... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

Podobne dokumenty
... (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska Wrocław WNIOSEK

Wnioskodawca: Sokółka, dnia. ... przyłącza do działki o numerze geodezyjnym określić rodzaj przyłącza, umieszczenie obiektu lub reklamy, itp.

ZAJMOWANIE PASA DROGOWEGO

Urząd Miejski w Oławie Ul. 3 Maja 30, Oława tel ,

1 Niepotrzebne skreślić 1

WARUNKI UZYSKANIA DECYZJI ZEZWALAJĄCEJ NA WEJŚCIE Z ROBOTAMI W PAS DROGOWY DROGI GMINNEJ NA TERENIE GMINY BRZOZÓW

... (pieczątka firmowa) ( miejscowość, data ) W N I O S E K ( * ) (imię, nazwisko i adres lub nazwa i siedziba podmiotu, NIP)

Urząd Gminy Zgorzelec

Opis Procedury: 1. Pojęcie zajęcia pasa drogowego:

Wójt Gminy Gietrzwałd Nasz znak: Z

I.WYDZIAŁ/JEDNOSTKA PROWADZ

WNIOSEK O CZASOWE ZAJĘCIE PASA DROGOWEGO

Umieszczanie reklamy, transparentu/baneru

Zarządzenie nr 5/2015 z dnia 6 lutego 2015 roku Wójta Gminy Miedzichowo

KARTA USŁUGI. Referat Gospodarki Komunalnej

Uchwała nr XXXIII/317/09 Rady Miejskiej w Czersku z dnia 21 maja 2009 r.

WNIOSEK o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie urządzenia infrastruktury technicznej i/lub decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego.

Burmistrz Miasta Koluszki ul. 11 Listopada Koluszki REGON / PESEL

ZEZWOLENIE NA UMIESZCZENIE URZĄDZEŃ INFRASTRUKTURY TECHNICZNEJ W PASIE DROGOWYM. Wydział Infrastruktury Technicznej i Ochrony Środowiska

Gmina i Miasto w Rudniku nad Sanem ul. Rynek 40. WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego ulicy

Urząd Gminy Zgorzelec

PRZEWODNIK MIESZKAŃCA. W sprawie:

... (wnioskodawca, adres, telefon, NIP)... Powiatowy Zarząd Dróg w Bieruniu ul. Warszawska Bieruń

KARTA USŁUGI. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej

Umieszczanie obiektu budowlanego (garaż, kiosk itp.), ustawienie stolików, ustawienie/remont ogrodzenia

KARTA USŁUG NR WI/01 WYDZIAŁ INFRASTRUKTURY I INWESTYCJI

ZARZĄDZENIE NR 8/2013. Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Ożarowie Mazowieckim z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 2/2015 BURMISTRZA MIASTA KOSTRZYN NAD ODRĄ. z dnia 7 stycznia 2015 r.

Urząd Gminy Zgorzelec

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu prowadzenia robót

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

Budowa lub przebudowa zjazdu

Karta nr IT/7 Urząd Gminy i Miasta Witkowo

IK 02. Wniosek o wydanie warunków technicznych.

URZĄD MIASTA I GMINY WIELICZKA. Procedura umieszczania reklam na terenie Miasta i Gminy Wieliczka

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W OPALENICY. z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR. Prezydenta Olsztyna z dnia dfe..$ta&tt»»(k r.

Zarządzenie nr 3519/2013 Prezydenta Miasta Radomia z dnia 1 marca 2013 roku

UCHWAŁA NR XLI/533/2014 RADY GMINY W CHOJNICACH. z dnia 28 marca 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 62/2016 Burmistrza Miasta Działdowo z dnia 9 czerwca 2016 r.

1. TYTUŁ KARTY/PROCEDURY:

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIK-1. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna: Wymagane dokumenty:

ZARZĄDZENIE NR 70/2017 BURMISTRZA MIEROSZOWA. z dnia 10 maja 2017 r.

U R Z Ą D M I A S T A C H E Ł M Ż Y. KARTA USŁUG ŚWIADCZONYCH W URZĘDZIE MIASTA CHEŁMŻY NR GKM 02 Wydział Gospodarki Miejskiej (GKM)

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Prezydenta Miasta Mysłowice Nr 272/2015 z dnia 3 czerwca 2015 r. Potwierdzenie wpływu do Urzędu Miasta Mysłowice

KARTA USŁUGI. Numer karty: RIG-1. Numer edycji: 4. Wydawanie decyzji o lokalizacji zjazdu z drogi gminnej. Organy: Podstawa prawna:

Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku

ZARZĄDZENIE NR 773/2016 PREZYDENTA MIASTA SOPOTU z dnia 1 grudnia 2016 r.

PROJEKT DOCELOWEJ ORGANIZACJI RUCHU dla zadania:

I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. DANE O ZABYTKU: 1. NAZWA ZADANIA B. WNIOSKODAWCA:

PROCEDURA OPINIOWANIA I ZATWIERDZANIA PROJEKTÓW ORGANIZACJI RUCHU DLA DRÓG WOJEWÓDZKICH WOJEWÓDZTWA DOLNOŚLĄSKIEGO

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA

Projekt czasowej organizacji ruchu drogowego na czas wyłączenia chodnika w ciągu drogi gminnej ul. Kościuszki

Wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi gminnej w celu umieszczenia reklamy

ul. Mińska 15, Jakubów Karta usług Nr IN tel , fax Urząd Gminy Jakubów

ZARZĄDZENIE NR 15/2016 WÓJTA GMINY WIELISZEW z dnia 21 stycznia 2016 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR XXVI/130/2012 RADY MIEJSKIEJ W SŁAWNIE. z dnia 30 listopada 2012 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 23 czerwca 2003 r.

WNIOSEK O UDZIELENIE (CZĘŚĆ A) LUB ZMIANĘ (CZĘŚĆ B) KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA

eź(y41~or Zarządzeme nr ) Burmistrza Sokólki z dniat.1g.:.f2.~ roku w sprawie: określenia zasad zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych wl

WNIOSEK. (wymiary, dane techniczne, sposób montażu, zajmowana powierzchnia w m²)

Zarządzenie Nr 41/2017 WÓJTA GMINY CEWICE z dnia r.

7.1. Umieszczenie reklamy następuje na podstawie pisemnej umowy z właścicielem reklamy, określającej wzajemne zobowiązania.

Zarządzenie nr 70/2012 Burmistrza Miasta i Gminy Prabuty z dnia r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 23 czerwca 2003 r.

PROJEKT CZASOWEJ ORGANIZACJI RUCHU

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

PROJEKT STAŁEJ ORGANIZACJI RUCHU

Warszawa, dnia 11 sierpnia 2016 r. Poz. 1217

OPIS TECHNICZNY. Budowa drogi gminnej łączącej drogę powiatową nr 2410P z drogą wojewódzką nr 432 w Środzie Wielkopolskiej. 1.

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

Zawartość opracowania

WNIOSEK LICENCJA NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO W ZAKRESIE PRZEWOZU OSÓB POJAZDEM SAMOCHODOWYM

Gmina Wierzbica ul. Kościuszki 73; Wierzbica STAŁA ORGANIZACJA RUCHU

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DROGOWEGO DROGI GMINNEJ UL. SANATORYJNA W KOWARACH

Zasady zajmowania pasa drogowego dróg wewnętrznych

PRZEBUDOWA UL. KONARSKIEGO W OTWOCKU

BESKO - ElŜbieta Staworko Bogdan Staworko s.c.

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

Wydawanie zezwoleń na zajęcie pasa drogowego

WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI. Ulica Nr domu Nr lokalu. Ulica Nr domu Nr lokalu

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ (PB-1)

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU

Zarządzenie Nr 267/14 Wójta Gminy Biesiekierz z dnia 25 listopada 2014r.

PROJEKT TYMCZASOWEJ ORGANIZACJI RUCHU NA CZAS PRZEBUDOWY DROGI POWIATOWEJ NR 1218F W M. RZECZYCA

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DROGOWEGO

DZ. NR 1547/1 WIEŚ MAGDALENKA

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DOCELOWEGO. GMINA DOBROSZYCE, Rynek 16, Dobroszyce

1. Definicje. 2. Procedury

NA DRODZE GMINNEJ W MALERZOWIE DZ. NR EW. GR. 203/1

PROJEKT ORGANIZACJI RUCHU DLA DROGI GMINNEJ POŁOŻONEJ NA DZIAŁCE NR EWID. 651 w m. Nieledew

PROJEKT STAŁEJ ORGANIZACJI RUCHU

WNIOSEK O UDZIELENIE W ROKU.. DOTACJI CELOWEJ NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU

PROJEKT. Opracował: Przemysław Bochenek, Siary 83, Sękowa. tymczasowej organizacji ruchu i oznakowania miejsca robót na czas wykonania

Transkrypt:

..., dnia......... (Imię i nazwisko podmiotu/ów występującego/-ych o zajęcie pasa drogowego Inwestora/-rów Wraz z oznaczeniem firmy, pod którą Inwestor prowadzi/-dzą działalność gospodarczą, jeżeli taką działalność prowadzą, nazwa podmiot/-ów występującego/-ych o zajęcie pasa drogowego Inwestora /ów)...... (adres podmiotu/ów występującego/-cych o zajęcie pasa drogowego Inwestora/-ów lub siedziba podmiotu/ów występującego/-cych o zajęcie pasa drogowego Inwestora/-ów, w przypadku podmiotów innych niźli osoby fizyczne) NIP / PESEL... (NIP lub PESEL podmiotu/-ów występującego/-cych o zajęcie pasa drogowego Inwestora/-ów w przypadku, gdy podmiotem/-ami występującym/-cymi o zajęcie pasa drogowego są wspólnicy spółki cywilnej, czy małżeństwo, podać NIP lub PESEL odpowiednio każdego ze wspólników spółki cywilnej i każdego z małżonków) (Telefon kontaktowy Inwestora) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska 28 50-425 Wrocław WNIOSEK o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi wojewódzkiej nr... w miejscowości..., ul.... w celu: A. prowadzenia robót w pasie drogowym związanych z umieszczeniem reklamy tj....... (określenie rodzaju przewidywanych robót) Wnioskowany termin zajęcia pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym wraz z wykonaniem całości prac i odbudową konstrukcji nawierzchni oraz wykonania oznakowania poziomego, pionowego zgodnie z projektem organizacji ruchu docelowego zajmowanych elementów pasa drogowego * od dn.... do dn.... / wg harmonogramu * Uzgodnienie lokalizacji reklamy w pasie drogowym drogi wojewódzkiej: decyzja Nr z dn...., znak... Osoba odpowiedzialna za prowadzenie robót, w tym za zabezpieczenie i oznakowanie zgodne z projektem organizacji ruchu zastępczego: Imię i nazwisko... zamieszkały(a)... (dokładny adres) telefony kontaktowe:...,... (służbowy) (prywatny) 1

ZESTAWIENIE ELEMENTÓW ZAJĘCIA PASA DROGOWEGO W CELU PROWADZENIA ROBÓT Rodzaj i obmiar elementów (teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy itp.): 1. JEZDNIA: długość... [m] szerokość... [m] * 2. CHODNIK: długość... [m] szerokość... [m] * lub 3. POBOCZE: długość... [m] szerokość... [m] * wg złącznego harmonogramu (w przypadku etapowania robót) * W imieniu inwestora występuje pełnomocnik: tak / nie (niepotrzebne skreślić)......... (imię, nazwisko, adres do korespondencji pełnomocnika, telefon kontaktowy) B. umieszczenia reklamy w pasie drogowym drogi wojewódzkiej nr... w miejscowości..., ul...., Rodzaj reklamy*: tablica reklamowa****, urządzenie reklamowe***** Wymiary powierzchni reklamowej: długość pow. reklamowej...m wysokość pow. reklamowej...m powierzchnia całkowita...m 2 Powierzchnia konstrukcji reklamowej:... m 2 (wypełnić w przypadku urządzenia reklamowego) Odległość od krawędzi jezdni:... m 2 reklama jednostronna* reklama dwustronna* reklama podświetlana* reklama świetlna* reklama niepodświetlana* Planowany okres zajęcia pasa drogowego:** od... do... (maksymalnie na 4 lata) Osoba odpowiedzialna za stan obiektu, bezpieczeństwo i porządek w rejonie reklamy: Imię i nazwisko... zamieszkały(a).. (dokładny adres, kod pocztowy) telefony kontaktowe:.. (służbowy) (prywatny)... (podpis i pieczątka inwestora lub osoby upoważnionej do reprezentowania inwestora) Wykaz wymaganych załączników na str. 2... (data, podpis i pieczątka osoby upoważnionej do reprezentowania Firmy) 2 Verte!

UWAGA! Jednostka wprowadzająca organizację ruchu zobowiązana jest do zawiadomienia organu zarządzającego ruchem, zarząd drogi oraz właściwego Komendanta Policji o terminie jej wprowadzenia, co najmniej na 7 dni przed dniem wprowadzenia organizacji ruchu - 12 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. w sprawie szczegółowych warunków zarządzenia ruchem na drogach oraz wykonywania nadzoru nad tym zarządzaniem (Dz. U. z 2003r., nr 177 poz. 1729). * Niepotrzebne skreślić Wykaz załączników do złożenia wraz z wnioskiem: 1. Projekt organizacji ruchu zastępczego i docelowego (jeśli jest wymagany) uzgodniony i zatwierdzony zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury z dnia 23 września 2003 r. (Dz. U. z 2003r. Nr 177, poz. 1729) jeżeli zajęcie pasa drogowego wpływa na ruch drogowy lub ogranicza widoczność na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejącej organizacji ruchu pojazdów lub pieszych, natomiast jeżeli roboty nie wpływają na ruch drogowy należy przedłożyć plan sytuacyjny w skali 1:500 lub 1:1000 z zaznaczonym miejscem i wymiarami planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego wraz z informacją o sposobie zabezpieczenie robót na czas trwania prac. 2. Harmonogram robót prowadzonych w pasie drogowym, zwłaszcza w przypadkach etapowego prowadzenia robót (zgodny z przedłożonym projekt organizacji ruchu zastępczego) wg wzoru: Etap Termin Rodzaj elementu pasa drogowego Wymiar zajęcia dł. x szer. jezdnia m x m chodnik m x m pobocze m x m 3. Szczegółowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z dokładnym zaznaczeniem miejsca lokalizacji reklamy, podaniem odległości od krawędzi jezdni. 4. Projekt graficzny, szkic graficzny reklamy z podaniem jej treści i kolorystyki. 5. Projekt konstrukcji zawierający podstawowe wymiary reklamy, sposób mocowania. 6. W przypadku mocowania na budynku/słupie zgodę właściciela budynku / słupa. 7. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalność gospodarczej tj.: a. przy instytucjach będących osobami prawnymi, tj. przy przedsiębiorstwach państwowych, spółdzielniach, państwowych osobach prawnych, spółkach prawa handlowego, fundacjach, stowarzyszeniach określić instytucję (zgodnie z wypisem z rejestru prowadzonego przez właściwy miejscowo Wydział Ksiąg Wieczystych Sądu Rejonowego), b. przy spółkach cywilnych osoby prowadzące działalność gospodarczą zgodnie z wpisem do ewidencji działalności gospodarczej Urzędu Gminy lub Miasta na podstawie umowy spółki cywilnej, zwanej CEDIG c. przy podmiotach gospodarczych będących osobami fizycznymi nazwisko i imię osoby fizycznej jako właściciela tego podmiotu lub pełnomocników (zgodnie z wypisem z ewidencji działalności gospodarczej Urzędu Gminy lub Miasta, zwanej CEDIG ). 8. Pełnomocnictwo lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa, jeżeli inwestor zadania (wskazany w pozwoleniu na budowę lub zgłoszeniu) będzie reprezentowany w postępowaniu przez pełnomocnika. Pełnomocnictwo podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00zł (z opłaty tej zwolnione są jednostki samorządu terytorialnego, jednostki budżetowe) na konto organu podatkowego, właściwego z uwagi na miejsce złożenia dokumentu. 9. Inne dokumenty***; 3

UWAGI: * zaznaczyć odpowiedni kwadrat ** okres zajęcia winien być zamknięty (DD/MM/RRRR) *** zależnie od charakteru zamierzonej inwestycji, zarządca drogi może żądać dodatkowych dokumentów **** tj. baner reklamowy, reklama naklejaną na okna budynków lub reklamy umieszczane na rusztowaniu, ogrodzeniu lub wyposażeniu placu budowy, bez widocznej konstrukcji. ***** tj. przedmiot materialny przeznaczony lub służący ekspozycji reklamy wraz z jego widocznymi elementami konstrukcyjnymi Tablica reklamowa/urządzenie reklamowe w szczególnie uzasadnionych przypadkach może być umieszczona w pasie drogowym tylko w obszarze zabudowanym. Złożenie wniosku nie upoważnia do zajęcia pasa drogowego, które może nastąpić po uzyskaniu decyzji zezwalającej na zajęcie pasa drogowego. Za zajęcie pasa drogowego pobiera się opłaty. W toku postępowania strony oraz ich przedstawiciele i pełnomocnicy maja obowiązek zawiadomić organ administracji publicznej o każdej zmianie swojego adresu. W razie zaniedbania wyżej wymienionego obowiązku doręczenie pisma pod dotychczasowy adres ma skutek prawny. Ustawa z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych nie przewiduje instytucji przedłużenia zezwolenia, żądanie Strony należy zakwalifikować jako wniosek o wydaniu nowego zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi wojewódzkiej 4

...., dnia... (nazwa i adres inwestora) (imię, nazwisko i adres pełnomocnika) Dolnośląska Służba Dróg i Kolei we Wrocławiu ul. Krakowska 28 50-425 Wrocław OŚWIADCZENIA Ja niżej podpisany oświadczam, że posiadam ważne: pozwolenie na budowę reklamy umieszczanej w pasie drogowym, lub zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót związanych z umieszczeniem reklamy właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej Powyższe dotyczy reklamy objętej wnioskiem o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi wojewódzkiej Nr.. w miejscowości..., ul. w celu wykonania następujących robót: * Niepotrzebne skreślić... (podpis i pieczątka inwestora lub pełnomocnika) 5