Formularz pytań udziela kredytu tryb standardowy Nazwa Klienta* Gmina Miasto Oświęcim Pytania dotyczące transakcji i zabezpieczeń Pyta do Klienta Klienta Prosimy o informację czy na wekslu i deklaracji wekslowej zosta złożona kontrasygnata Skarbnika. Prosimy o informację czy zosta złożone oświadcze o poddaniu się egzekucji zgod z art. 97 Prawa bankowego. Jeżeli tak to prosimy o informację czy na oświadczeniu o poddaniu się egzekucji zosta złożona kontrasygnata skarbnika. kontrasygnata skarbnika na wekslu zosta złożona, na deklaracji wekslowej zosta złożona zosta złożone oświadcze o poddaniu się egzekucji W przypadku inwestycji przewidzianej/-ych do finansowania wnioskowanym kredytem oraz finansowanej / -ych dotacją / ami z UE, prosimy o informację czy założone dofinansowa z UE wynika z zawartej umowy. a) Jeżeli tak - prosimy o poda łącznej kwoty, na jaką zostały zawarte umowy o dofinansowa inwestycji będących przedmiotem SIWZu. b) Jeżeli - prosimy o informację, czy w przypadku braku dotacji inwestycja będzie realizowana i z jakich źródeł. Przedmiotowy kredyt będzie zaciągany na pokrycie planowanego deficytu. Pytania dotyczące sytuacji ekonomiczno-finansowej Klienta (prosimy o informacje zgod ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) 4 Pyta do Klienta Prosimy o informację czy na Państwa rachunkach w bankach ciążą zajęcia egzekucyjne. Jeżeli tak to prosimy o poda kwoty zajęć egzekucyjnych (w tys. PLN): Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania w bankach. Jeżeli tak to prosimy o poda kwoty zaległych zobowiązań w bankach (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 8 miesięcy w JST prowadzony był program naprawczy w rozumieniu ustawy z dnia 7 sierpnia 009 r. o finansach publicznych. Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy były prowadzone wobec Państwa za pośrednictwem komornika sądowego działania windykacyjne zadłużenia w bankach. Klienta
5 6 Prosimy o informację czy posiadają Państwo zaległe zobowiązania wobec ZUS lub US. Jeżeli tak to prosimy o poda kwoty zaległych zobowiązań wobec ZUS i US (w tys. PLN): Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich dwóch lat została podjęta uchwała o udzieleniu absolutorium organowi wykonawczemu reprezentującemu Państwa jednostkę (wójt / burmistrz / prezydent, zarząd powiatu, zarząd województwa). 7 Prosimy o informację czy w ciągu ostatnich dwóch lat zawieszone zostały organy samorządu i został ustanowiony zarząd komisaryczny albo został rozwiązany organ stanowiący?( dotyczy sytuacji gdy powołano komisarza rządowego na skutek zdarzenia losowego np. nagła śmierć wójta/burmistrza/prezydenta) 8 Prosimy o informację dotyczącą następujących pozycji długu JST wg stanu planowanego na koc bieżącego roku budżetowego: wartość zobowiązania ogółem, wg tytułów dłużnych (w tys. PLN): 0 69,7 wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 0 wartość nominalna wymagalnych zobowiązań z tyt. poręczeń i gwarancji (w tys. PLN): 0 wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt. UoFP z budżetu państwa (w tys. PLN): wartość kredytów i pożyczek związanych z realizacją programów i projektów finansowanych z udziałem środków, o których mowa w art. 5 ust. pkt. UoFP z innych źródeł (w tys. PLN): 0 0 Pytania dotyczące dofinansowania z UE oraz przedsięwzięć inwestycyjnych w ramach budżetu roku bieżącego oraz lat poprzednich (prosimy o informacje zgod ze stanem na dzień sporządzania odpowiedzi) Pyta do Klienta Klienta Prosimy o przedstawie informacji o dofinansowaniach ze środków UE zadań realizowanych przez Państwa (wydatki majątkowe) w ramach budżetu roku bieżącego z podziałem na: wartość zawartych umów (w tys. PLN): 5 94,40 w tym, wartość środków przewidzianych zgod z tymi umowami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): 705,06 wartość złożonych wniosków, dla których uzyskano jeszcze decyzji (w tys. PLN): 000,00 w tym, wartość środków przewidzianych zgod z tymi wnioskami do wypłaty w bieżącym roku budżetowym (w tys. PLN): 0 kwota wniosków do złożenia (w tys. PLN): 0 Prosimy o informację, czy w ciągu ostatnich lat budżetowych zdarzyło się, że JST musiała zwrócić środki uzyskane z UE z powodu wywiązania się z zapisów umowy dofinansowania. Jeżeli tak to prosimy o poda kwoty środków zwróconych w ciągu pełnych ostatnich dwóch lat budżetowych (w tys. PLN): Pytania dotyczące podmiotów powiązanych z Klientem Pyta do Klienta
Klienta Jeżeli wśród podmiotów powiązanych z JST znajduje się szpital/-le SPZOZ prosimy o poda oddziel dla każdego z nich następujących informacji: a Prosimy o informację, czy szpital realizuje program naprawczy? dotyczy b Prosimy o informację, czy szpital korzysta z kredytów (w tym poręczonych przez JST)? dotyczy i Prosimy o poda kwoty kredytu (w tys. PLN): -------- Prosimy o poda okresu kredytowania -------- ii Prosimy o poda kwoty poręczenia (w tys. PLN): -------- Prosimy o poda okresu poręczenia -------- c Prosimy o informację czy JST w jakikolwiek sposób wspiera szpital finansowo (dopłaty na kapitał lub dopłaty do działalności bieżącej/inwestycyjnej). i Prosimy o poda kwoty wsparcia finansowego szpitala (w tys. PLN): ------- Prosimy o poda okresu wsparcia finansowego szpitala Prosimy o informację, czy w okresie obowiązywania przedmiotowej ekspozycji kredytowej przewidywane jest przejęcie zobowiązań powstałych w wyniku likwidacji zakładu opieki zdrowotnej przez JST, po przesieniu działalności medycznej ZOZ do innego pomiotu (komercjalizacja, prywatyzacja, dzierżawa itp.). Jeżeli tak, prosimy o poda posionych lub ewentualnych szacowanych skutków ww. zmian dla Państwa budżetu. -------- 4 Prosimy o informację czy przeprowadzili lub przewidują Państwo likwidację jakiegokolwiek szpitala wraz z przejęciem jego długu. Jeżeli tak to prosimy o poda łącznej kwoty przejętego długu. Prosimy o informację, czy w przeszłości wystąpiły lub planowane są przejęcia z mocy prawa przez JST zadłużenia: - po podmiocie, dla którego JST była podmiotem założycielskim, - na podstawie umowy z wierzycielem spółki prawa handlowego, - stowarzyszenia, tj. JST wstąpiła/wstąpi na miejsce dłużnika, który został/zosta z długu zwolniony. dotyczy przejęcia wystąpiły i są planowane Wykaz zaangażowań Klienta Kwoty zaangażowań prezentowane są w PLN wg stanu na dzień (0-06-0) prosimy o dane za ostatni zakończony i rozliczony miesiąc: 0.06.0r.
Lp. Nazwa podmiotu (np. bank, NFOŚ, WFOŚ, firma leasingowa, firma factoringowa) Waluta zadłużenia Typ długu (kredyt, wykup wierzytelności, obligacje, leasing, factoring, pożyczka, udzielone poręcze, udzielona gwarancja, list patronacki) Data zawarcia umowy Kwota bieżącego zadłużenia (bilans) Kwota pozostałego zadłużenia (pozabilans) Data całkowitej spłaty Bank PLN kredyt.08.005 r. 54 080,00 54 080,00 0..0 r. Bank PLN kredyt 6.0.009 r. 960 000,00 960 000,00..06 r. Bank PLN kredyt..0 r. 600 000,00 600 000,00..09 r. 4 Bank PLN obligacje 0.06.006 r. 870 000,00 870 000,00 8..0 r. 5 Bank PLN obligacje 0.08.00 r. 4 000 000,00 4 000 000,00 0..07 r. 6 7 8 9 0 4 5 6 7 8 Przez zaangażowa bilansowe rozumie się kwotę wypłaconego zaangażowania Przez zaangażowa pozabilansowe rozumie się kwotę jeszcze wypłaconego zaangażowania oraz kwoty wymagalnych i wymagalnych poręczeń i gwarancji
9 0 Razem Pozostałe pytania