnięcie czynnika zakaźnego, rozpoczyna się produkcja przeciwciał, które stają się wykrywalne po 3 12 tygodniach. Test nie powinien być więc wykonany za wcześnie po potencjalnym ryzykownym kontakcie, nawet jeśli co zrozumiałe pacjent jest przerażony i domaga się jego zrobienia. W przypadku zawodowej ekspozycji na HIV wskazane jest natomiast wykonanie testu natychmiast po wypadku przy pracy w celu potwierdzenia, iż narażona na zakażenie osoba wcześniej była seronegatywna. Test na HIV powinien być wykonany 3 miesiące po ryzykownej sytuacji, która mogłaby spowodować przeniesienie zakażenia HIV, by jego ujemny wynik był wiarygodnie prawdziwy. Jest to spowodowane istnieniem tak zwanego okienka immunologicznego : okresu czasu, który mija od zakażenia do pojawienia się przeciwciał przeciwko wirusowi w ilościach wykrywalnych dostępnymi metodami diagnostycznymi. Używane obecnie testy przesiewowe są zdolne do wykrycia zakażenia HIV po 6 tygodniach u około 80% osób, a po 12 tygodniach u prawie 100% zakażonych osób [1]. Testy IV generacji mogą skrócić czas trwania okienka dzięki wykrywaniu równocześnie antygenu p24 wirusa i przeciwciał anty-hiv. Krótko po zakażeniu testy przesiewowe mogą być tylko słabo reaktywne, a przeprowadzony w celu weryfikacji test Western blot jest zwykle ujemny, lub wykazuje tylko prążek p24. Taki wynik zdarzyć się może także u osób niezakażonych, których surowica wykazuje pewną nieswoistą reaktywność w takich przypadkach obserwuje się niekiedy izolowany prążek p24. Dlatego tak ważne jest przekazanie do laboratorium informacji klinicznych: czy badanie dotyczy pacjenta, u którego podejrzewana jest pierwotna infekcja HIV, czy jest to rutynowe badanie przesiewowe. Wraz z upływem czasu, jaki mija od zakażenia, miano przeciwciał anty-hiv rośnie. 4. Dzieci kobiet zakażonych HIV Jak już wspominano, ryzyko przeniesienia zakażenia HIV z matki (świadomej swojej infekcji) na dziecko jest niezwykle małe i wynosi około 1%. Jednakże potwierdzenie lub wykluczenie zakażenia u dziecka jest trudne. Dzieci rodzą się z wszystkimi przeciwciałami, które mają ich mamy. Jeśli więc mama jest zakażona HIV, dziecko urodzi się z matczynymi przeciwciałami anty-hiv. Mogą się one utrzymywać u dziecka przez 12-18 miesięcy po urodzeniu. Tak więc na podstawie obecności przeciwciał anty-hiv u dziecka przez 1,5 roku nie można ani potwierdzić, ani wykluczyć zakażenia. Obecność przeciwciał anty-hiv u starszego dziecka dowodzi jednak, iż jest ono zakażone.
5 Możliwe jest wcześniejsze wyjaśnienie sytuacji poprzez bezpośrednie poszukiwanie wirusa. Do wykluczenia zakażenia konieczne jest uzyskanie przynajmniej dwóch ujemnych wyników badań wykonanych metodą reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR), poszukujących prowirusowego DNA lub RNA HIV (jak dotąd nie jest jasne, która metoda jest bardziej czuła diagnostycznie): pierwsze badanie powinno być wykonane między 1 a 4 miesiącem życia dziecka, drugie po 4 miesiącu życia. Ujemne wyniki testów PCR powinny zostać potwierdzone także poprzez wykazanie braku matczynych przeciwciał anty-hiv przynajmniej w jednym badaniu. 5. Gdzie wykonać test na HIV? Najlepszymi miejscami do wykonywania testów są Punkty Konsultacyjno- Diagnostyczne, działające dzięki inicjatywie Krajowego Centrum ds. AIDS. Badania wykonywane są w nich bez skierowania, bezpłatnie i co najważniejsze anonimowo. Daje to osobie decydującej się na test poczucie bezpieczeństwa, iż informacja o tym, że robiły takie badanie, a tym bardziej o jego wyniku nie wycieknie z placówki służby zdrowia. W Punktach tych pracują profesjonalni konsultanci (lekarze, psycholodzy), którzy są w stanie pomóc w ocenie rzeczywistego ryzyka zakażenia w konkretnej sytuacji, określenie właściwego momentu na wykonanie testu, a także dostarczyć wiedzę niezbędną do unikania i zapobiegania narażeniu na HIV. W przypadku dodatniego wyniku testu konsultant jest w stanie udzielić ważnego w tym momencie wsparcia, wie także, gdzie najbliżej i najlepiej skierować osobę zakażoną celem dalszego monitorowania infekcji i ewentualnego leczenia (stwierdzenie zakażenia HIV nie musi oznaczać konieczności natychmiastowego rozpoczęcia leczenia antyretrowirusowego; wczesne rozpoznanie zakażenia pozwala na monitorowanie stanu układu immunologicznego, który może zachowywać swoje funkcje przez wiele lat, bez leczenia). Lista tych Punktów, wraz z adresami i godzinami otwarcia dostępna jest na stronie internetowej Krajowego Centrum ds. AIDS. Piśmiennictwo: 1. Preisner W.HIV testing. W: HIV Medicine 2005, red. Hoffmann C i wsp., dostępna na stronie internetowej: www.hivmedicine.com 2. UNAIDS (1997): HIV testing methods. UNAIDS Technical Update (UNAIDS Best Practice Collection: Technical Update). Geneva: UNAIDS, November 1997. WC 503.1 3. UNAIDS / WHO. Recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Weekly Epidemiological Record 1992; 67:145-49. 4. UNAIDS / WHO. Revised recommendations for the selection and use of HIV antibody tests. Weekly Epidemiological Record 1997;72:81-7. 5. Konieczny G, Lipniacki A, Piasek A, Rogowska-Szadkowska D. Diagnostyka zakażenia HIV. Wskazówki dla osób pracujących w Punktach Anonimowego Testowania. KC ds. AIDS, Warszawa, 2003. Opracowała: dr n. med. Dorota Rogowska-Szadkowska