Czas. Stomatol., 2008, 61, 4, 275-282 2008 Polish Dental Society http://www.czas.stomat.net Laser Er:YAG w stomatologii przegląd piśmiennictwa Er:YAG laser in dentistry review of literature Stanisław Żmuda, Elżbieta Ignatowicz, Justyna Stankiewicz Z Pracowni Periodontologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Kierownik: dr n. med. S. Żmuda Summary Introduction: In less than 20 years, Er:YAG laser has evolved from a caries-removal tool to a device used for scaling, curettage, root canals disinfection, aphthae and herpes treatment, frenoplasty, implant denudation and bone surgery. Aim of the study: To present the current knowledge of application options of Er:YAG laser in dentistry on the basis of literature. Conclusions: Er:YAG laser is a safe, effective and hardly invasive device. It is well-tolerated by patients and increases the comfort of doctor s work. However, the available literature does not state conclusively that Er:YAG laser might fully replace the conventional tools and treatment methods. Thus, it should be employed in justified cases, in which there is a real prospect of improving the effectiveness of treatment or/and the patient s comfort. Streszczenie Wprowadzenie: laser erbowo-jagowy (Er:YAG) w ciągu niespełna 20 lat ewoluował z narzędzia do usuwania próchnicy zębów do urządzenia stosowanego obecnie do skalingu, kiretażu, odkażania kanałów korzeniowych, leczenia aft i opryszczki, plastyki wędzidełek, odsłaniania implantów i chirurgii kości. Cel pracy: przybliżenie na podstawie piśmiennictwa obecnego stanu wiedzy na temat możliwości wykorzystania lasera Er:YAG w stomatologii. Podsumowanie: laser Er:YAG jest narzędziem bezpiecznym, skutecznym i mało inwazyjnym. Podnosi komfort pracy lekarza i jest dobrze tolerowany przez pacjentów. W piśmiennictwie brak jednoznacznych dowodów na to, że laser Er:YAG może całkowicie zastąpić konwencjonalne narzędzia i metody leczenia. Powinien być zatem wdrażany w uzasadnionych przypadkach, kiedy rzeczywiście może podnieść skuteczność leczenia lub/i komfort pacjenta. KEYWORDS: Er:YAG laser, conservative treatment, laser surgery HASŁA INDEKSOWE: laser Er:YAG, leczenie zachowawcze, chirurgia laserowa Wprowadzenie Laser Er:YAG był pierwszym laserem, dopuszczonym do stosowania klinicznego na zmineralizowanych tkankach zęba. Zezwolenie wydała 7 maja 1997 roku znana z rygorystycznych przepisów amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków FDA (ang. 275
S. Żmuda i in. Czas. Stomatol., Food and Drug Administration). Pozytywna opinia FDA jest uznawana, także poza USA za wyznacznik jakości i potwierdzenie bezpieczeństwa. Pionierskie badania nad zastosowaniem lasera Er:YAG w stomatologii przeprowadzili w 1989 roku Keller i Hibst [16]. Badania były uwieńczeniem niemal trzydziestoletniej historii poszukiwań turbiny laserowej do bezdotykowego usuwania próchnicy. Promieniowanie lasera Er:YAG o długości fali 2 940nm jest ze znanych fal najlepiej pochłaniane przez wodę oraz hydroksyapatyt, dzięki czemu proces interakcji z tkanką biologiczną ma charakter nietermiczny [25]. Odbywa się na zasadzie fotoablacji. Głównym absorbentem są cząsteczki wody, wbudowane w krystaliczną strukturę zmineralizowanych tkanek zęba. Woda pod wpływem dostarczonej energii zamienia się w parę, zaś ciśnienie wewnątrz mineralnej struktury zęba gwałtownie rośnie, co prowadzi do mikroeksplozji, słyszanej w formie charakterystycznego, ostrego dźwięku. W czasie procesu wydziela się pewna ilość ciepła, które ulega rozproszeniu wraz z usuwanym materiałem, tylko niewielka jego część jest przenoszona na okoliczne tkanki [25]. Usuwanie tkanki miękkiej przebiega w podobny sposób z tą różnicą, że wymaga mniejszej energii impulsu lasera. Cel pracy Laser Er:YAG jest znany i wykorzystywany głównie jako narzędzie do opracowywania ubytków. Znacznie rzadziej mówi się o możliwości stosowania tego lasera w dziedzinie periodontologii, endodoncji i mikrochirurgii. Stąd celem artykułu jest omówienie obecnego stanu wiedzy dotyczącego potencjalnych zastosowań lasera Er:YAG w różnych dziedzinach stomatologii. Stomatologia zachowawcza i endodoncja Pomimo dość szerokiego zakresu potencjalnych zastosowań lasera Er:YAG największe zainteresowanie wzbudza możliwość leczenia próchnicy zębów. Opracowanie ogniska próchnicowego metodą tradycyjną prawie zawsze wywołuje ból, potęgowany przez hałas i wibracje. Laser Er:YAG pozwala na prawie bezbolesną preparowanie, gdyż w przeciwieństwie do narzędzi rotacyjnych oddziaływanie termiczne i mechaniczne jest tak małe, że często nie dochodzi do pobudzania zakończeń nerwowych [14]. Jak wykazują badania kliniczne i codzienna praktyka, odczuwanie bólu jest związane głównie z głębokością ubytku i indywidualną tolerancją bólu przez pacjenta. W badaniach wykonanych przez Kellera [18] bezbolesne preparowanie było możliwe w ponad 60% płytkich ubytków (1-2 mm od powierzchni zęba) i niespełna 20% ubytków głębokich (0,5-1 mm od miazgi). W pozostałych przypadkach występował ból o niewielkim natężeniu, dobrze tolerowany przez pacjentów. Znieczulenie było wymagane w pojedynczych przypadkach, co potwierdzają inni autorzy [6]. Dowiedziono również, że laser Er:YAG nie powoduje uszkodzeń termicznych i jest bezpieczny dla miazgi zęba [6, 27, 40]. Powikłania wskutek przegrzania miazgi mogą się pojawić jedynie w przypadku nieprzestrzegania procedury zabiegu, która zakłada stosowanie energii w granicach 150-350 mj przy częstotliwości 1-3Hz z równoczesnym chłodzeniem z kątnicy lasera [2, 18]. Zmineralizowane tkanki zęba po opracowaniu laserem Er:YAG wyglądają tak, jak po wytrawieniu i wykazują mikroporowatą strukturę oraz sterylność. Mikroskopowo można zaobserwować charakterystyczne kratery o gładkich ścianach, bez obszarów zwęglenia czy nadtapiania szkliwa i zębiny [25]. 276
2008, 61, 4 Laser w stomatologii Istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące wpływu tej zmodyfikowanej powierzchni na siłę wiązania wypełnienia i jego szczelność. Przeważa opinia, że laserowe preparowanie zwiększa mechaniczną adhezję i retencję wypełnienia z materiału złożonego oraz umożliwia pominięcie procesu wytrawiania [39]. Coraz częściej pojawiają się jednak odmienne opinie. Wykazano, że na powierzchni zębiny opracowanej laserem dochodzi do denaturacji włókien kolagenowych, które zapewniają łączenie materiałów łączących z substancją organiczną zębiny. Uszkodzone włókna zlewają się ze sobą i są słabo związane z zębiną. Zaburzenie architektury kolagenu prawdopodobnie ogranicza dyfuzję żywicy w opracowanej laserem zębinie, co z kolei osłabia adhezję, zaś siła wiązania jest niższa w porównaniu z powierzchnią wytrawioną kwasem [3, 10]. Opracowanie ubytku za pomocą lasera Er: YAG trwa dłużej, niż z użyciem narządzi rotacyjnych. Dla niewielkich ubytków potrzeba przeciętnie 200 impulsów, głębsze wymagają niemal 400. Średni czas preparacji wynosi odpowiednio 1,6 min i 3,25 min [18]. Podczas kwalifikacji ubytków próchnicowych do leczenia laserem należy mieć na uwadze ograniczenia techniczne. Był to istotny czynnik zwłaszcza w pierwszych modelach laserów erbowych, wyposażonych w sztywne przegubowe ramię zakończone końcówką pokaźnych rozmiarów. Usuwanie próchnicy na dystalnych powierzchniach bocznych zębów było dość trudne, jeśli w ogóle możliwe. Wprowadzenie na rynek elastycznych światłowodów usprawniło pracę z laserem Er:YAG. Stosowane obecnie kątnice laserowe również są bardziej ergonomiczne, co nie znaczy, że pozwalają dotrzeć wszędzie. W trudno dostępnych obszarach lepiej zrezygnować z lasera i w całości opracować ubytek tradycyjną metodą. Przeciwwskazaniem do zastosowania lasera Er:YAG jest przecinanie koron, licówek oraz usuwanie wypełnień amalgamatowych. Nie ma natomiast ograniczeń dotyczących usuwania cementów i wypełnień z materiałów złożonych. Jednak w tych przypadkach z uwagi na niewielkie tempo warto skorzystać z metody łączonej i użyć dodatkowo turbiny. Laser Er:YAG stanowi również uzupełnienie leczenia endodontycznego. Wykazano, że opracowanie i płukanie kanałów nie zawsze zapewnia całkowite ich oczyszczenie. W bocznych odgałęzieniach oraz kanalikach zębiny nadal mogą pozostawać bakterie, stanowiąc potencjalne ognisko zakażenia [15]. Światło lasera wykazujące właściwości bakteriobójcze wydaje się idealnym uzupełnieniem klasycznego postępowania. Pierwotny mechanizm działania lasera polega na przegrzaniu i rozerwaniu komórki bakterii. Badania w warunkach in vitro wykazały, że laser Er:YAG ma zbliżoną skuteczność przeciwbakteryjną do 2,5% NaOCl, przy czym żadna z metod nie zapewnia całkowitego wyeliminowania bakterii [38]. Po 15-sekundowej aplikacji światła lasera (50mJ, 15Hz) w kanale, zakażonym w warunkach doświadczalnych E. coli i S. aureus dochodzi do redukcji 99,8% flory bakteryjnej, po 60 sekundach wartość redukcji sięga 99,9% [23]. Laser Er:YAG usuwa też warstwę mazistą, która powstaje w czasie mechanicznego opracowywania kanału. Obniża ona skuteczność środków płuczących oraz zmniejsza szczelność wypełnienia [37]. Do jej usunięcia stosowane są najczęściej środki chelatujące, np. EDTA. Promień lasera Er:YAG wykazuje podobną skuteczność [24]. W przypadku zębów wrażliwych na opukiwanie laser Er:YAG można wykorzystać do otwarcia komory zęba zamiast narzędzi rotacyjnych. To znacznie podnosi komfort pacjenta [35]. 277
S. Żmuda i in. Czas. Stomatol., Periodontologia Profesjonalne usunięcie złogów nazębnych i wygładzenie powierzchni korzeni zebów jest najważniejszą częścią leczenia periodontologicznego. Od kilku lat skaling można wykonać za pomocą lasera Er:YAG. Złogi nazębne są usuwane wybiórczo dzięki systemowi sprzężenia zwrotnego opartego na fluorescencji. Na powierzchnię korzenia zęba jest kierowane czerwone światło pobudzające fluorescencję. Cement, podobnie jak zębina i szkliwo nie fluoryzują. Natomiast złogi nazębne fluoryzują bardzo silnie. Gdy pojawi się sygnał fluorescencyjny laser Er:YAG jest aktywowany. Po usunięciu złogów laser automatycznie przestaje pracować [20]. W ocenie niektórych badaczy powierzchnia korzenia po działaniu lasera Er:YAG pozostaje bardziej gładka i jednorodna [33], według innych jest bardziej szorstka niż po narzędziach ręcznych lub/i ultradźwiękowych [26]. Badania w różnych ośrodkach wykazały natomiast, że struktura powierzchni korzenia zmodyfikowana laserem stwarza lepsze warunki do adhezji i wzrostu fibroblastów dziąsła [7, 32]. Jednym z kryteriów oceny narzędzi do skalingu jest grubość warstwy cementu usuniętego w czasie zabiegu. Średnia utrata cementu po 12 ruchach kirety ręcznej wynosi około 100µm, zaś w przypadku lasera Er: YAG waha się w granicach 40-60µm [13, 30]. Ekstensywne zeskrobywanie cementu korzeniowego jest nieuzasadnione, gdyż endotoksyny są bardzo słabo związane z powierzchnią cementu. Ich penetracja w głąb nie przekracza 3-7 µm [8]. Laserowe usuwanie złogów nazębnych jest bardziej czasochłonne w porównaniu z konwencjonalnymi metodami, a według niektórych również mniej dokładne [1, 11]. Z tego względu laser Er:YAG jest zalecany w fazie podtrzymującej leczenie do usuwania płytki poddziąsłowej. Do ekstensywnego oczyszczania powierzchni korzenia zęba z obfitych złogów kamienia w fazie higienizacyjnej zaleca się raczej klasyczne metody [11]. Prawidłowo wykonana faza higienizacyjna u większości pacjentów prowadzi do ustąpienia objawów zapalenia. W obszarze tzw. nisz ekologicznych (przetrwałe po leczeniu kieszonki przyzębne, otwarte furkacje międzykorzeniowe) może dochodzić do namnażania patogennych drobnoustrojów i zaostrzenia zapalenia. Można wówczas wykonać kiretaż laserem Er:YAG. Badania potwierdzają, że poza bezpośrednim niszczeniem bakterii promień lasera Er:YAG powoduje znaczną redukcję lipopolisacharydów (endotoksyn), związanych z powierzchnią cementu [12]. Stopień redukcji głównych periodontopatogenów jest podobny, niezależnie od metody leczenia [9]. Porównanie lasera Er:YAG i tradycyjnych metod leczenia zapaleń przyzębia w warunkach klinicznych wykazuje podobną skuteczność obu metod, chociaż pacjenci wyżej oceniają zabieg laserowy [4]. Korzyści z zastosowania lasera mogą dotyczyć większej redukcji wskaźnika krwawienia i odbudowy przyczepu, co potwierdziły 6-miesięczne obserwacje Schwarza i wsp. [34]. Podobieństwa periodontitis i periimplantitis uzasadniają próby wykorzystania lasera Er: YAG do leczenia zapalenia okołowszczepowego. Jak wykazują badania promień lasera nie uszkadza powierzchni implantu oraz nie powoduje nadmiernego wzrostu temperatury kości [22]. Chirurgia tkanek miękkich Laser Er:YAG jest stosunkowo nowym narzędziem w chirurgii tkanek miękkich. Główną jego zaletą jest niewielka (poniżej 10µm) penetracja w tkankach [5]. Mniejsze długości fali emitowanej przez lasery (diodowy 810nm, 278
2008, 61, 4 Laser w stomatologii 980nm; Nd:YAG 1064nm) mogą wnikać w głąb tkanki nawet na kilka mm prowadząc do termicznych efektów ubocznych a w skrajnych przypadkach do martwicy kości [28]. Ryzyko takie jest realne zwłaszcza w przypadku dziąsła zębodołowego, gdzie grubość błony śluzowej waha się w zależności od obszaru od 0,5 do 4 mm [21]. Laser Er:YAG pozwala na bezpieczne usuwanie tkanki warstwa po warstwie, na żądaną głębokość. Jest to szczególnie cenne w przypadku leczenia nienadżerkowych postaci liszaja płaskiego oraz opryszczki i owrzodzeń aftowych. Zabieg taki przynosi natychmiastowe zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz przyspiesza gojenie. Istotną cechą lasera Er:YAG jest brak działania hemostatycznego, co ogranicza jego zastosowanie do zabiegów, w których efekt koagulacji nie jest wymagany [5]. Duża precyzja, z jaką można aplikować promieniowanie oraz mała średnica plamki sprawiają, że laser Er:YAG jest stosowany przede wszystkim w mikrochirurgii do zabiegów z zakresu plastyki dziąseł, usuwania przebarwień melaninowych oraz plam złogowych [17]. Wśród wskazań wymienia się również usuwanie nadziąślaków i włókniaków, odsłanianie zatrzymanych zębów oraz implantów, plastykę wędzidełek, gingiwektomię i gingiwoplastykę, refrakcję dziąsła przed wyciskiem protetycznym lub zachowawczym [19, 28]. Podkreślaną zaletą lasera jest brak dolegliwości bólowych podczas zabiegu i gojeniu pooperacyjnym oraz brak bliznowacenia i przykurczu rany [17]. Przeciwwskazaniem do leczenia laserem są zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy: guzy złośliwe, stany przedrakowe i naczyniaki [19]. Chirurgia kości W chirurgii kości najczęściej wykorzystuje się narzędzia rotacyjne lub ręczne. W uzębionym odcinku szczęk dostęp dla narzędzi maszynowych jest często utrudniony. Może dochodzić do przypadkowego uszkodzenia tkanek miękkich (np. odwarstwionego płata) lub zmineralizowanych (np. powierzchni korzenia zęba). Obiecującym uzupełnieniem tradycyjnego instrumentarium wydaje się być laser Er:YAG. Powierzchnia kości leczonej laserem wykazuje podobną morfologię, jak po użyciu stalowego wiertła [31]. Użycie lasera Er: YAG przyspiesza proces gojenia kości, co potwierdzono w badaniach doświadczalnych na zwierzętach. Porównano wczesne etapy gojenia tkanki kostnej po naświetleniu laserem Er: YAG, CO 2 oraz nacięciu jej wiertłem. W ocenie mikroskopowej zapalny naciek komórkowy, reakcja fibroblastów i rewaskularyzacja były wyraźniej zaznaczone w grupie leczonej laserem Er:YAG. Po siedmiu dniach obserwowano bogatokomórkową tkankę z przewagą fibroblastów i osteoblastów. Czternastodniowe próbki wykazywały znacznie większą ilość nowych struktur kostnych niż próbki pozostałych grup. Zastosowanie lasera eliminuje warstwę mazistą, co prawdopodobnie sprzyja adhezji elementów komórkowych krwi w początkowych etapach gojenia [29]. W świetle dostępnych badań histologicznych laser Er: YAG wydaje się obiecującym narzędziem w chirurgii kości. Może być stosowany do zabiegów resekcji wierzchołka korzenia zęba, remodelingu kości (egzostozy) i wydłużania korony klinicznej. Największą wadą laserowej osteotomii jest znaczne wydłużenie czasu zabiegu [36]. Podsumowanie Laser Er:YAG jest narzędziem bezpiecznym, skutecznym i mało inwazyjnym. Podnosi komfort pracy lekarza i jest dobrze tolerowa- 279
S. Żmuda i in. Czas. Stomatol., ny przez pacjentów. Stanowi atrakcyjną alternatywę dla tych chorych, którzy nie sgłasająsię do leczeniu ze strachu przed znieczuleniem lub perspektywą mechanicznego opracowania ubytku, co wydaje się szczególnie istotne w przypadku leczenia dzieci. W świetle dostępnych danych z piśmiennictwa oraz własnych obserwacji należy stwierdzić, że laser Er:YAG powinien być traktowany jako uzupełnienie, nie zaś alternatywa konwencjonalnych metod leczenia. Laser należy wdrażać w uzasadnionych przypadkach, wówczas rzeczywiście może podnieść skuteczność leczenia bądź komfort pacjenta. Piśmiennictwo 1. Aoki A, Miura M, Akiyama F, Nakagawa N, Tanaka J, Oda S, Watanabe H, Ishikawa I: In vitro evaluation of Er:YAG laser scaling of subgingival calculus in comparison with ultrasonic scaling. J Periodontal Res 2000, 35, 5: 266-277. 2. Armengol V, Jean A, Rohanizadeh R, Hamel H: Scanning electron microscopic analysis of diseased and healthy dental hard tissues after Er:YAG laser irradiation: in vitro study. J Endod 1999, 25, 8: 543-546. 3. Ceballo L, Toledano M, Osorio R, Tay F R, Marshall G W: Bonding to Er-YAG-lasertreated dentin. J Esthet Restor Dent 2006, 18, 6: 370-375. 4. Cobb C M: Lasers in periodontics: a review of the literature. J Periodontol 2006, 77, 4: 545-564. 5. Coluzzi D J: Using lasers for phase one periodontal therapy. Dent Today 2007, 26, 4: 124, 126-129. 6. Cozean C, Arcoria C J, Pelagalli J, Powell G L: Dentistry for the 21st century? Erbium:Yag laser for teeth. JADA 1997, 128: 1080-1087. 7. Crespi R, Romanos G E, Cassinelli C, Gherlone E: Effects of Er:YAG laser and ultrasonic treatment on fibroblast attachment to root surfaces: an in vitro study. J Periodontol 2006, 77, 7: 1217-1222. 8. Daly C G, Seymour G J, Kieser J B, Corbet E F: Histological assessment of periodontally involved cementum. J Clin Periodontol 1982, 9, 3: 266-274. 9. Derdilopoulou F V, Nonhoff J, Neumann K, Kielbassa A M: Microbiological findings after periodontal therapy using curettes, Er:YAG laser, sonic, and ultrasonic scalers. J Clin Periodontol 2007, 34, 7: 588-598. 10. Dunn W J, Davis J T, Bush A C: Shear bond strength and SEM evaluation of composite bonded to Er:YAG laser-prepared dentin and enamel. Dent Mater 2005, 21, 7: 616-624. 11. Eberhard J, Ehlers H, Falk W, Açil Y, Albers H K, Jepsen S: Efficacy of subgingival calculus removal with Er:YAG laser compared to mechanical debridement: an in situ study. J Clin Periodontol 2003, 30, 6: 511-518. 12. Folwaczny M, Aggstaller H, Mehl A, Hickel R: Removal of bacterial endotoxin from root surface with Er: YAG laser. Am J Dent 2003, 16, 1: 3-5. 13. Folwaczny M, George G, Thiele L, Mehl A, Hickel R: Root surface roughness following Er: YAG laser irradiation at different radiation energies and working tip angulations. J Clin Periodontol 2002, 29, 7: 598-603. 14. Glockner K, Rumpler J, Ebeleseder K, Städtler P: Intrapulpal temperature during preparation with the Er:YAG laser compared to the conventional burr: an in vitro study. J Clin Laser Med Surg 1998, 16, 3: 153-157. 15. Heard F, Walter R: Scanning electron microscopic study comparing four root canal preparation techniques small curved canals. Int Endod J 1997, 30, 5: 323-331. 16. Hibst R, Keller U: Experimental studies of the application of the Er:YAG laser on dental hard substances: I. Measurement of the ablation rate. Lasers Surg Med 1989, 9, 4: 338-344. 17. Ishikawa I, Aoki A, Takasaki AA: Potential applications of Erbium:YAG laser in periodon- 280
2008, 61, 4 Laser w stomatologii tics. J Periodontal Res 2004, 39, 4: 275-285. 18. Keller U, Hibst R: Effects of Er: YAG laser in caries treatment: a clinical pilot study. Laser surg Med 1997, 20, 1: 32-38. 19. Keller U, Hibst R: Lasers in oral surgery. SPIE 1994, 9, 2327: 146-154. 20. Krause F, Braun A, Brede O, Eberhard J, Frentzen M, Jepsen S: Evaluation of selective calculus removal by a fluorescence feedback-controlled Er:YAG laser in vitro. J Clin Periodontol 2007, 34, 1: 66-71. 21. Kydd W L, Daly C H, Wheeler J B 3rd: The thickness measurement of masticatory mucosa in vivo. Int Dent J 1971, 21, 4: 430-441. 22. Matsuyama T, Aoki A, Oda S, Yoneyama T, Ishikawa I: Effect of the Er:YAG laser irradiation on titanium implant materials and contaminated implant abutment surfaces. J Clin Laser Med Surg 2003, 21, 1: 7-17. 23. Mehl A, Folwaczny M, Haffner C, Hickel R: Bactericidal effects of 2.94 microns Er:YAGlaser radiation in dental root canals. J Endod 1999, 25, 7: 490-493. 24. Mello I, Robazza C R, Antoniazzi J H: Influence of Er: YAG laser irradiation on apical sealing of four different sealers. Braz Dent J 2004, 15, 3: 190-193. 25. Miserendino L J, Levy G, Miserendino C A: Laser interaction with biologic tissues. Red. L. J. Miserendino, R. M. Pick: Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co, Chicago 1995. 26. Moghare Abed A, Tawakkoli M, Dehchenari M A, Gutknecht N, Mir M: A comparative SEM study between hand instrument and Er: YAG laser scaling and root planing. Lasers Med Sci 2007, 22, 1: 25-29. 27. Park N S, Kim K S, Kim M E, Kim Y S, Ahn S W: Changes in intrapulpal temperature after Er: YAG laser irradiation. Photomed Laser Surg 2007, 25, 3: 229-232. 28. Parker S: Lasers and soft tissue: fixed soft tissue surgery. Br Dent J 2007, 202, 5: 247-253. 29. Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki K M, Nitta H, Ishikawa I: Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation. Photomed Laser Surg 2004, 22, 4: 342-350. 30. Ritz L, Hefti A F, Rateitschak K H: An in vitro investigation on the loss of root substance in scaling with various instruments. J Clin Periodontol 1991, 18, 9: 643-647. 31. Sasaki K M, Aoki A, Ichinose S, Yoshino T, Yamada S, Ishikawa I: Scanning electron microscopy and Fourier transformed infrared spectroscopy analysis of bone removal using Er: YAG and CO2 lasers. J Periodontol 2002, 73, 6: 643-652. 32. Schwarz F, Aoki A, Sculean A, Georg T, Scherbaum W, Becker J: In vivo effects o fan Er;YAG laser, an ultrasonic system and scaling and root planing on the biocompatibility of periodontally diseased root surfaces in cultures of human PDL fibroblasts. Lasers Surg Med 2003, 33, 2: 140-147. 33. Schwarz F, Bieling K, Venghaus S, Sculean A, Jepsen S, Becker J: Influence of fluorescence-controlled Er: YAG laser radiation, the Vector system and hand instruments on periodontally diseased root surfaces in vivo. J Clin Periodontol 2006, 33, 3: 200-208. 34. Schwarz F, Sculean A, Berakdar M, Georg T, Reich E, Becker J: Clinical evaluation o fan Er:YAG laser combined with scaling and root planning for non-surgical periodontal treatment. A controlled, prospective clinical study. J Clin Periodontol 2003, 30, 1: 26-34. 35. Stabholz A, Sahar-HeftS, Moshonov J: Lasers in endodontics. Dent Clin North Am 2004, 48, 4: 809-832. 36. Stübinger S, Seitz O, Landes C, Bornand C, Robert S, Zeilhofer H F: The Er:YAG laser in dentoalveolar surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed 2007, 117, 11: 1139-1143. 37. Torabinejad M, Handysides R, Khademi A A, Bakland L K: Clinical implications of the smear layer in Endodontics: a review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2002, 94, 6: 658-666. 281
S. Żmuda i in. Czas. Stomatol., 38. Vezzani M S, Pietro R, Silva-Sousa Y T, Brugnera-Junior A, Sousa-Neto M D: Disinfection of root canals using Er:YAG laser at different frequencies. Photomed Laser Surg 2006, 24, 4: 499-502. 39. Visuri S R, Gilbert J L, Wright D D, Wigdor H A, Walsh J T Jr: Shear strength of composite bonded to Er:YAG laser-prepared dentin. J Dent Res 1996, 75, 1: 599-605. 40. Żmuda S: Reakcja miazgi zębów szczura na opracowanie ubytków promieniem lasera Er: YAG. Rozprawa doktorska. Warszawa 1999. Otrzymano: dnia 7.I.2008 r. Adres autorów: 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128 Tel.: 022 4291252 e-mail: perio@wim.mil.pl 282