Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Narodowego Programu Rozwoju Czytelnictwa Priorytet 2 Infrastruktura Bibliotek 2016 2020



Podobne dokumenty
Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZADANIA Kraszewski. Komputery dla bibliotek 2019 ze środków Instytutu Książki

UCHWAŁA Nr XV/62/15 RADY GMINY KAMIENNIK z dnia 29 grudnia 2015 roku

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

RADA POWIATU TARNOBRZESKIEGO. UCHWAŁA NR XXXII/242/2018 Rady Powiatu Tarnobrzeskiego z dnia 21 czerwca 2018 r.

REGULAMIN PROGRAMU DOTACYJNEGO SZKOLENIA DLA BIBLIOTEKARZY 2013

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

(nie dotyczy osób fizycznych)

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego z programu Polskie dziedzictwo kulturowe za granicą - wolontariat 2019

PROGRAM MINISTRA KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO LITERATURA I CZYTELNICTWO

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

UCHWAŁA NR XXI RADY GMINY KLEMBÓW z dnia 3 listopada 2016 r.

KARTA OCENY FORMALNEJ [wypełniają osoby dokonujące oceny formalnej]

Uchwała Nr XXXIX / 365 / 2017 Rady Miasta Ząbki z dnia 8 marca 2017 r.

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

... W N I O S E K NA REALIZACJĘ ZADANIA Z ZAKRESU SPORTU. ... (nazwa zadania) w okresie od... do... W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

Prezydent Miasta Bolesławiec Rynek 41 Ratusz Bolesławiec WNIOSEK

WYTYCZNE DO PROGRAMÓW NARODOWEGO CENTRUM KULTURY NA ROK 2015 DEFINICJE

... PIECZĘĆ WNIOSKODAWCY WNIOSEK PRZYJĘTO W MOPR W KIELCACH

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Partnerstwo publiczno społeczne

Uchwała nr XLI / 585 / 09 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 30 listopada 2009 roku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane

REGULAMIN PROGRAMU DOTACYJNEGO KRASZEWSKI. KOMPUTERY DLA BIBLIOTEK W RAMACH NARODOWEGO PROGRAMU ROZWOJU CZYTELNICTWA W ROKU 2012

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI

I. Dane dotyczące Wnioskodawcy

NUMER EWIDENCYJNY URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO DATA WPŁYWU WNIOSKU DO URZĘDU WOJEWÓDZKIEGO NUMER DROGI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK LOKALIZACJA OBIEKTU

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WZÓR. OFERTA podmiotu niezaliczonego do sektora finansów publicznych i niedziałającego w celu osiągnięcia zysku

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji. (wzór)

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programów operacyjnych Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

OFERTA/OFERTA WSPÓLNA*

Osoba fizyczna. Osoba prawna

Uchwała Nr XLVII/641/2014 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 22 maja 2014 r.

WYPEŁNIA KANCELARIA SENATU Data wpływu WNIOSEK. o zlecenie zadania państwowego o charakterze inwestycyjnym i przyznanie dotacji na jego wykonanie

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

Starostwo Powiatowe w Wągrowcu Ul. Kościuszki Wągrowiec

Uchwała nr XLIII/629/10 Sejmiku Województwa Wielkopolskiego z dnia 25 stycznia 2010 roku

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

OFERTA Z ZAKRESU TWORZENIA WARUNKÓW SPRZYJAJĄCYCH ROZWOJOWI SPORTU. (rodzaj zadania) W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA PRZEZ GMINĘ MALBORK

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL

- Poczta Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr posesji

Nr wniosku: PCPR

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

(stowarzyszenie, fundacja, uczniowski klub sportowy, stowarzyszenie kultury fizycznej, organizacja kościelna, spółdzielnia socjalna, inne)

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy. Raport z wykonania zadania Szkolenia dla bibliotekarzy 2015 ze środków Instytutu Książki

Uchwała Nr XLIX/355/2018 Rady Powiatu w Ostrołęce z dnia 20 sierpnia 2018 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI W ROKU.. NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane teleadresowe ulica... kod pocztowy... telefon... fax.. adres e- mail... adres strony internetowej......

Miejscowość. Pieczęć wnioskodawcy

Nr wniosku: PCPR

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura Priorytet Digitalizacja" 1

Załącznik do Uchwały Nr XXXV/259/17 Rady Powiatu Opolskiego z dnia 21 grudnia 2017 r. /dane wnioskodawcy/

WNIOSEK. 1. Dane dotyczące wnioskodawcy: a) Nazwa Spółki Wodnej.. ...

Data wpływu oferty do Urzędu

UCHWAŁA NR IX/65/11 RADY GMINY I MIASTA IZBICA KUJAWSKA z dnia 9 września 2011 roku. Rada Gminy i Miasta uchwala co następuje:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Dariusz Jaworski Dyrektor Instytutu Książki

Kraków, dnia 15 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/265/2016 RADY MIEJSKIEJ W WOLBROMIU. z dnia 27 października 2016 roku

Data wpływu do PCPR... Pieczątka wnioskodawcy Numer sprawy... WNIOSEK

OFERTA W FORMIE WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO PRZEZ MIASTO BYDGOSZCZ

Nr sprawy: Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina. Powiat Województwo Nr tel.: kier. Nr tel. Nr fax.

PROGRAM NARODOWEGO CENTRUM KULTURY Obserwatorium Kultury INSTYTUCJA ZARZADZAJACA PROGRAMEM Narodowe Centrum Kultury

Wrocław, dnia 1 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XV/109/2016 RADY POWIATU W LUBINIE. z dnia 25 lutego 2016 r.

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

WNIOSEK O RELIZACJĘ INICJATYWY SPOŁECZNO-KULTURALNEJ

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

WZÓR OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO OFERTA/OFERTA WSPÓLNA 1)

Transkrypt:

podpisany elektronicznie. Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Wniosek nr:... złożony dnia:... pola zacienione wypełnia Operator Priorytetu pola jasne wypełnia Wnioskodawca Pieczęć firmowa Wnioskodawcy Numer rejestru /data wpływu wniosku Nabór nr:... Narodowy Program Rozwoju Czytelnictwa Priorytet 2 Infrastruktura Bibliotek 2016 2020 Adresat: Instytut Książki ul. Z. Wróblewskiego 6 31 148 Kraków Decyzja MKiDN z dnia... Kwota:... Rozdział:......... zł Rozdział:......... zł Lista preferencyjna wniosków z dnia... Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Narodowego Programu Rozwoju Czytelnictwa Priorytet 2 Infrastruktura Bibliotek 2016 2020 I. Informacje o zadaniu I.1. Nazwa własna zadania: Budowa biblioteki głównej w Książkowie oraz remonty filii w Rozdziałach i Stronicach. I.2. Placówki biblioteczne objęte zadaniem: 1) Obiekt biblioteki głównej znajduje się w miejscowości: Książkowo 2) Aktualna liczba mieszkańców gminy wynosi: 12000 3) Na dzień składania wniosku obiekt biblioteki głównej jest własnością Wnioskodawcy: 4) Obiekt biblioteki głównej został zniszczony wskutek powodzi, pożaru i innych zdarzeń nadzwyczajnych : 5) Rodzaj zadania: Budowa 6) Zadanie będzie realizowane na podstawie: Pozwolenia na budowę 1) Obiekt filii znajduje się w miejscowości: Rozdziały 2) Aktualna liczba mieszkańców jednostki podziału administracyjnego (np. dzielnicy, sołectwa) wynosi: 1000 3) Na dzień składania wniosku obiekt filii jest własnością Wnioskodawcy: 4) Obiekt filii został zniszczony wskutek powodzi, pożaru i innych zdarzeń nadzwyczajnych: 5) Rodzaj zadania: Remont 6) Zadanie będzie realizowane na podstawie: Zgłoszenia robót budowlanych Strona 1 / 13

1) Obiekt filii znajduje się w miejscowości: Stronice 2) Aktualna liczba mieszkańców jednostki podziału administracyjnego (np. dzielnicy, sołectwa) wynosi: 2000 3) Na dzień składania wniosku obiekt filii jest własnością Wnioskodawcy: 4) Obiekt filii został zniszczony wskutek powodzi, pożaru i innych zdarzeń nadzwyczajnych: 5) Rodzaj zadania: Remont 6) Zadanie będzie realizowane na podstawie: Zakres zadania nie wymaga pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót budowlanych I.3. Łączna powierzchnia całkowita placówek bibliotecznych objęta zadaniem w m 2 : 520 I.4. Syntetyczny opis zadania: Zadanie będzie polegało na: (1) budowie nowego obiektu biblioteki głównej w Książkowie oraz (2) remoncie filii w Rozdziałach i (3) remoncie budynku filii w Stronicach (zniszczonego wskutek pożaru). II. Informacje o jednostce samorządu terytorialnego, na terenie której działa Wnioskodawca: Gmina wiejsko miejska III. Informacje o III.1. Pełna nazwa : Instytut Książki III.2. Numer NIP Wnioskodawcy: 8888888888 III.3. Numer REGON Wnioskodawcy: 356775805 III.4. Adres Wnioskodawcy: Ulica: Książkowa Numer domu: 1 Kod pocztowy: 12 345 Województwo: małopolskie Powiat: Książkowski Gmina: Książkowo Miejscowość: Książkowo Nr telefonu: 123456789 E mail: biblioteka@ksiazkowo.pl III.5. Osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań prawnych i finansowych zgodnie z wpisem do rejestru instytucji kultury: Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Strona 2 / 13

Numer telefonu: 123456789 Stanowisko: Dyrektor Adres e mail: jan@ksiazkowo.pl Imię: Anna Nazwisko: Nowak Numer telefonu: 123456780 Stanowisko: Księgowa Adres e mail: anna@ksiazkowo.pl III.6. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Operatorem Priorytetu: Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Stanowisko: Dyrektor Zakład pracy: GBP w Książkowie Numer telefonu: 123456789 Adres e mail: jan@ksiazkowo.pl IV. Informacje finansowe IV.1. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: Rok: 2016 Lp. Nazwa kosztów ogółem w pełnych zł z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowanie w pełnych zł inwestycyjne bieżące Finansowy Rzeczowy 1 twarde 955 000,00 500 000,00 105 000,00 300 000,00 50 000,00 1.1 1.2 1.3 robót budowlanych i montażowych prac remontowych zakupu materiałów i wyposażenia (bez zbiorów bibliotecznych) niezbędnych do realizacji zakresu rzeczowego zadania 500 000,00 500 000,00 0,00 0,00 0,00 400 000,00 0,00 100 000,00 300 000,00 0,00 1.4 transportu 1.5 montażu 1.6 ubezpieczenia 5 000,00 0,00 5 000,00 0,00 0,00 Strona 3 / 13

1.7 własnego w tym wkład rzeczowy 50 000,00 0,00 0,00 0,00 50 000,00 (Rzeczowy wnioskowdawcy może być wniesiony wyłącznie w postaci własności nieruchomości objętych zadanie w wartości ustalonej w operacie szacunkowym do 20% kosztów ogołem zadania.) 2 miękkie 9 000,00 1 000,00 1 000,00 7 000,00 0,00 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 przygotowania dokumentacji technicznej projektu realizacji zamówień publicznych integralnie powiązanych z zadaniem inspektorów nadzoru inwestorskiego ekspertyz i opinii nadzoru autorskiego związane z promocją zadania i źródeł jego finansowania własnego 1 000,00 0,00 1 000,00 0,00 0,00 4 000,00 0,00 0,00 4 000,00 0,00 1 000,00 1 000,00 0,00 0,00 0,00 3 000,00 0,00 0,00 3 000,00 0,00 Rok: 2017 Lp. Nazwa kosztów ogółem w pełnych zł z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowanie w pełnych zł inwestycyjne bieżące Finansowy Rzeczowy 1 twarde 1 260 000,00 900 000,00 60 000,00 300 000,00 0,00 1.1 1.2 robót budowlanych i montażowych prac remontowych 860 000,00 800 000,00 60 000,00 0,00 0,00 400 000,00 100 000,00 0,00 300 000,00 0,00 Strona 4 / 13

1.3 zakupu materiałów i wyposażenia (bez zbiorów bibliotecznych) niezbędnych do realizacji zakresu rzeczowego zadania 1.4 transportu 1.5 montażu 1.6 ubezpieczenia 1.7 własnego w tym wkład rzeczowy (Rzeczowy wnioskowdawcy może być wniesiony wyłącznie w postaci własności nieruchomości objętych zadanie w wartości ustalonej w operacie szacunkowym do 20% kosztów ogołem zadania.) 2 miękkie 10 400,00 0,00 8 000,00 2 400,00 0,00 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 przygotowania dokumentacji technicznej projektu realizacji zamówień publicznych integralnie powiązanych z zadaniem inspektorów nadzoru inwestorskiego ekspertyz i opinii nadzoru autorskiego związane z promocją zadania i źródeł jego finansowania własnego 6 000,00 0,00 6 000,00 0,00 0,00 1 000,00 0,00 0,00 1 000,00 0,00 3 000,00 0,00 2 000,00 1 000,00 0,00 400,00 0,00 0,00 400,00 0,00 Strona 5 / 13

Rok: 2018 Lp. Nazwa kosztów ogółem w pełnych zł z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowanie w pełnych zł inwestycyjne bieżące Finansowy Rzeczowy 1 twarde 422 000,00 400 000,00 12 000,00 10 000,00 0,00 1.1 1.2 1.3 robót budowlanych i montażowych prac remontowych zakupu materiałów i wyposażenia (bez zbiorów bibliotecznych) niezbędnych do realizacji zakresu rzeczowego zadania 410 000,00 400 000,00 0,00 10 000,00 0,00 1.4 transportu 1.5 montażu 1.6 ubezpieczenia 2 000,00 0,00 2 000,00 0,00 0,00 10 000,00 0,00 10 000,00 0,00 0,00 1.7 własnego w tym wkład rzeczowy (Rzeczowy wnioskowdawcy może być wniesiony wyłącznie w postaci własności nieruchomości objętych zadanie w wartości ustalonej w operacie szacunkowym do 20% kosztów ogołem zadania.) 2 miękkie 6 000,00 4 000,00 0,00 2 000,00 0,00 2.1 2.2 2.3 przygotowania dokumentacji technicznej projektu realizacji zamówień publicznych integralnie powiązanych z zadaniem inspektorów nadzoru inwestorskiego Strona 6 / 13

2.4 2.5 2.6 2.7 ekspertyz i opinii nadzoru autorskiego związane z promocją zadania i źródeł jego finansowania własnego 6 000,00 4 000,00 0,00 2 000,00 0,00 Rok: 2019 Lp. Nazwa kosztów ogółem w pełnych zł z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowanie w pełnych zł inwestycyjne bieżące Finansowy Rzeczowy 1 twarde 1.1 1.2 1.3 robót budowlanych i montażowych prac remontowych zakupu materiałów i wyposażenia (bez zbiorów bibliotecznych) niezbędnych do realizacji zakresu rzeczowego zadania 1.4 transportu 1.5 montażu 1.6 ubezpieczenia 1.7 własnego w tym wkład rzeczowy (Rzeczowy wnioskowdawcy może być wniesiony wyłącznie w postaci własności nieruchomości objętych zadanie w wartości ustalonej w operacie szacunkowym do 20% kosztów ogołem zadania.) 2 miękkie Strona 7 / 13

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 przygotowania dokumentacji technicznej projektu realizacji zamówień publicznych integralnie powiązanych z zadaniem inspektorów nadzoru inwestorskiego ekspertyz i opinii nadzoru autorskiego związane z promocją zadania i źródeł jego finansowania własnego Rok: 2020 Lp. Nazwa kosztów ogółem w pełnych zł z podziałem na źródła finansowania Wnioskowane dofinansowanie w pełnych zł inwestycyjne bieżące Finansowy Rzeczowy 1 twarde 1.1 1.2 1.3 robót budowlanych i montażowych prac remontowych zakupu materiałów i wyposażenia (bez zbiorów bibliotecznych) niezbędnych do realizacji zakresu rzeczowego zadania 1.4 transportu Strona 8 / 13

1.5 montażu 1.6 ubezpieczenia 1.7 własnego w tym wkład rzeczowy (Rzeczowy wnioskowdawcy może być wniesiony wyłącznie w postaci własności nieruchomości objętych zadanie w wartości ustalonej w operacie szacunkowym do 20% kosztów ogołem zadania.) 2 miękkie 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 przygotowania dokumentacji technicznej projektu realizacji zamówień publicznych integralnie powiązanych z zadaniem inspektorów nadzoru inwestorskiego ekspertyz i opinii nadzoru autorskiego związane z promocją zadania i źródeł jego finansowania własnego Razem wszystkie lata 2 662 400,00 1 805 000,00 186 000,00 621 400,00 50 000,00 IV.2. ogółem zdania wynoszą zł: 2 662 400,00 IV.3. Kwota dofinansowania ogółem wynosi zł: 1 991 000,00 IV.4. Kwota własnego ogółem wynosi zł: Strona 9 / 13

671 400,00 w tym finansowego własnego zł 621 400,00 w tym rzeczowego własnego zł 50 000,00 IV.5. Udział dofinansowania w kosztach ogółem wynosi(w %): 74.78 IV.6. Udział kosztów miękkich finansowanych z dofinansowania w kosztach ogółem wynosi(w %): 0.53 IV.7. Koszt 1 m 2 powierzchni całkowitej objętej zadaniem wynosi zł: 5 120,00 V. Harmonogram realizacji zadania (pierwsza data jest terminem rozpoczęciem zadania, ostatnia data jest terminem zakończenia zadania okres realizacji zadania nie może być dłuższy niż 36 miesięcy): Rok: 2016 Rok: 2017 Rok: 2018 Termin od Termin do Działanie 2016 01 01 2016 12 31 Rozpoczęcie budowy oraz remontów Termin od Termin do Działanie 2017 01 01 2017 12 31 Dalsza realizacja zadania: budowa i remonty Termin od Termin do Działanie 2018 01 01 2018 04 25 Zakończenie budowy, zakup wyposażenia i promocja inwestycji Rok: 2019 Termin od Termin do Działanie Rok: 2020 Termin od Termin do Działanie Łącznie okres realizacji zadania wynosi miesięcy 28 VI. Oświadczenia Wnioskodawcy VI.1. Oświadczenia obowiązkowe Wnioskodawca oświadcza, że: Uzgodnił z władzami gminy realizację zadania, w szczególności w zakresie Strona 10 / 13

1 warunków określonych w regulaminie priorytetu, kryteriach Certyfikatu Biblioteka+ oraz deklaracji złożonych we wniosku. 2 Posiada prawo do dysponowania nieruchomością będącą przedmiotem zadania na cele budowalne, o którym mowa w art. 3 pkt 11 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 1409 z późn. zm.). 3 Ma prawną gwarancję korzystania z nieruchomości będącej przedmiotem zadania przez okres co najmniej 5 pełnych lat kalendarzowych po zakończeniu zadania, bez wprowadzania zmian technicznych, funkcjonalnych i użytkowych pogarszających jej standard osiągnięty na dzień zakończenia zadania. 4 W przypadku wniesienia rzeczowego własnego w formie prawa własności nieruchomości będącej przedmiotem zadania, dostarczy Operatorowi Priorytetu, nie później niż do terminu złożenia raportu końcowego z realizacji zadania, dokumenty potwierdzające to prawo w postaci kopii aktu notarialnego lub wypisu z ksiąg wieczystych oraz kopii operatu szacunkowego ustalającego wartość tej nieruchomości brak tych dokumentów będzie podstawą do nie uznania wniesienia rzeczowego własnego. 5 Wnioskowane zadanie uwzględnia potrzeby i oczekiwania mieszkańców ustalone za pomocą obowiązkowych konsultacji społecznych przeprowadzanych na ogólnie przyjętych zasadach już na etapie przygotowania wniosku o dofinansowanie. 6 Po zakończeniu zadania biblioteka będzie spełniała kryteria Certyfikatu Biblioteka+. 7 Po zakończeniu zadania biblioteka utrzyma wszystkie standardy zadeklarowane we wniosku przez okres co najmniej 5 lat kalendarzowych po zakończeniu zadania. 8 Ma zapewnione finansowanie przez gminę, rozumiane jako pokrycie kosztów realizacji zadania w ramach własnego oraz kosztów eksploatacji bieżącej, kosztów funkcjonowania oraz kosztów osiągnięcia i utrzymania przez co najmniej 5 lat kalendarzowych po zakończeniu zadania standardów opisanych w regulaminie priorytetu i kryteriach Certyfikatu Biblioteka+ oraz zadeklarowane we wniosku. VI.2. Oświadczenia dobrowolne podlegające punktacji Wnioskodawca oświadcza, że: 1 Po zakończeniu zadania biblioteka będzie prowadziła zadania w ramach nowej oferty dla dzieci i młodzieży proszę wybrać właściwą odpowiedź. 2 Po zakończeniu zadania biblioteka będzie prowadziła zadania wykraczające poza tradycyjne funkcje biblioteki, skierowane do zróżnicowanych grup (dzieci, młodzież, mieszkańcy w wieku produkcyjnym, seniorzy) proszę wybrać właściwą odpowiedź. 3 Po zakończeniu zadania biblioteka weźmie udział w lokalnym partnerstwie publiczno społecznym na rzecz czytelnictwa, między innymi poprzez współpracę z lokalnymi organizacjami i mieszkańcami, a także w lokalnym partnerstwie z instytucjami publicznymi na rzecz czytelnictwa, między innymi poprzez współpracę ze szkołami proszę wybrać właściwą odpowiedź. 4 Po zakończeniu zadania biblioteka będzie realizowała działania służące podnoszeniu kompetencji informatycznych (cyfrowych) lokalnej społeczności, przy jednoczesnym właściwym zaplanowaniu wyposażenia dla tak definiowanej funkcji proszę wybrać właściwą odpowiedź. 5 Po zakończeniu zadania biblioteka uruchomi nowoczesny proces technologiczny wypożyczeń książek (np. system automatycznych zwrotów książek lub inne procesy wspierające serwis biblioteczny) proszę wybrać właściwą odpowiedź. 6 Przez okres 5 lat po zakończeniu zadania liczba osób korzystających z biblioteki będzie się zwiększała corocznie o 2% (pierwszy rok kalendarzowy po zakończeniu zadania do roku kalendarzowego przed rozpoczęciem zadania, drugi rok kalendarzowy do pierwszego itd.) Strona 11 / 13

proszę wybrać właściwą odpowiedź. VII. Załączniki obowiązkowe Nr załącznika 1 2 3 Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) Aktualny odpis skrócony z rejestru instytucji kultury prowadzonego na zasadach ustalonych w rozporządzeniu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 26 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu prowadzenia i udostępniania rejestru instytucji kultury (Dz. U. 2012 r., poz. 189 z późn. zm.). Kopia aktualnego statutu, potwierdzona za zgodność z oryginałem przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania zgodnie z wpisem do rejestru instytucji kultury. Sprawozdanie biblioteki K 03 GUS za pełny rok kalendarzowy poprzedzający złożenie wniosku, a w przypadku I naboru wniosków za rok 2015, odrębnie dla każdej placówki biorącej udział w priorytecie (formularz sprawozdania do pobrania na stronie internetowej Głównego Urzędu Statystycznego). VIII. W imieniu Wnioskodawcy oświadczam/y, że wszystkie informacje podane we wniosku i w załącznikach do wniosku są prawdziwe (osoba lub osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania zobowiązań prawnych i finansowych zgodnie z wpisem do rejestru instytucji kultury): Imię i nazwisko Stanowisko Pieczęć imienna Podpis Jan Kowalski Dyrektor Imię i nazwisko Stanowisko Pieczęć imienna Podpis Anna Nowak Księgowa Adnotacje urzędowe wypełnia Operator Priorytetu Ustalenie poprawności formalnej wniosku błąd formalny a. złożenie wniosku przez podmiot nieuprawniony b. złożenie wniosku bez wykorzystania systemu EBOI c. podanie we wniosku numeru NIP lub REGON innego podmiotu d. złożenie wniosku z wykorzystaniem konta EBOI należącego do innego e. niezgodność zadania z zakresem kwalifikujących się zadań ustalonym w regulaminie priorytetu f. brak podpisów osób uprawnionych g. brak lub niepoprawność wymaganych załączników oraz ich niezgodność z wnioskiem h. niezgodność procentowego udziału wnioskowanego dofinansowania w zadeklarowanym budżecie zadania z limitami określonymi w regulaminie priorytetu i. wpisanie do zadeklarowanego we wniosku budżetu zadania kosztów ponoszonych w terminach nieuwzględnionych w regulaminie priorytetu Strona 12 / 13

j. brak pieczęci podmiotu we wniosku o dotację lub/i w załącznikach (nie dotyczy pieczęci imiennych, które nie są obowiązkowe) k. brak potwierdzenia za zgodność z oryginałem załączonych kopii l. umieszczenie w budżecie w części finansowanej z dotacji kosztów niekwalifikowanych m. przekroczenie w budżecie w części finansowanej z dotacji dopuszczalnej proporcji tzw. kosztów miękkich n. przekroczenie w budżecie dopuszczalnej wartości środków rzeczowych w ramach własnego Wniosek spełnia wymogi formalne, rachunkowe i merytoryczne Data Pieczęć imienna lub imię i nazwisko pracownika Operatora Priorytetu sprawdzającego wniosek Podpis Data Pieczęć imienna lub imię i nazwisko pracownika Operatora Priorytetu sprawdzającego wniosek Podpis Strona 13 / 13