Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości REGULAMIN

Podobne dokumenty
Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości REGULAMIN MODUŁ I

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu Sprawiedliwości, którego dysponentem jest Minister Sprawiedliwości REGULAMIN MODUŁ I

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

I. Informacje o kandydacie. Imię i nazwisko ucznia. II. Dane kontaktowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

I. Informacje o kandydacie. II. Dane kontaktowe

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Ambasadzie Rzeczpospolitej Polskiej w Wielkim Księstwie Luksemburga w Luksemburgu

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Jana III Sobieskiego przy Ambasadzie RP w Wiedniu. (do 31 sierpnia 2019 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

Stowarzyszenie Przyjaciół Elektryka

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

do klasy... Szkoły Podstawowej w Szkole Polskiej przy Ambasadzie Rzeczypospolitej Polskiej

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE JĘZYK ANGIELSKI DLA KAŻDEGO. 1. Informacja o projekcie

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku )

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto. (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto )

Wniosek o przyjęcie dziecka do. Szkolnego Punktu Konsultacyjnego im. Ireny Sendlerowej przy Ambasadzie RP w Dublinie z siedzibą w Cavan

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

WNIOSEK REKRUTACYJNY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. STANISŁAWA STASZICA W TUCHOWIE. Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Stanisława Staszica w Tuchowie


Imię (imiona) i nazwisko:... Data urodzenia (DD/MM/RRRR):. Kod pocztowy:.. Ulica, numer domu, numer mieszkania:... Miejscowość/poczta:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE

Proszę wypełniać CZYTELNIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2019/2020 D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A

Proszę wypełniać CZYTELNIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU ZADANIE 4

RODO - KLAUZULA INFORMACYJNA

Zachodniopomorski Uniwersytet Technologiczny w Szczecinie poszukuje kandydatów na stanowisko. kierownika Wydawnictwa Uczelnianego

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Załącznik Nr 2 KARTA ZAPISU DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO ŻŁOBKA CZERWONE SERDUSZKO W CHOROSZCZY

REGULAMIN REKRUTACJI do Dziennego Domu Senior+ w Błaszkach ul. Pomorska 3

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADPODSTAWOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin rekrutacji uczestników. na warsztaty pn. Lider przedsiębiorczości

INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH (RODO):

FORMULARZ REKRUTACYJNY DZIECKA DO PRZEDSZKOLA UTWORZONEGO W RAMACH PROJEKTU NIEPUBLICZNE PRZEDSZKOLE CZERWONE SERDUSZKO

RODO INFO. jest Przedszkole nr 431 w Warszawie ul. Kartograficzna 6. Dyrektor reprezentuje placówkę na mocy odpowiedniego upoważnienia.

Regulamin rekrutacji uczestników na kurs GIS w ochronie środowiska

Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej

Data złożenia wniosku: Sposób dostarczenia wniosku: Dziecko korzystało w roku szkolnym 2018/2019 z wychowania przedszkolnego: TAK/NIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY ARTYSTYCZNEJ KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH KANDYDATA

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Fundraising prosto do celu

... n u m e r d o m u / m i e s z k a n i a

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W MŁODZIEŻOWYM OŚRODKU SOCJOTERAPII NR 6 W WARSZAWIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

3. W rozumieniu niniejszego Regulaminu za Partnerów Programu uważa się Miasto Łódź oraz Społeczną Akademię Nauk.

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Podanie o przyjęcie do projektu

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Podanie o przyjęcie do projektu

INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Piotr Koper, adres

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Deklaracja uczestnictwa

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

Matematyka jest wszędzie

Sposób wprowadzenia. Wywieszka przy wejściu lub na terenie obiektu monitorowanego

Krótkoterminowa wymiana uczniów w Vilniaus Commerce and Tourism School w Wilnie (Litwa) r. * KOBIETA / MĘŻCZYZNA

Zespół Szkół Techniczno-Informatycznych w Busku-Zdroju Al. Mickiewicza 23 tel. (041) tel./fax. (041)

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19

1. Preferencje kandydata: Klasa/profil/kierunek Podkreśl właściwy, wpisz kolejność wyboru* technik mechanizacji rolnictwa i agrotroniki

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie nr WND-POKL /13 pt.: Holistyczne podejście do nauczania

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ. Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w formularzu.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

WNIOSEK o przyjęcie do szkoły podstawowej na rok szkolny 2019/2020

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA REKRUTACJA UCZNIA)

To oznacza, że odpowiada za ich wykorzystywanie i bezpieczeństwo. Przepisy prawa nakładają na nas obowiązek przekazania poniższych informacji.

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy pierwszej Szkoła Podstawowa nr 14 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego we Włocławku rok szkolny 2019/2020

ADMINISTRATOR DANYCH OSOBOWYCH

REGULAMIN NABORU I UDZIAŁU W ZAJĘCIACH Z JĘZYKA HISZPAŃSKIEGO FUNDOWANYCH PRZEZ UNIWERSYTET MEDYCZNY W ŁODZI W RAMACH PROGRAMU MŁODZI W ŁODZI

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. KOMISJI EDUKACJI NARODOWEJ W BRZOSTKU NA ROK SZKOLNY 2019/2020

REGULAMIN PROJEKTU. osób starszych wobec społeczności lokalnych (rozwój społeczeństwa obywatelskiego). 1 Definicje

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Wypełnia jednostka Data złożenia: Godzina złożenia: WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ rok szk. 2019/20

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZBUCZYNIE

Regulamin projektu. Senioriada Sokołowska

Regulamin rekrutacji uczestników

Wymagania pożądane: Wymagane dokumenty i o wiadczenia

Regulamin szkoleń i warsztatów w ramach projektu pt. Energetyka rozproszona gwarantem bezpieczeństwa energetycznego na terenach nisko zurbanizowanych,

REGULAMIN UCZESTNICTWA W ramach projektu nr POKL /10 pt. Budujemy współpracę na Mazowszu od organizacji do federacji

Informacja o administratorze danych osobowych dla świadczeniobiorców

Transkrypt:

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister REGULAMIN Obowiązujący do modułu II realizowanego projektu Mój świat bez przemocy przeciwdziałanie przyczynom przestępczości poprzez różne formy propagowania dialogu bez przemocy wśród dzieci i młodzieży, współfinansowanego ze środków Funduszu (Program: II, Priorytet: I Przeciwdziałanie przyczynom przestępczości), którego dysponentem jest Minister - Grupowe zajęcia profilaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych z terenu woj. łódzkiego z zakresu przemocy rówieśniczej w świecie realnym i cyberprzestrzeni 1 Informacje ogólne 1. Projekt pn. Mój świat bez przemocy przeciwdziałanie przyczynom przestępczości poprzez różne formy propagowania dialogu bez przemocy wśród dzieci i młodzieży jest realizowane przez Fundację Służby Rodzinie Nadzieja, organizację pożytku publicznego na podstawie umowy nr DFS-7211-303/18/2 z dnia 20.07.2018 o realizację zadania publicznego, zawartej pomiędzy Fundacją a Ministerstwem. 2. Projekt jest realizowany w okresie od 01.09.2018 do 31.12.2018 r. 3. Regulamin jest powszechnie dostępny na stronie internetowej realizatora: http://www.csr.org.pl/projekty/fsrn-moj-swiat-bez-przemocy-przeciwdzialanie-przyczynom-przestepczoscipoprzez-rozne-formy-propagowania-dialogu-bez-przemocy-wsrod-dzieci-i-mlodziezy#page 4. Głównym celem realizowanego projektu jest: zwiększenie wiedzy dot. form przemocy rówieśniczej i sposobów radzenia sobie z nią oraz umiejętności m.in. z zakresu mediacji rówieśniczych w naturalnym środowisku szkolnym (tzw. moduł 2 projektu). 5. Moduł II zakłada organizację szkoleń dla min. 200 uczniów szkół podstawowych (klasy IV-VIII) i/lub ponadpodstawowych z terenu woj. łódzkiego. Program szkolenia: a) Warsztat teoretyczny w siedzibie Fundacji (Łódź, ul. Broniewskiego 1a) w wymiarze 4 godz. dydaktycznych dot. przemocy (w grupie rówieśniczej, rodzinie, w bezpośrednim otoczeniu podwórko, osiedle, miejscowość), jej rodzajów (fizyczna, werbalna, psychiczna, cyberprzemoc itp.), odpowiedzialności i konsekwencji (czyny o charakterze przestępczym), komunikacji bez przemocy

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister (koncepcja porozumienia bez przemocy jako sposób budowania relacji i przeciwdziałania przemocy, konstruktywne rozwiązywanie problemów i konfliktów w relacji, stawianie granic, poszanowanie odpowiedzialności, język bez przemocy, przestrzeń w komunikacji, dbałość o własny akt komunikacji, lider grupy jako osoba modelująca zachowania bez przemocy) oraz mediacji rówieśniczej b) Warsztat praktyczny w naturalnym środowisku szkolnym dot. mediacji rówieśniczej na przykładzie faktycznej lub teoretycznej sytuacji problemowej, w zależności od faktycznej sytuacji i zapotrzebowania w danej grupie młodzieży. Czas trwania warsztatu 1-2 godziny dydaktyczne w danej klasie (łącznie 4 godziny dydaktyczne do podziału na trzy klasy z danej szkoły). 2 Warunki zakwalifikowania do uczestnictwa w projekcie 1. W projekcie może uczestniczyć szkoła (reprezentowana przez maksymalnie trzy klasy), która łącznie spełnia następujące warunki: a) jest placówką na terenie woj. łódzkiego, b) dostarczy w terminie trwania naboru dokumenty określone w 3 niniejszego regulaminu. 3 Dokumenty rekrutacyjne 1. Wymagane dokumenty to karta zgłoszenia obejmująca następujące części: dane i adres placówki, dane i adres organu prowadzącego (w przypadku placówek niepublicznych), wskazanie klas zainteresowanych udziałem w warsztatach i liczby uczniów, oświadczenie o zapoznaniu się z informacją dot. RODO, oświadczenie o prawdziwości informacji zawartych w formularzu. 2. Karta zgłoszenia musi być podpisana w odpowiednich miejscach. 3. Istnieje możliwość uzyskania pomocy w prawidłowym wypełnieniu dokumentów rekrutacyjnych telefonicznie bądź w Biurze realizowanego zadania publicznego. Karty zgłoszeniowe będą wysyłane mailowo do placówek.

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister 4 Przebieg rekrutacji 1. Rekrutacja dla placówek z terenu woj. łódzkiego będzie trwała od 12.09.2018 do 21.09.2018 r., według następującego harmonogramu: a) 12-14.09.2018 r. mailowa wysyłka informacji o realizowanym zadaniu publicznym oraz formularzy zgłoszeniowych, b) 12-18.09.2018 r. spotkania informacyjne z dyrektorami/pedagogami konkretnych placówek, c) 19.09.2018 (godz. 9:00) 21.09.2018 (godz. 16:00) przyjmowanie wypełnionych formularzy zgłoszeniowych na adres mailowy: jonas@csr.org.pl lub osobiście w siedzibie Fundacji (ul. Broniewskiego 1a, Łódź, Aleksandra Jonas, p. 305, I piętro, tel. 530 312 430) d) 24.09.2018 r. przesłanie informacji o zakwalifikowaniu się do udziału w projekcie do wybranych placówek, e) 25-28.09.2018 r. podpisywanie umów z placówkami wybranymi do udziału w realizowanym zadaniu publicznym. 2. Spośród wszystkich placówek, które zgłoszą się do udziału w projekcie, wybrane zostaną 4. O wyborze zadecyduje kolejność zgłoszeń. 3. W przypadku mniejszego, niż oczekiwane zainteresowania projektem, działania promocyjne i rekrutacja zostaną przedłużone. Stosowna informacja o przedłużeniu rekrutacji zostanie zamieszczona na stronie internetowej realizowanego zadania csr.org.pl zakładka Projekty zakładka Mój świat bez Przemocy 5 Obowiązki placówek uczestniczących w realizowanym projekcie 1. Z dniem podpisania umowy uczestnictwa w realizowanym projekcie dana placówka staje się placówką uczestniczącą w realizowanym projekcie. 2. Placówka uczestnicząca w realizowanym projekcie zobowiązuje się do: a) dowiezienia trzech klas uczniów na warsztat przewidziany w realizowanym projekcie (warsztat nr 1 realizowany w siedzibie Fundacji). W przypadku szkół spoza Łodzi, możliwa będzie refundacja kosztów transportu (na podstawie okazanych biletów/faktury za usługę do wysokości 525 zł wypłacane przelewem na wskazane konto bankowe placówki) b) potwierdzania podpisem dyrektora/wychowawcy uczestnictwa zgłoszonych uczniów w szkoleniach przewidzianych w realizowanym projekcie

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister c) uzyskania od rodziców uczniów pisemnych zgód na uczestnictwo w projekcie; wzory zgód będą dostarczone szkole przez Fundację; podpisane zgody będą dostarczone Fundacji przez szkołę najpóźniej w dniu rozpoczęcia pierwszych szkoleń, d) umożliwienia zgłoszonym uczniom udziału w szkoleniach, organizowanych na terenie szkoły i w siedzibie Fundacji, e) zapewnienia opieki uczniom w trakcie szkoleń w szczególności poprzez obecność wymaganej przez przepisy liczby nauczycieli; szkoła jest podmiotem wyłącznie odpowiedzialnym za bezpieczeństwo uczniów na każdym etapie realizacji projektu, f) wypełniania ankiet związanych z monitoringiem i ewaluacją realizowanego projektu, g) przestrzegania postanowień niniejszego regulaminu, który jest publicznie dostępny na stronie www.csr.org.pl/projekty/fsrn-moj-swiat-bez-przemocy-przeciwdzialanie-przyczynom- przestepczosci-poprzez-rozne-formy-propagowania-dialogu-bez-przemocy-wsrod-dzieci-i- mlodziezy#page 6 Zasady rezygnacji z uczestnictwa w realizowanym projekcie 1. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa przed rozpoczęciem pierwszych zajęć dana placówka zobowiązana jest poinformować o tym fakcie Fundację niezwłocznie w formie pisemnej. 2. W przypadku chęci rezygnacji z uczestnictwa w realizowanym zadaniu publicznym po rozpoczęciu pierwszych zajęć, dana placówka zobowiązana jest do złożenia pisemnego wniosku wraz ze wskazaniem przyczyn rezygnacji z uzasadnieniem. O rozpatrzeniu wniosku decyduje dyrektor Fundacji. 7 Obowiązki Fundacji 1. Obowiązkiem Fundacji jest przeprowadzenie planowanych działań, opisanych w 3 niniejszego regulaminu, zgodnie z założeniami przewidzianymi w ofercie realizowanego projektu. 2. Fundacja zapewni: a) wykwalifikowaną kadrę trenerów, b) drobny catering na potrzeby szkoleń realizowanych w siedzibie Fundacji, c) udział we wszystkich formach wsparcia przewidzianych w realizowanym projekcie.

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister 8 Postanowienia końcowe 1. Każdy z dyrektorów zgłaszających placówki oraz wychowawców wytypowanych klas uczestniczących w realizowanym zadaniu publicznym zobowiązany jest do zapoznania się z niniejszym Regulaminem. 2. W przypadku zaproszenia szkoły przez osobę trzecią do udzielenia wywiadu itp. w zakresie realizacji niniejszego projektu niezwłocznie poinformuje Fundację i Strony podejmą działania, by występować względem osób trzecich wspólnie. 3. W zakresie realizacji niniejszego projektu do kontaktu z Ministerstwem upoważniona jest wyłącznie Fundacja, chyba że postanowi inaczej. 4. Regulamin może ulec zmianie w szczególności: wskutek zaleceń Ministerstwa konieczności lepszego dostosowania go do wytycznych zawartych w ofercie projektu. Zmiana Regulaminu obowiązuje od dnia publikacji na stronie internetowej: http://www.csr.org.pl/projekty/fsrn-mojswiat-bez-przemocy-przeciwdzialanie-przyczynom-przestepczosci-poprzez-rozne-formy-propagowaniadialogu-bez-przemocy-wsrod-dzieci-i-mlodziezy#page 5. W sprawach nieuregulowanych niniejszym Regulaminem wszelkie decyzje podejmuje dyrektor Fundacji Służbie Rodzinie Nadzieja w porozumieniu z koordynatorem realizowanego zadania publicznego i zespołem projektowym. 6. Udział w projekcie jest bezpłatny. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW: 1. Karta zgłoszenia 2. Obowiązek Informacyjny

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister Załącznik nr 1 KARTA ZGŁOSZENIA I. DANE PLACÓWKI Nazwa ADRES PLACÓWKI Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Powiat Województwo Telefon stacjonarny Adres poczty elektronicznej (e-mail) Telefon komórkowy Osoba upoważniona do podejmowania decyzji w imieniu placówki na potrzeby udziału w projekcie (imię i nazwisko, stanowisko) Klasy zgłoszone do udziału w projekcie Klasa Liczba uczniów Klasa Liczba uczniów Klasa Liczba uczniów Nazwa II. DANE ORGANU PROWADZĄCEGO (w przypadku placówki niepublicznej) ADRES ORGANU PROWADZĄCEGO Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy - Poczta Powiat Telefon stacjonarny Województwo Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej (e-mail) Świadoma/y odpowiedzialności za składanie fałszywych oświadczeń, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość informacji zawartych w niniejszym formularzu zgłoszeniowym. Oświadczam, że zapoznałam(em) się z informacją dla uczestnika projektu o ochronie danych osobowych.. Miejsce, data. Czytelny podpis osoby upoważnionej

Załącznik nr 2 Użyte skróty Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister INFORMACJA DLA UCZESTNIKA PROJEKTU O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Projekt Grantodawca RODO Pani/Pan to Mój świat bez przemocy przeciwdziałanie przyczynom przestępczości poprzez różne formy propagowania dialogu bez przemocy wśród dzieci i młodzieży, czyli zadanie publiczne realizowane przez Fundację Służby Rodzinie Nadzieja ze środków Grantodawcy to podmiot publiczny, który dofinansowuje Projekt: Fundusz, którego dysponentem jest Minister to obowiązujący w całej Unii Europejskiej akt prawny dotyczący ochrony prywatności. Jego pełna nazwa to: Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) to Uczestnik Projektu np. uczeń, pedagog w zależności od tego, w którym module Projektu bierze Pani/Pan udział. Moduł nr 1 (Szkolenia dla pracowników 10 placówek opiekuńczo-wychowawczych i 10 placówek wsparcia dziennego z terenu woj. łódzkiego z zakresu dialogu bez przemocy) : w przypadku tego modułu Uczestnikiem Projektu będzie osoba biorąca udział w szkoleniach dla pracowników placówek opiekuńczo-wychowawczych i placówek wsparcia dziennego z terenu woj. łódzkiego z zakresu dialogu bez przemocy. Moduł nr 2 (Grupowe zajęcia profilaktyczne dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych z terenu woj. łódzkiego z zakresu przemocy rówieśniczej w świecie realnym i cyberprzestrzeni) : w przypadku tego modułu Uczestnikiem Projektu będzie osoba korzystająca z udziału w grupowych zajęciach profilaktycznych z zakresu przemocy rówieśniczej dla uczniów szkół podstawowych, czyli uczeń szkoły. Wówczas niniejsza informacja zaadresowana jest nie tylko do ucznia, ale do przedstawiciela ustawowego ucznia, czyli najczęściej: rodziców; tam, gdzie jest mowa o danych osobowych Pani/Pana należy rozumieć także dane osobowe Pani/Pana dziecka. Moduł nr 3 (Indywidualne poradnictwo specjalistyczne dla dzieci/młodzieży oraz ich rodziców/opiekunów z terenu woj. łódzkiego) : w przypadku tego modułu Uczestnikiem Projektu będzie osoba korzystająca z indywidualnego poradnictwa psychologicznego/pedagogicznego. Wówczas niniejsza informacja zaadresowana jest do ucznia i jego przedstawiciela ustawowego (czyli najczęściej: rodziców); tam, gdzie jest mowa o danych osobowych Pani/Pana należy rozumieć także dane osobowe Pani/Pana dziecka. Udział w Projekcie będzie się wiązać z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych i/lub danych Pani/Pana dziecka (dane dziecka w przypadku modułu 2 i 3). To znaczy, że poprosimy Panią/Pana o podanie w dokumentach takich

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister danych takie jak imię, nazwisko, data urodzenia itd. i będziemy przechowywać je w naszej dokumentacji. W związku z tym, prawo zobowiązuje nas do przekazania Pani/Panu szczegółowej informacji o prywatności. Prosimy o przeczytanie poniższej informacji. Dziękujemy! W związku z procedurą przystępowania do Projektu, oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, co następuje: 1. Kim jesteśmy? Realizatorem Projektu jest. Nasze pełne dane to:, organizacja pożytku publicznego Numer KRS: 0000262774 Adres: Łódź 93-162, ul. Broniewskiego 1a Strona www: Adres Dane kontaktowe biura Projektu poniżej w stopce strony. Tzw. Administratorem Pani/Pana danych osobowych i/lub danych Pani/Pana dziecka w zakresie Projektu będziemy my, czyli powyższy podmiot. 2. W jakim celu przetwarzamy dane i na jakiej podstawie prawnej? Pani/Pana dane (i/lub dane Pani/Pana dziecka moduły 2 i 3) będą przetwarzane w celu: wykonania zadania realizowanego w ważnym interesie publicznym, tj. realizacji Projektu, czyli w szczególności jego funkcjonowania, kontroli i sprawozdawczości w zw. z art. 43 10 k.k.w. (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c, e oraz art. 9 ust. 2 lit. b, sg RODO lub art. 6 ust. 1 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a RODO). Projekt będzie dokumentowany fotograficznie (zdjęcia na grupowych zajęciach profilaktycznych i na szkoleniach dla pracowników placówek opiekuńczo-wychowawczych i placówek wsparcia dziennego). Podstawą prawną przetwarzania będzie m.in. art. 81 ust. 2 pkt 2 ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych. Ponadto, informujemy, że w budynku Domu Samotnej Matki oraz w budynku Kompleksu Żywieniowego przy ul. Broniewskiego 1a oraz wokół nich tj. tam, gdzie w związku z realizacją Projektu może niekiedy przebywać Pani/Pan lub Pani/Pana dziecko jest stosowany monitoring wizyjny. Kamery zainstalowane są wewnątrz i na zewnątrz budynku: w celu zapewnienia bezpieczeństwa pracowników i ochrony mienia (podstawa prawna: art. 6 ust. 1 lit. c RODO w zw. z art. 22 2 Kodeksu pracy). W toku realizacji Projektu może się zdarzyć, że podanie określonych danych będzie wynikać także

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister z innych podstaw np. z Twojej zgody albo z przepisów prawa (art. 6 ust. 1 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. a oraz art. 9 ust. 2 lit. a i art. 9 ust. 2 lit. b). W tym pierwszym przypadku zgoda będzie dobrowolna, tj. nie musisz jej udzielać; w tym drugim podanie danych może być, jako wymóg ustawowy, obowiązkowe (wówczas skutki niepodania danych będą zamieszczone w tych przepisach). W tym zakresie będziemy udzielać dodatkowych informacji poza tą, wskazaną w tym formularzu jeśli będzie to wymagane prawem. 3. Czy podanie danych jest obowiązkowe? Podanie danych osobowych to warunek uczestnictwa w Projekcie, tj. skorzystania ze szkolenia dla pracowników placówek opiekuńczo-wychowawczych i placówek wsparcia dziennego z terenu woj. łódzkiego z zakresu dialogu bez przemocy, skorzystania z udziału w grupowych zajęciach profilaktycznych z zakresu przemocy rówieśniczej dla uczniów szkół podstawowych i ponadpodstawowych, skorzystania z indywidualnego poradnictwa psychologicznego/ /pedagogicznego). Konsekwencją niepodania tych danych będzie niemożliwość skorzystania wsparcia w ramach Projektu. W toku realizacji Projektu może się zdarzyć, że podanie określonych danych będzie wynikać także z innych podstaw niż Państwa zgoda czy realizacja Projektu np. z przepisów prawa. Wówczas podanie danych może być, jako wymóg ustawowy, obowiązkowe (wówczas skutki niepodania danych będą zamieszczone w tych przepisach). 4. Komu możemy przekazać dane? Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych lub danych Pani/Pana dziecka mogą być: podmioty, które pomagają nam w funkcjonowaniu, w szczególności świadcząc dla nas rozmaite usługi (firmy hostingowe lub informatyczne, utrzymujące nasze systemy; Poczta Polska lub inni operatorzy pocztowi); Grantodawca i podmioty z nim związane, przetwarzające dane w szczególności w celu kontroli realizacji Projektu: Fundusz, którego dysponentem jest Minister oraz osoby przez niego upoważnione. Jeśli dojdzie do przekazania danych osobowych w/w podmiotom nastąpi to jedynie w zakresie niezbędnym do zrealizowania konkretnej czynności. Fundacja w przetwarzaniu Pani/Pana danych lub danych Pani/Pana dziecka nie będzie stosować zautomatyzowanego podejmowania decyzji. 5. Jak długo będziemy przechowywać dane? Pani/Pana dane lub dane Pani/Pana dziecka będą przechowywane przez okres wskazany przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa lub wymogi Projektu, tj. do 31.12.2023. W zakresie monitoringu w budynkach przy ul. Broniewskiego 1a nagrania obrazu mogą być przechowywane przez okres nieprzekraczający 3 miesięcy od dnia nagrania. W przypadku, w którym nagrania obrazu stanowią dowód w postępowaniu prowadzonym na podstawie prawa lub pracodawca

Projekt jest współfinansowany ze środków Funduszu, którego dysponentem jest Minister powziął wiadomość, iż mogą one stanowić dowód w postępowaniu, w/w termin ulega przedłużeniu do czasu prawomocnego zakończenia postępowania (art. 22 2 3 i 4 Kodeksu pracy). W razie zmiany w/w przepisów Pani/Pana dane osobowe lub dane Pani/Pana dziecka będą przetwarzane na zasadach wynikających ze zmienionych przepisów. 6. Jakie ma Pani/Pan prawa? Ma Pani/Pan prawo do: dostępu do danych osobowych, sprostowania ich, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym w przypadku Fundacji Służby Rodzinie Nadzieja jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (adres: ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa). W pierwszej kolejności zachęcamy jednak do kontaktu z nami. 7. Czy może Pani/Pan sprzeciwić się przetwarzaniu danych po ich podaniu lub cofnąć zgodę? Tak. Tam, gdzie podstawą przetwarzania danych jest wykonywanie zadania publicznego ma Pani/Pan uprawnienie do sprzeciwu; może Pani/Pan zgłosić go z przyczyn związanych ze swoją szczególną sytuacją. Tam, gdzie podstawą przetwarzania danych jest zgoda ma Pani/Pan uprawnienie do cofnięcia zgody w każdym momencie (bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przez jej cofnięciem). W takiej sytuacji prosimy o napisanie do nas maila w tej sprawie na adres biura Projektu lub po prostu zgłoszenie się do biura; a gdy Pani/Pana udział w Projekcie zakończy się napisanie do nas mail na adres Fundacji Służby Rodzinie Nadzieja lub zgłoszenie się do nas (nasze dane kontaktowe znajdują się na początku tego formularza).