Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

Formularz zgłoszeniowy

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXXVII/232/17 Rady Miejskiej w Ozimku z dnia 24 kwietnia 2017 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO DZIERŻONIOWSKIEJ RADY SENIORÓW PRZEDSTAWICIELA SENIORÓW

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Formularz zgłoszeniowy zadania do budżetu obywatelskiego Miasta Zakopane na 2015 WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Zarządzenie Nr 274/2018 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 17 września 2018 r.

Formularz zgłoszenia projektu do Budżetu Obywatelskiego Bielska-Białej na 2020 rok

Formularz zgłoszeniowy propozycji zadania do Budżetu Obywatelskiego na rok...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

Ankieta - Formularz zgłoszenia zadania

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO W DĄBROWIE GÓRNICZEJ. Ulica: Nr domu Nr mieszkania

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

Formularz zgłoszenia projektu do budżetu obywatelskiego Miasta Rybnika na 2017 rok wraz z listą popierających projekt

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:., szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2016

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

Wniosek o przyznanie stypendium Wójta Gminy Dobra dla uczniów szczególnie zdolnych w roku szkolnym 2018/

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

WNIOSEK o przyznanie Stypendium Artystycznego Miasta Szczecin

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 2. Nazwa szkoły (placówki), adres z kodem i telefonem, ...

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

ZARZĄDZENIE NR 211/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 23 sierpnia 2019 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROPOZYCJI ZADANIA do realizacji w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Formularz zgłoszeniowy

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 114/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU W TRYBIE PODSTAWOWYM

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/285/18 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 30 maja 2018 r.

ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA SOŁTYSA W SOŁECTWIE. w wyborach zarządzonych na dzień 28 kwietnia 2019 roku

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

Wrocław, dnia 10 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/406/2018 RADY MIEJSKIEJ LĄDKA-ZDROJU. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Katowice 2017

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY PROPOZYCJI ZADANIA DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY GRYFINO NA 2017 ROK

UCHWAŁA NR /14 RADY MIASTA BIELSK PODLASKI. z dnia 21 sierpnia 2014 r.

WNIOSEK o przyznanie Stypendium Artystycznego Miasta Szczecin

UCHWAŁA NR VIII RADY MIASTA ZIELONA GÓRA. z dnia 24 kwietnia 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Wrocław, dnia 2 czerwca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W JELCZU - LASKOWICACH. z dnia 26 maja 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Telefon kontaktowy:

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

Wniosek o mikrodotację w ramach programu mikrodotacje współfinansowanego ze środków Miasta Szczecin

ANKIETA KONSULTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

Formularz Zgłoszeniowy propozycji zadania do Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2019

Formularz wniosku o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

REGULAMIN SZAMOTULSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

DANE OSOBOWE DZIECKA. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. Gmina. Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA. Gmina

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

Świętokrzyski Racjonalizator

ZARZĄDZENIE NR 214/2018 PREZYDENTA MIASTA TOMASZOWA MAZOWIECKIEGO z dnia 14 czerwca 2018 roku

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

Opole, dnia 27 kwietnia 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLVI/381/2018 RADY MIEJSKIEJ W STRZELCACH OPOLSKICH. z dnia 25 kwietnia 2018 r.

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek o przyznanie odznaczenia Klejnot Ziemi Pszczyńskiej

Gdańsk, dnia 6 marca 2017 r. Poz. 895 UCHWAŁA NR XXXII/363/2017 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 9 lutego 2017 r.

Gorzów Wielkopolski, dnia poniedziałek, 16 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XLIII/382/18 RADY MIEJSKIEJ WE WSCHOWIE. z dnia 5 lipca 2018 r.

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2018 rok

Formularz zgłoszeniowy propozycji projektu do Budżetu Obywatelskiego na 2016 rok

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 29 /2019 BURMISTRZA MIASTA MŁAWA z dnia 7 lutego 2019 r.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

4?9. Zarządzenie nr. W ojewody Dolnośląskiego z dnia

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA TARNOWA 1. POSTANOWIENIA OGÓLNE 2. ZADANIA ZGŁASZANE DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO

UCHWAŁA NR XXXVII/348/18 RADY MIEJSKIEJ W KRYNICY MORSKIEJ. z dnia 26 kwietnia 2018 r.

REGULAMIN GŁOSOWANIA NA PROJEKTY MIESZKAŃCÓW W RAMACH BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO NA 2019 ROK. 1 Postanowienia ogólne

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA. Nazwa (szkoły, uczelni i/lub studiów podyplomowych, data ukończenia, specjalność, tytuł naukowy/zawodowy)

WNIOSEK o aktualizację przedsięwzięcia rewitalizacyjnego ujętego w Płockim Programie Rewitalizacji

ZARZĄDZENIE NR 165/2018 BURMISTRZA MIASTA I GMINY WIELICZKA. z dnia 30 lipca 2018 r.

Transkrypt:

Data wpływu: Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok Załącznik do Zarządzenia Nr 4/2018 Prezydenta Miasta Głogowa z dnia 4 kwietnia 2018 r. Wypełnia komórka organizacyjna Urzędu Miejskiego w Głogowie Numer identyfikacyjny zadania:../2018 podpis osoby rejestrującej Wezwano do uzupełnienia: (TAK/NIE, powód wezwania) 1. Nazwa zadania 2. Wnioskodawca Imię i nazwisko. PESEL Adres korespondencyjny Kontakt: e-mail i/lub telefon. Składając formularz zgłoszeniowy, wyrażam równocześnie zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego na 2019 r., zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 poz. 922 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE tzw. RODO (Dz.U.UE.L.2016.119.1), które to Rozporządzenie ma zastosowanie od dnia 25 maja 2018 r. Okres przechowywania danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U.2011.14.67). 2) ewentualną modyfikację, łączenie z innymi zadaniami albo wycofanie niniejszej propozycji przez jej autorów. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo do: żądania dostępu do moich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych a także wniesienia skargi do organu nadzorczego. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Głogowa z siedzibą w Głogowie ul. Rynek 10; (www.obywatel.glogow.pl) Do formularza należy dołączyć listę co najmniej 30 osób popierających wniosek

3. Rodzaj zgłaszanego zadania (co ma zostać wykonane, proszę postawić znak x wskazujący grupę, do której zadanie ma być zaliczone) 1) Zadanie majątkowe (do kwoty 200.000,-zł brutto) 2) Zadanie niemajątkowe (do kwoty 10.000,-zł brutto) 4. Lokalizacja, miejsce realizacji zadania (proszę określić miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie. Do formularza można załączyć dodatkową dokumentację pomocną przy jego weryfikacji np. szkice sytuacyjne, mapki, załączniki graficzne, zdjęcia itp.) 1) Grupa projektów Nr I (I Okręg Konsultacyjny) 2) Grupa projektów Nr II (II Okręg Konsultacyjny) 3) Grupa projektów Nr III (III Okręg Konsultacyjny) 4) Grupa projektów Nr IV (IV Okręg Konsultacyjny) 5) Projekty ogólnomiejskie (granice i obszar Okręgów Konsultacyjnych załączono do niniejszego Formularza) 5. Opis zadania i uzasadnienie jego realizacji.. (w przypadku braku miejsca na formularzu, proszę skorzystać z dodatkowej karty, którą należy oznaczyć jako uzupełnienie do pkt. 5 formularza zgłoszeniowego

6. Beneficjenci zadania (proszę wskazać, jakie grupy mieszkańców, grupy społeczne skorzystają z realizacji zgłoszonego zadania). 7. Szacowany koszt zadania (proszę uwzględnić wszystkie składowe części zadania oraz ich szacunkowe koszty) Zgodnie z 5 uchwały Nr XLVIII/479/18 Rady Miejskiej w Głogowie z dnia 26 marca 2018 r. w sprawie przeprowadzenia na terenie miasta Głogowa konsultacji społecznych projektu Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok: - wartość jednostkowa zgłoszonego projektu majątkowego nie może przekroczyć kwoty 200.000,-zł brutto; - wartość jednostkowa zgłoszonego projektu niemajątkowego nie może przekroczyć kwoty 10.000,-zł brutto; Składowe części zadania koszt

8. Lista z podpisami co najmniej 30 mieszkańców miasta Głogowa popierających zadanie (poza autorami projektu) stanowiąca załącznik do formularza zgłoszeniowego. Każda dodatkowa strona listy winna mieć taką samą formę, za wyjątkiem oznakowania kolejnym numerem strony (listę należy załączyć w wersji pisemnej w oryginale). 9. Kontakt do autorów wniosku, który byłby publicznie dostępny, w tym dla autorów innych propozycji, mieszkańców, przedstawicieli mediów, w celu wymiany opinii, informacji, ewentualnych uzgodnień itp. 1) wyrażam zgodę na udostępnienie podanego poniżej adresu e-mail do ww. celów* Podpis osoby udostępniającej adres e-mail: 2) nie wyrażam zgody na udostępnienie adresu e-mail do ww. celów* *proszę podkreślić wybraną odpowiedź Uwaga: dane kontaktowe do autorów propozycji zadania, wyłącznie do wiadomości Urzędu Miasta Głogowa, podaje się na odrębnej stronie formularza. strona z powyższymi danymi nie będzie udostępniona do publicznej wiadomości.

10. Autorzy propozycji zadania i kontakt do nich (tylko do wiadomości Urzędu Miasta Głogowa) Imię i nazwisko (czytelnie) Kontakt (e-mail, telefon) Oświadczam, że jestem mieszkańcem Głogowa* 1. 2. 3. *proszę złożyć podpis dla potwierdzenia prawdziwości oświadczenia 11. Osoba/osoby, spośród autorów propozycji zadania, upoważniona/upoważnione do kontaktu z Urzędem Miejskim w Głogowie. 1). 2). 3).

Lista mieszkańców miasta Głogowa, popierających propozycję zadania do budżetu obywatelskiego na 2019 rok (poza autorami zadania)) Nazwa zadania:. Wpisując się na listę wyrażam równocześnie zgodę na: 1) przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do wdrożenia budżetu obywatelskiego na 2019 r., zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2016 poz. 922 ze zm.) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE tzw. RODO (Dz.U.UE.L.2016.119.1), które to Rozporządzenie ma zastosowanie od dnia 25 maja 2018 r. Okres przechowywania danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z 18 stycznia 2011 r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz.U.2011.14.67). 2) ewentualną modyfikację, łączenie z innymi zadaniami albo wycofanie niniejszej propozycji przez jej autorów. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz że mam prawo do: żądania dostępu do moich danych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych a także wniesienia skargi do organu nadzorczego. Dane nie będą udostępniane podmiotom innym, niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. Administratorem danych jest Prezydent Miasta Głogowa z siedzibą w Głogowie ul. Rynek 10, (www.obywatel.glogow.pl) L.p. Imię i nazwisko Adres PESEL Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nazwa zadania wskazana w formularzu zgłoszeniowym: 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38