Załącznik Nr 5 do Regulaminu Organizacyjnego Szpitala Ogólnego w Wysokiem Mazowieckiem Zakładowy cennik usług zdrowotnych i badań diagnostycznych 1. Cennik opłat badań laboratoryjnych: l.p. Rodzaj badania Cena netto (PLN) Cena brutto (PLN) 1 Borelioza - przeciwciała IgG 27,00 33,21 2 Borelioza - przeciwciała IgM 27,00 33,21 3 Prokalcytonina 75,00 92,25 4 Antygen CA 125 30,00 36,90 5 D-Dimery ilościowo 35,00 43,05 6 Antygen swoisty dla stercza (PSA ) całkowity 30,00 36,90 7 Antygen swoisty dla stercza (PSA) wolny 34,00 41,82 8 Hormon tyreotropowy (TSH) 25,00 30,75 9 Trijodotyronina wolna (FT3) 35,00 43,05 10 Tyroksyna wolna (FT4) 35,00 43,05 11 Gonadotropina kosmówkowa (HCG) 20,00 24,60 12 NT-proBNP 72,00 88,56 13 Prolaktyna 35,00 43,05 14 Testosteron 30,00 36,90 15 Toxoplazmoza - przeciwciała IgG 26,00 31,98 16 Toxoplazmoza - przeciwciała IgM 26,00 31,98 17 Troponina T 35,00 43,05 18 Grupa krwi w układzie ABO i Rh do trwałej ewidencji 57,00 70,11 19 Grupa krwi w układzie ABO i Rh z badaniem w kierunku p/c odp. 37,00 45,51 20 Kontrola grupy krwi w układzie ABO i Rh 8,50 10,46 21 Badanie w kierunku p/c odpornościowych 25,00 30,75 22 Grupa krwi w układzie ABO i Rh z BTA 17,00 20,91 23 Próba zgodności serologicznej dla 1 dawcy 42,00 51,66 24 Próba zgodności serologicznej dla kolejnego dawcy 18,00 22,14 25 Bezpośredni test antyglobulinowy 12,00 14,76 26 Opłata za wydanie "Krewkarty" 10,00 12,30 27 Czas protrombinowy (PT) 11,00 13,53 28 Czas kaolinowo-kefalinowy -(APTT) 6,00 7,38 29 Fibrynogen (FIBR) 13,00 15,99 30 Równowaga kwasowo-zasadowa 18,00 22,14 31 Elektrolity (Na, K, Cl) 10,00 12,30 32 Sód (Na) 4,00 4,92 33 Potas (K) 4,00 4,92 34 Chlorek (Cl) 4,00 4,92 35 Fosfataza alkaliczna 5,50 6,77 36 Aminotransferaza alaninowa (ALT) 8,00 9,84 37 Aminotransferaza asparaginianowa (AST) 8,00 9,84 38 Amylaza w moczu 8,00 9,84 39 Amylaza w surowicy 8,00 9,84 40 Kinaza fosfokreatynowa (CK) 8,00 9,84 41 Kinaza fosfokreatynowa izoenzym (CKMB) 15,00 18,45 42 Gamma glutamylotranspeptydaza (GGTP) 7,00 8,61 43 Albumina 6,00 7,38 44 Bilirubina całkowita 6,00 7,38 45 Wapń całkowity (Ca) 5,00 6,15 46 Wapń w moczu (DZM) 6,50 8,00 47 Cholesterol całkowity 6,00 7,38 48 Cholesterol HDL 8,00 9,84 49 Cholesterol LDL 8,00 9,84
50 Trójglicerydy TG 7,00 8,61 51 Profil lipidowy (cholesterol całkowity, LDL, HDL,TG) 26,00 31,98 52 Kreatynina w surowicy 5,50 6,77 53 Glukoza z krwi żylnej 5,50 6,77 54 Glukoza w moczu 6,00 7,38 55 Żelazo (Fe) 7,00 8,61 56 Magnez (Mg) 7,00 8,61 57 Fosforan nieorganiczny 5,00 6,15 58 Białko całkowite 5,50 6,77 59 Białko w moczu DZM 7,00 8,61 60 Białko w moczu ilościowo 7,00 8,61 61 Kwas moczowy 6,00 7,38 62 Mocznik 5,50 6,77 63 Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) 8,00 9,84 64 Białko C-rektywne (CRP) ilościowo 10,00 12,30 65 Etylowy alkohol 9,00 11,07 66 Morfologia krwi z rozmazem 10,00 12,30 67 Morfologia krwi bez rozmazu 9,00 11,07 68 Leukocyty 4,00 4,92 69 Płytki krwi 6,00 7,38 70 Retykulocyty 8,00 9,84 71 OB - odczyn opadania krwinek czerwonych 5,50 6,77 72 Badanie ogólne moczu 7,00 8,61 73 Krew utajona w kale 20,00 24,60 74 Badanie płynu z jamy ciała 25,00 30,75 75 Ciała ketonowe w moczu 4,50 5,54 76 Krzywa cukrowa po posiłku 3 punktowa 17,00 20,91 77 Krzywa cukrowa po obciążeniu 50 g glukozy 2 punktowa 12,50 15,38 78 Krzywa cukrowa po obciążeniu 75 g glukozy 2 punktowa 13,00 15,99 79 ASO ilościowo 10,00 12,30 80 Badanie WR 8,00 9,84 81 Czynnik reumatoidalny RF 8,00 9,84 82 Odczyn Waalera-Rosego 10,00 12,30 83 Badanie kału w kierunku obecności pasożytów 9,00 11,07 84 Białko GSA Lamblii 30,00 36,90 85 Kał na nosicielstwo SS (jednokrotne) 20,00 24,60 86 Rotawirusy w kale 30,00 36,90 87 Posiew kału i wymaz z odbytu 30,00 36,90 88 Posiew krwi 35,00 43,05 89 Posiew moczu 26,00 31,98 90 Posiew wymazu z gardła 35,00 43,05 91 Posiew wymazu z pochwy 35,00 43,05 92 Posiew wymazu z ucha, nosa, plwociny, ropy, itp. 30,00 36,90 93 Oznaczenie lekowrażliwości (antybiogram) - podstawowy + identyfik 20,00 24,60 94 Oznaczenie lekowrażliwości (antybiogram) - rozszerzony 24,00 29,52 95 Kontrola procesu sterylizacji suchym gorącym powietrzem 10,00 12,30 96 Kontrola procesu sterylizacji parą wodną 15,00 18,45 97 Próby czystościowe 15,00 18,45 98 Identyfikacja grzybów + mykogram 45,00 55,35 99 E - test 26,00 31,98 100 Pobranie krwi do badań wykonywanych poza placówką 2,00 2,46 101 Odpis wyniku badania laboratoryjnego 2,00 2,46 102 Antygen powierzchniowy HBV(HBsAg) 18,00 22,14 103 Przeciwciała anty-hbs 27,00 33,21 104 Przeciwciała anty-hcv 30,00 36,90
105 Przeciwciała anty-cmvigg 30,00 36,90 106 Przeciwciała anty-cmvigm 40,00 49,20 107 Przeciwciała p-ko wirusowi różyczki IgG 30,00 36,90 108 Przeciwciała p-ko wirusowi różyczki IgM 39,00 47,97 109 Przeciwciała anty-hiv1/2 30,00 36,90 110 TIBC 14,00 17,22 111 Proteinogram 17,00 20,91 112 Anty-TG 22,00 27,06 113 Anty-TPO 22,00 27,06 114 FSH 19,00 23,37 115 LH 19,00 23,37 116 Estradiol 19,00 23,37 117 Progesteron 19,00 23,37 118 CEA 19,00 23,37 119 Ca 15-3 24,00 29,52 120 Ferrytyna 20,00 24,60 121 Ige całkowite 18,00 22,14 122 Hemoglobina glinowana HbA1c 18,00 22,14 123 Toksokaroza 52,25 64,27 124 Mleczany 18,00 22,14 125 Narkotyki 23,00 28,29 126 Bilirubina bezpośrednia 1,70 2,09 127 Bilirubina pośrednia 1,70 2,09 128 Klirens kreatyniny endogennej 3,40 4,18 129 Lipaza 6,60 8,12 130 Ca 19-9 15,00 18,45 131 Helicobakter pyroli IgG surowica 18,00 22,14 132 Transferyna 10,45 12,85 133 Amoniak 13,00 15,99 134 Białko Bence - Jonesa 33,25 40,90 135 Krztusiec IgG 26,60 32,72 136 Krztusiec IgM 26,60 32,72 137 Krztusiec IgA 26,60 32,72 138 Listerioza 65,00 79,95 139 Mykoplazma IgG 35,15 43,23 140 Mykoplazma IgM 35,15 43,23 141 Porfiryny 266,00 327,18 142 Fosfataza kwaśna całkowita 8,50 10,46 143 Fosfataza kwaśna sterczowa 18,00 22,14 144 Hemoglobina tlenkowęglowa 28,50 35,06 145 Kreatynina - filtracja kłębuszkowa 1,80 2,21 146 Badanie przesiewowe w kierunku GBS 26,00 31,98 147 Test immunoenzymatyczny kasetkowy GDH Clostridium difficile 43,00 52,89 148 Test immunoenzymatyczny kasetkowy Toksyna A i B 45,00 55,35 149 Oznaczenie mechanizmu oporności 9,00 11,07 2. Cennik opłat badań radiologicznych: l.p. Rodzaj badania Cena netto (PLN) Cena brutto (PLN) 1 Zdjęcie klatki piersiowej AP 22,00 27,06 2 Zdjęcie klatki piersiowej dzieci do lat 6 20,00 24,60 3 Boczne zdjęcie klatki piersiowej 15,00 18,45 4 Zdjęcie klatki piersiowej z barytem 31,00 38,13 5 Zdjęcie klatki piersiowej z barytem do lat 6 31,00 38,13 6 Badanie przełyku 31,00 38,13 7 Badanie żołądka i dwunastnicy 62,00 76,26
8 Badanie jelita cienkiego 100,00 123,00 9 Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 22,00 27,06 10 Badanie prenatalne USG 80,00 98,40 11 Wydanie kopii zdjęcia badania radiologicznego 15,00 18,45 12 Urografia 87,00 107,01 13 Zdjęcie czaszki 24,00 29,52 14 Zdjęcie celowane siodełka tureckiego 19,00 23,37 15 Zdjęcie oczodołu 21,00 25,83 16 Zdjęcie zatok 15,00 18,45 17 Zdjęcie żuchwy 21,00 25,83 18 Zdjęcie stawów żuchwowych 25,00 30,75 19 Zdjęcie łuków jarzmowych 21,00 25,83 20 Zdjęcie kości nosowej 10,00 12,30 21 Zdjęcie kanałów nerwów wzrokowych 22,00 27,06 22 Zdjęcie uszu (1 metoda) 25,00 30,75 23 USG Doppler kończyny 62,00 76,26 24 USG Doppler kończyn 124,00 152,52 25 Zdjęcie czynnościowe kręgosłupa w każdym odcinku 44,00 54,12 26 Zdjęcie celowane 44,00 54,12 27 Zdjęcie kręgosłupa szyjnego 25,00 30,75 28 Zdjęcie kręgu szczytowego i obrotowego 28,00 34,44 29 Zdjęcie kręgosłupa piersiowego 31,00 38,13 30 Zdjęcie kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego 44,00 54,12 31 Zdjęcie kości ogonowej i krzyżowej 22,00 27,06 32 Zdjęcie miednicy 19,00 23,37 33 Zdjęcie kręgosłupa (całego) x2 70,00 86,10 34 Zdjęcie stawów krzyżowo-biodrowych 19,00 23,37 35 Zdjęcie stawów biodrowych 25,00 30,75 36 Zdjęcie stawów biodrowych (dzieci do l. 14) 25,00 30,75 37 Zdjęcie żeber 22,00 27,06 38 Zdjęcie mostka 31,00 38,13 39 Zdjęcie obojczyka 19,00 23,37 40 Zdjęcie stawu mostkowo-obojczykowego 22,00 27,06 41 Zdjęcie stawu barkowego 19,00 23,37 42 Zdjęcie łopatki 22,00 27,06 43 Zdjęcie kości ramieniowej 25,00 30,75 44 Zdjęcie stawu łokciowego 25,00 30,75 45 Zdjęcie przedramienia 21,00 25,83 46 Zdjęcie nadgarstka 19,00 23,37 47 Zestaw nadgarstka 37,00 45,51 48 Zdjęcie stóp lub dłoni 25,00 30,75 49 Zdjęcie palca 12,00 14,76 50 Zdjęcie kości udowej ze stawem biodrowym 31,00 38,13 51 Zdjęcie rzepki 30, 60, 90 50,00 61,50 52 Zdjęcie tunelowe kolan 25,00 30,75 53 Zdjęcie kolan 25,00 30,75 54 Zdjęcie kości podudzia 31,00 38,13 55 Zdjęcie stawów skokowych 25,00 30,75 56 Zdjęcie kości piętowej 19,00 23,37 57 Zdjęcie styczne 25,00 30,75 58 Zdjęcie klatki piersiowej inne ( np. szczyty ) 22,00 27,06 59 Zdjęcie porównawcze stawów 25,00 30,75 60 Urografia minutowa 125,00 153,75 61 Wlew doodbytniczy (jelito grube) 100,00 123,00 62 Cholangiografia pooperacyjna 62,00 76,26
63 Flebografia 62,00 76,26 64 Cholangiografia śródoperacyjna 62,00 76,26 65 Fistulografia 43,00 52,89 66 Cystografia 43,00 52,89 67 Cystouretrografia mikcyjna 56,00 68,88 68 Zestaw powypadkowy żeber i płuc 56,00 68,88 69 Zestaw powypadkowy czaszki 100,00 123,00 70 Tomogram ( 1 warstwa ) 50,00 61,50 71 USG tarczycy 60,00 73,80 72 USG ginekologiczne 60,00 73,80 73 USG narządów jamy brzusznej 72,00 88,56 74 USG bioder dla noworodków 60,00 73,80 75 USG Doppler 100,00 123,00 76 USG serca 80,00 98,40 77 USG piersi 72,00 88,56 78 USG jąder 60,00 73,80 79 USG gruczołu krokowego 60,00 73,80 80 USG przezciemiączkowe dla noworodków 60,00 73,80 3. Cennik opłat badań specjalistycznych: l.p. Rodzaj badania Cena netto (PLN) Cena brutto (PLN) 1 Badanie spirometryczne 40,00 49,20 2 Badanie EKG 25,00 30,75 3 Gastroskopia 130,00 159,90 4 Gastroskopia z pobraniem wycinka 150,00 184,50 5 Kolonoskopia 200,00 246,00 6 Badanie prób wysiłkowych 80,00 98,40 7 Echokardiografia przezprzełykowa 200,00 246,00 8 Echokardiografia przezklatkowa badanie podstawowe 120,00 147,60 9 Echokardiografia przezklatkowa badanie pełne 150,00 184,50 4. Cennik opłat hospitalizacji szpitalnych: l.p. Hospitalizacja w oddziale Cena za 1 osobodzień (PLN) 1 Odział chorób wewnętrznych 385,00 2 Oddział chirurgiczny ogólny 510,00 3 Oddział chorób płuc 425,00 4 Oddział chirurgii urazowo - ortopedycznej - z procedurą 1.270,00 wysokospecjalistyczną (endoprotezoplastyki całkowitej lub artroskopii) 5 Oddział chirurgii urazowo - ortopedycznej - bez procedury wysokospecjalist. 1.080,00 6 Oddział położniczo - ginekologiczny 730,00 7 Oddział pediatryczny 400,00 8 Oddział intensywnej terapii 2.850,00 9 Zakład opiekuńczo - leczniczy w Ciechanowcu 130,00 5. Cennik opłat specjalistycznych porad ambulatoryjnych: l.p. Rodzaj porady (poradni) Cena za 1 poradę (PLN) 1 Porada ambulatoryjna w izbie przyjęć 150,00 2 Porada w poradni chirurgii urazowo - ortopedycznej 70,00 3 Porada w poradni gruźlicy i chorób płuc 53,00 4 Porada w poradni chirurgii ogólnej 35,00 5 Porada w poradni położniczo - ginekologicznej w Wysokiem Mazowieckiem 48,00 6 Porada w poradni położniczo - ginekologicznej w Ciechanowcu 40,00 7 Porada w poradni rehabilitacyjnej w Wysokiem Mazowieckiem 110,00 8 Porada w poradni rehabilitacyjnej w Ciechanowcu 50,00
6. Cennik opłat świadczeń zdrowotnych w zakresie fizjoterapii ambulatoryjnej: l.p. Rodzaj zabiegu Cena netto za 1 zabieg (PLN) Cena brutto za 1 zabieg (PLN) 1 Nauka czynności lokomocji 8,00 9,84 2 Inne formy usprawnienia 5,00 6,15 3 Masaż suchy częściowy minimum 20 min na 1 pacjenta, w tym 10,00 12,30 minimum 15 minut czynnego masażu 4 Masaż podwodny całkowity 15,00 18,45 5 Galwanizacja 4,00 4,92 6 Jonoforeza 5,00 6,15 7 Elektrostymulacja 7,00 8,61 8 Tonoliza 6,00 7,38 9 Prądy diadynamiczne 4,00 4,92 10 Prądy interferencyjne 4,00 4,92 11 Prądy TENS 4,00 4,92 12 Prądy TREBERTA 4,00 4,92 13 Ultradźwięki miejscowe 6,00 7,38 14 ULTRAFONOREZA 7,00 8,61 15 Impulsowe pole elektromagnetyczne wysokiej częstotliwości 6,00 7,38 16 Diatermia krótkofalowa, mikrofalowa 6,00 7,38 17 Impulsowe pole magnetyczne niskiej częstotliwości 3,00 3,69 18 Laseroterapia punkrowa 6,00 7,38 19 Okłady parafinowe 4,00 4,92 20 Kąpiel wirowa kończyn 7,00 8,61 21 Masaż limfatyczny ręczny - leczniczy 20,00 24,60 22 Ćwiczenia czynne w odciążeniu i czynne w odciążeniu z oporem 6,00 7,38 23 Ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem 6,00 7,38 24 Ćwiczenia izometryczne 6,00 7,38 25 Indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, czynno-bierne, 25,00 30,75 ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody redukcji nerwowo-mięśniowe, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) nie mniej niż 30 min. 26 Krioterapia miejscowa (pary azotu) 8,00 9,84 27 Ćwiczenia wspomagane 8,00 9,84 28 Naświetlanie promieniami IR,UV - miejscowe 3,00 3,69 29 Nauka czynności komocji w warunkach domowych 16,00 19,68 30 Inne formy usprawnienia w warunkach domowych 10,00 12,30 31 Laseroterapia punktowa w warunkach domowych 12,00 14,76 32 Pionizacja w warunkach domowych 16,00 19,68 33 Ćwiczenia wolne i czynne i czynne z oporem w warunkach 12,00 14,76 domowych 34 Ćwiczenia izometryczne w warunkach domowych 12,00 14,76 35 Indywidualna praca z pacjentem (np. ćwiczenia bierne, czynno-bierne, 50,00 61,50 ćwiczenia według metod neurofizjologicznych, metody redukcji nerwowo mięśniowej, ćwiczenia specjalne, mobilizacje i manipulacje) nie mniej niż 30 min w warunkach domowych 36 Ćwiczenia wspomagane w warunkach domowych 16,00 19,68 37 Naświetlanie promieniami IR,UV miejscowe w warunkach 6,00 7,38 domowych 38 Terapia falą uderzeniową 50,00 61,50