Załącznik nr 5 do SIWZ po zmianach FORMULARZ CENOWY po zmianie Ja (My), niz ej podpisany (ni).. działając w imieniu i na rzecz:... (pełna nazwa i adres siedziby Wykonawcy) w odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym na: Dostawę medycznych artykuło w jednorazowych ZP/04/2017, składam następującą ofertę cenową: Lp Nazwa Jednostka miary Ilos c Cena jednostkowa netto Wartos c netto pozycji Podatek VAT Wartos c brutto pozycji Stawka VAT % Producent 1 Przyrząd do przetaczania płyno w infuzyjnych, komora kroplowa wolna od PCV z łącznikiem do iniekcji, wolny od ftalano w Sztuki 18000 2 Przyrząd do przetaczania krwi, wolny od ftalano w 0 3 Cewnik do odsysania nr 18 Sztuki 50 4 Cewnik do odsysania nr 16 Sztuki 50 5 Cewnik do podawania tlenu Sztuki 400 6 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 16 Sztuki 300
7 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 18 8 Cewnik Floyera, opakowanie folia/folia sterylizowany radiacyjnie, nr 20 Sztuki 20 9 Czepek Chirurgiczny 1- razowy, s ciągany gumką Sztuki 5000 11 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,5 pakowane po 100 Opakowanie 150 12 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,6 pakowane po 100 Opakowanie 85 13 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,7 pakowane po 100 Opakowanie 70 14 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,8 pakowane po 100 Opakowanie 200 15 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 0,9 pakowane po 100 Opakowanie 115 16 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu braun Nr 0,8 pakowane po 100 Opakowanie 200 17 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu braun Nr 0,9 pakowane po 100 Opakowanie 75 18 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 1,1 pakowane po 100 Opakowanie 15 19 Igły iniekcyjne jednorazowego uz ytku o szlifie typu LB/BL Nr 1,2 pakowane po 100 Opakowanie 280
20 Igła kaniula doz ylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasko w kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiało w biokompatybilnych (dołączyc badania kliniczne potwierdzające biokompatybilnos c materiału u ludzi), na opakowaniu musi byc informacja o braku lateksu i PCV), Nr 0,8 Sztuki 3000 21 Igła kaniula doz ylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasko w kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiało w biokompatybilnych (dołączyc badania kliniczne potwierdzające biokompatybilnos c materiału u ludzi), na opakowaniu musi byc informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,0 Sztuki 1500 22 Igła kaniula doz ylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasko w kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiało w biokompatybilnych (dołączyc badania kliniczne potwierdzające biokompatybilnos c materiału u ludzi), na opakowaniu musi byc informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,1 Sztuki 2300 23 Igła kaniula doz ylna wykonana z poliuretanu, min.5 pasko w kontrastujących w promieniach RTG, z dodatkowym portem bocznym i zastawką zatrzymującą wypływ krwi poza kaniulę. Kaniula wykonana z materiało w biokompatybilnych (dołączyc badania kliniczne potwierdzające biokompatybilnos c materiału u ludzi), na opakowaniu musi byc informacja o braku lateksu i PCV), Nr 1,2 Sztuki 300 24 Kieliszki do leko w plastykowe jednorazowego uz ytku 0 25 Koreczki do venflonu sterylne Sztuki 12000 26 Kranik tro jdroz ny Sztuki 1600 27 Maseczka chirurgiczna zwykła wiązana
28 Opaska gipsowa 6 minutowa 3 x15 cm Sztuki 1 29 Opaska gipsowa 6 minutowa 3 x 20 cm Sztuki 1 30 Staza automatyczna czerwona Sztuki 30 31 Pas do EKG gumowy, szeroki Sztuki 4 32 Elektroda do EKG - okrągła z elowana na gąbce PSG 50S s r. 5 Sztuki 18000 33 Elektroda do EKG prostokątna z elowana na gąbce do Holtera Sztuki 15000 34 Papier do EKG do aparatu Cardio Touch szer. 210 mm x 20 m Sztuki 20 35 Papier do EKG szer. papieru 110 mm x 14 m Sztuki 5 36 Papier do EKG szer. 60 mm x 10 m (EKG ASCARD 31) Sztuki 50 37 Papier do EKG szer. 100 mm x 40 m z nadrukiem Sztuki 5 38 Z el do USG niebieski 500 ml Sztuki 120 39 Z el do USG niebieski 250g Sztuki 300 40 Podkład pod gips 12x3 Sztuki 1
41 Podkład na ło z ko podgumowany Sztuki 10 42 Pojemnik do dzm plastykowy 2 lub 2,5 litrowy Sztuki 10 43 Zestaw do lewatyw sterylny Sztuki 10 44 Pojemnik na zuz yte igły 1 litrowy Sztuki 320 45 Pojemnik na zużyte igły 0,5-0,8 l Sztuki 2600 46 Pojemnik na zuz yte igły 2 litrowy Sztuki 250 47 Dren do maski tlenowej 2,1 metra Sztuki 200 48 Przedłuz acz do pompy infuzyjnej przez roczysty Sztuki 1500 49 Przedłuz acz do pompy infuzyjnej czarny Sztuki 4000 50 Rękawice latexowe pudrowane pakowane po 50 par ( XS, S, M, L, XL) Opakowanie 500 51 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 7,0 Opakowanie 5 52 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 7,5 Opakowanie 55 53 Rękawice sterylne pakowane po 50 par rozmiar 8,0 Opakowanie 8
54 Przes cieradło jednorazowe na rolce szer. 50 cm Sztuki 1350 55 Strzykawka 2 - częs ciowa jednorazowego uz ytku z kon co wką Luer 2ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 130 56 Strzykawka 2 - częs ciowa jednorazowego uz ytku z kon co wką Luer 5ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 210 57 Strzykawka 2 - częs ciowa jednorazowego uz ytku z kon co wką Luer 10ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 300 58 Strzykawka 3 - częs ciowa jednorazowego uz ytku z kon co wką Luer 20ml pakowane po 100 sztuk Opakowanie 105 59 Strzykawka 3 - częs ciowa jednorazowego uz ytku 50/60 ml do pomp infuzyjnych, perfuzyjna bez przedłuz onej skali, kon co wka Luer Lock pakowane po 85 sztuk Opakowanie 55 60 Strzykawka 3 - częs ciowa jednorazowego uz ytku 50/60 ml do pomp infuzyjnych, Ciemna do leko w s wiatłoczułych, perfuzyjna bez przedłuz onej skali, kon co wka Luer Lock pakowane po 85 sztuk Opakowanie 50 61 Strzykawka 3 - częs ciowa jednorazowego uz ytku 100 ml z kon co wką do cewnika Luer Sztuki 250 62 Szpatułka laryngologiczna drewniana pakowana po 100 sztuk Opakowanie 700 63 Termometr bezdotykowy Sztuki 5 64 Worki do moczu z odpływem 2 litry Sztuki 880
65 Zatyczka do Cewnika opakowanie 100 szt. Opakowanie 8 66 Fartuch chirurgiczny ochronny jednorazowy Sztuki 300 67 Szyna Zimnera szer. 20 mm Sztuki 30 68 Aparat do przygotowywania i pobierania leko w z butelki z zatyczką i zastawką zabezpieczającą lek przed wyciekiem po rozłączeniu strzykawki Sztuki 2000 69 Dren łączący do ssaka 70 Wkład Jednorazowy do systemu FLOWACK 31846 do ssaka Hospivac 350 Sztuki 30 71 Wkład Jednorazowy do ssaka elektrycznego SERRES 51157 1000ml Sztuki 400 72 Zestaw Laryngologiczny sterylny mały Sztuki 1 73 Zestaw Laryngologiczny sterylny s redni Sztuki 1100 74 Zestaw Laryngologiczny sterylny duz y Sztuki 700 75 Nakłuwacz sterylny jednorazowy 2,4mm pakowany po 200 sztuk Opakowania 190 76 Test ureazowy Sztuki 400
77 Rurki sigmoidoskopowe 30 cm pakowane po 25 sztuk Opakowania 10 78 Filtr Antybakteryjny CA MI, REF SP0121 do ssaka Hospivac Sztuki 30 79 Strzykawka Sedivette z obiegiem zamkniętym 3,5 ml 4 NC pakowane po 50 sztuk Opakowania 40 80 Serweta chirurgiczna sterylna z otworem, rozm. 50x60 cm, fi 7 przylepne 81 Serweta chirurgiczna sterylna rozm. 75x75 cm Sztuki 200 82 Rurka intubacyjna z mankietem nr 7 Sztuki 5 83 Strzykawka Z aneta 100 ml, 84 Pasta do impedancji (pasta do zdzierania nasko rka pod elektrody) Sztuki 10 85 Maska tlenowa z drenem, Sztuki 150 86 Kaczki plastikowe Sztuki 20 87 Lusterko laryngologiczne krtaniowe Sztuki 10 88 Sonda z ołądkowa nr 18 Sztuki 5
89 Uchwyty do worko w na mocz Sztuki 50 90 S liniaki stomatologiczne 91 Igła punkcyjna 22Gx19mm 92 Strzykawka do podawania insuliny Sztuki 200 93 Cewnik Nelaton rozm. 12 Sztuki 800 94 Cewnik Nelaton rozm. 14 Sztuki 600 95 Cewnik Tiemann rozm. 12 Sztuki 30 96 Cewnik Tiemann rozm. 14 Sztuki 30 97 Igła do bezpiecznego pobierania i rozpuszczania leko w jednorazowego uz ytku, oło wkowy typ szlifu z bocznym otworem 18G/30 pakowana po 100 sztuk Opakowania 10 98 Rękawice nitrylowe miękkie bez pudrowe pakowane po 100 sztuk, rozmiar M Opakowania 250 99 Rękawice latexowe bez pudrowe (XS, S, M., L, XL) pakowane po 100 sztuk Opakowania 3500 100 Nebulizator 6 ml z ustnikiem Sztuki 120
101 Igła jednorazowego uz ytku nr 0,7x30 typu Braun pakowane po 100 sztuk Opakowania 30 102 Papier do ekg 112x25 (Aspel Ascard A-4) Sztuki 280 103 Papier s wiatłoczuły do drukarek UPP-110 HD 110mmx20m Sztuki 80 104 Papier ekg w kratkę do defibrylatora Heart Start MRx Philips M3535A Sztuki 50 105 Pielucha tetrowa 80x80 Sztuki 500 106 Rękawica, nawilz ona, myjąca jednorazowego uz ytku pakowana po 20 sztuk Opakowania 20 107 Worki na zwłoki, czarne- zamek, 4 uchwyty Sztuki 20 108 Basen plastikowy Sztuki 5 109 Opatrunek chirurgiczny Safeline Fix S 10 x 6 a 50 szt Opakowania 5 110 Opatrunek chirurgiczny Safeline Fix S 10 x 15 a 50 szt Opakowania 5 111 Opatrunek chirurgiczny Safeline Fix S 10 x 10 a 50 szt Opakowania 5 112 Plaster Typu Vena-Plast, jałowy. Przezroczysty 60 x 80mm lub 60 x 70 mm a50szt., wykonany z folii poliuretanowej, odporny na przedwczesne i przypadkowe odklejanie się od sko ry, przepuszczalny da gazo w i pary, nieprzepuszczalny dla płyno w a 50 szt lub produkt równoważny Opakowania 100
113 Opatrunek hydrokoloidowy jałowy, zbudowany z folii poliuretanowej oraz warstwy hydrokoloidowej w skład kto rej wchodzi karboksymetyloceluloza, poliizobutylen, parafina, z ywice, antyoksydanty, ester sorbitanu, warstwa ochronna z papieru pokrytego jednostronnie silikonem 10 cm x 10 cm, przeznaczony do zabezpieczania ran z niewielkim wysiękiem, odlez yny, owrzodzenia podudzi, stopy cukrzycowe, otarcia; a 1 szt 114 Opatrunek hydrokoloidowy jałowy, zbudowany z folii poliuretanowej oraz warstwy hydrokoloidowej w skład kto rej wchodzi karboksymetyloceluloza, poliizobutylen, parafina, z ywice, antyoksydanty, ester sorbitanu, warstwa ochronna z papieru pokrytego jednostronnie silikonem 15 cm x 15 cm, przeznaczony do zabezpieczania ran z niewielkim wysiękiem, odlez yny, owrzodzenia podudzi, stopy cukrzycowe, otarcia; a szt 115 116 Opatrunek do wkłuc o wymiarach IOx12cm. Wykonany na całej powierzchni z folii PE, w dolnej częs ci wycięcie o: oraz nacięcie umoz liwiające umocowanie kaniuli, na skrzydełkach oraz woko ł otworu i w go rnej wzmocnienie wło kninowe. Opatrunek pokryty klejem akrylowym nakładanym systemem kropelkowym. Paroprzepuszczalnos c mierzona metodą MVTR min. 700 g/m2/24h, odporny na przenikanie drobnoustrojo w i cieczy potwierdzone badaniami niezalez nego laboratorium. Opatrunek zabezpieczony papierem w częs ci klejącej oraz folią w częs ci go rnej z oznaczonymi krokami postępowania podczas zakładania. Samoprzylepna wklejka umoz liwiająca zanotowanie daty wkłucia oraz dwa paski wło kninowe; a 50 szt Pętle elektrochirurgiczne kolonoskopowe jednorazowego użytku,obrotowe, kształt owalny; średnica pętli 10, 15, 20, 25, 30 mm; pętla wykonana z plecionego drutu o grubości 0,47 mm; rękojeść skalowana co 10 mm, długość narzędzia 2300mm, średnica osłonki 2.3 mm, minimalna średnica kanału roboczego 2,8 mm; opakowanie 10 sztuk w oddzielnych sterylnych pakietach. Opakowania 20 Opakowania 10 117 Prześcieradło jednorazowe na rolce szer. 60 cm Sztuk 500 RAZEM SUMA WSZYSTKICH POZYCJI Cenny winny byc podane po zaokrągleniu do dwo ch miejsc po przecinku. Ponadto, zaleca się, aby wszystkie miejsca, w kto rych Wykonawca nanio sł zmiany były przez niego parafowane.
... Wykonawca / pełnomocnik Wykonawcy