Numer naboru: Numer wniosku: A. Dane projektu A1. Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020 Rozwój rynku pracy A1.1. Działania w ramach Osi Priorytetowej RPO WM 2014-2020 Aktywizacja zawodowa osób bezrobotnych przez PUP A2. Instytucja, w której wniosek zostanie złożony Wojewódzki Urząd Pracy w Warszawie A3. Tytuł projektu A4. wnioskodawcy A5. Krótki opis projektu A6. Planowany okres realizacji projektu A6.1. Od: 01-01-2019 A6.2. Do: 31-12-2020 A7. Pomoc publiczna B. Dane wnioskodawcy B1. Dane teleadresowe B1.1. Kraj Polska B1.2. Województwo MAZOWIECKIE B1.3. Miejscowość B1.4. Ulica B1.5. Nr budynku B1.6. Nr lokalu B1.7. Kod pocztowy B1.8. Nr telefonu (z nr kierunkowym) B1.9. Nr faksu B1.10. Powiat B2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP) 1 z 10
C. OPIS PROJEKTU C1. Cel szczegółowy RPO WM Wzrost zatrudnienia osób, które zostały zidentyfikowane jako zagrożone na rynku pracy C2. Cel realizacji projektu C3. Opis grupy docelowej i planowanego wsparcia w ramach projektu C4. Lista mierzalnych wskaźników projektu Wskaźniki kluczowe: Liczba osób bezrobotnych (łącznie z długotrwale bezrobotnymi) objętych wsparciem w programie. 1 Liczba osób długotrwale bezrobotnych objętych wsparciem w programie 2 Liczba osób z niepełnosprawnościami objętych wsparciem w programie 3 2 z 10
4 Liczba osób o niskich kwalifikacjach objętych wsparciem w programie Metoda pomiaru: Częstotliwość pomiaru: Źródło pomiaru wskaźnika: 5 Liczba osób w wieku 50 lat i więcej objętych wsparciem w programie 6 Liczba osób, które otrzymały bezzwrotne środki na podjęcie działalności gospodarczej w programie Liczba bezrobotnych mężczyzn w wieku 30-49 lat objętych wsparciem w programie. 3 z 10
7 8 Liczba utworzonych miejsc pracy w ramach udzielonych z EFS środków na podjęcie działalności gospodarczej Wskaźniki specyficzne dla programu: Liczba osób bezrobotnych (łącznie z długotrwale bezrobotnymi) pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) 4 z 10
9 10 Liczba osób długotrwale bezrobotnych pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) 11 Liczba osób z niepełnosprawnością pracujących po opuszczeniu programu (łącznie z pracującymi na własny rachunek) 12 Liczba osób bezrobotnych (łącznie z długotrwale bezrobotnymi), które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu 5 z 10
13 Liczba osób długotrwale bezrobotnych, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu 14 Liczba osób z niepełnosprawnościami, które uzyskały kwalifikacje po opuszczeniu programu Wskaźniki specyficzne dla projektu: Odsetek osób w wieku 50 lat i więcej, kobiet, osób z niepełnosprawnościami, długotrwale bezrobotnych, osób o niskich kwalifikacjach (do poziomu ICED 3), które podjęły zatrudnienie po zakończeniu, przerwaniu bądź w czasie kontynuacji udziału w projekcie. 15 % 16 Odsetek pozostałych osób, nienależących do ww. grup, które podjęły zatrudnienie po zakończeniu, przerwaniu, bądź w czasie kontynuacji udziału w projekcie. % 6 z 10
17 Metoda pomiaru: Częstotliwość pomiaru: Źródło pomiaru wskaźnika: 18 Metoda pomiaru: Częstotliwość pomiaru: Źródło pomiaru wskaźnika: 19 Metoda pomiaru: Częstotliwość pomiaru: Źródło pomiaru wskaźnika: 7 z 10
20 Metoda pomiaru: Częstotliwość pomiaru: Źródło pomiaru wskaźnika: D. Zakres i koszt realizowanego wsparcia D1. Nr i nazwa zadania (zgodnie z nazewnictwem instrumentów i usług rynku pracy z ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy; Dz.U. 2018 poz. 1265 z późn. zm.) zadania Pomoc De Minimis Liczba uczestnikow: 2019 Cena jednostkowa: 1 2020 Ogółem: Liczba uczestnikow: Cena jednostkowa: Ogółem: dla zadania: podzadania Pomoc De Minimis Liczba uczestnikow: zadania 2019 Cena jednostkowa: 1.1 Ogółem: Liczba uczestnikow: 2020 Cena jednostkowa: Ogółem: dla podzadania: Podsumowanie 2019 2020 Kwota łącznie: Liczba uczestników łącznie: Koszt ogółem (brutto) na uczestnika: 8 z 10
E. Finansowanie projektu E1. Wartość ogółem E1.1. Wartośc ogółem w roku 2019 E1.2. Wartośc ogółem w roku 2020 E2. Koszty bezpośrednie E2.1. Koszty bezpośrednie w roku 2019 E2.2. Koszty bezpośrednie w roku 2020 E3. Koszty pośrednie - wartość ogółem w projekcie E3.1. Koszty pośrednie w roku 2019 E3.2. Koszty pośrednie w roku 2020 E4. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu wojewódzywa E4.1. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu województwa w roku 2019 E4.2. Kwota środków będących w dyspozycji samorządu województwa w roku 2020 E5. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich (%) E5.1. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich w roku 2019 (%) E5.2. Procent kosztów pośrednich w stosunku do wydatków bezpośrednich w roku 2020 (%) E6. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa (%) E6.1. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa w roku 2019 (%) E6.2. Procent kosztów pośrednich w stosunku do części będącej w dyspozycji samorządu województwa w roku 2020 (%) E7. Czy poziom kosztów pośrednich nie przekracza wysokości 3%kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? Tak E7.1. Czy poziom kosztów pośrednich w roku 2019 nie przekracza wysokości 3%kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? Tak E7.2. Czy poziom kosztów pośrednich w roku 2020 nie przekracza wysokości 3%kwoty przyznanej ze środków będących w dyspozycji samorządu województwa? Tak 9 z 10
F. Oświadczenia F1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. odrębnymi przepisami. F3. Oświadczam, że jestem uprawniony do reprezentowania beneficjenta w zakresie objętym niniejszym wnioskiem. finansach publicznych (Dz. U. z 2017 r., poz. 2077, z późn. zm.). publicznych oraz pomocy publicznej. F7. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku dotyczące pomocy publicznej w żądanej wysokości, w tym pomocy de minimis, o którą ubiega się beneficjent pomocy, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 362, z późn. zm.) oraz z przepisami właściwego programu pomocowego. 1) Tak Nie dotyczy będzie wsparcie przewidziane w ramach projektu. oceny. F10. Oświadczam, że wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji dotyczącej niniejszego wniosku o dofinansowanie drogą elektroniczną na podany poniżej adres e-mail. Jestem świadomy/a obowiązku zawiadomienia Instytucji Organizującej Nabór o zmianie adresu e-mail, na który ma być przesyłana korespondencja dotycząca niniejszego wniosku o dofinansowanie. Tak Oświadczam, że jestem świadomy skutków niezachowania wskazanej w Regulaminie naboru formy i sposobu komunikacji między wnioskodawcą, a instytucją organizującą nabór. 1) Dotyczy wyłącznie projektów objętych zasadami pomocy publicznej. G1. Wykaz załączników Id załacznika 1 Upoważnienie 10 z 10
10 z 10