WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice

Podobne dokumenty
W N I O S E K. o udzielenie dotacji celowej na zadania służące ochronie powietrza

Sposób rozliczenia dofinansowania: 1. Przelewem na konto Nazwa posiadacza rachunku Numer konta Tytuł prawny do nieruchomości:..*

Regulamin udzielania dotacji celowej z budżetu gminy na likwidację niskiej emisji w Gminie Siechnice.

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

I. DANE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE WYMIANY ŹRÓDEŁ OGRZEWANIA WĘGLOWEGO NA EKOLOGICZNE ŹRÓDŁA CIEPŁA W 2018 R.

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:

W N I O S E K O UDZIELENIE DOTACJI W RAMACH PROGRAMU ZIELONE KOLBUDY

Wrocław, dnia 5 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIX/301/17 RADY MIEJSKIEJ W SIECHNICACH. z dnia 22 czerwca 2017 r.

... Wnioskodawca. Nr ewidencyjny wniosku. Data wpływu. Wypełnia Urząd Miejski w Radomiu Wydział Ochrony Środowiska i Rolnictwa

i udzielenie (po wykonaniu i rozliczeniu zadania) POMOCY PUBLICZNEJ, zgodnie z ustawą z dnia... I. DANE WNIOSKODAWCY

A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: I. Dane Wnioskodawcy* Imię, nazwisko / nazwa: PESEL lub NIP: Nazwa właściwego rejestru:

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĘCEJ WNIOSKODAWCĘ /PEŁNOMOCNIKA WNIOSKODAWCY 8. Nazwisko, imię osoby reprezentującej. Telefon/mail/fax...

WNIOSEK. nr budynku/lokalu kod pocztowy

Wniosek. jednorodzinny/wielorodzinny budynek wielorodzinny ze wspólną kotłownią obsługującą lokale mieszkalne/lokale usługowe, produkcyjne, handlowe

Wrocław, dnia 22 maja 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/625/2014 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 15 maja 2014 r.

W N I O S E K o udzielenie dotacji celowej

UCHWAŁA NR 456/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 27 marca 2017 r.

UCHWAŁA NR IV/20/19 RADY GMINY ŻAGAŃ. z dnia 25 lutego 2019 r.

w zakresie ograniczenia niskiej emisji na terenie Gminy Branice 1. Wnioskodawca 2. Adres i dane Wnioskodawcy : Numer księgi wieczystej

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

z dnia 12 stycznia 2017 r.

7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

ZARZĄDZENIE Nr 37G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 26 kwietnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXIX/243/18 RADY GMINY KUNICE. z dnia 14 września 2018 r.

7. Tytuł prawny do nieruchomości: własność/współwłasność użytkowanie wieczyste najem inne (jakie?)...

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

... miejscowość, data. Kąty Wrocławskie ul. Rynek Ratusz Kąty Wrocławskie... PESEL... (telefon kontaktowy)

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PODŁĄCZEŃ BUDYNKÓW DO KANALIZACJI SANITARNEJ. imię i nazwisko/nazwa wnioskodawcy

Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

UCHWAŁA NR XLVII/368/18 RADY MIEJSKIEJ W BŁONIU. z dnia 12 marca 2018 r.

Opole, dnia 17 marca 2017 r. Poz. 836 UCHWAŁA NR XXVIII/188/17 RADY POWIATU OPOLSKIEGO. z dnia 9 marca 2017 r.

b) PESEL:... nr dowodu osobistego:... c) adres zamieszkania: d) miejsce występowania wyrobu azbestowego adres:... e) telefon kontaktowy:...

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Burmistrz Dzierzgonia

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W GŁUCHOŁAZACH. z dnia 11 grudnia 2017 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/640/16 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 17 lutego 2016 r.

w budynku/lokalu mieszkalnym przy ul. nr w miejscowości, działka nr. obręb... Imię i nazwisko:. Adres zamieszkania:.. Pesel:.. Telefon kontaktowy:..

Wniosek. I. Dane podstawowe. Imię i nazwisko/wspólnota mieszkaniowa/ gminna jednostka organizacyjna* PESEL/NIP/ *

ZARZĄDZENIE Nr 8/19. z dnia 14 stycznia 2019 r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu

WYMIANA KOTŁÓW I PIECÓW NISKOSPRAWNYCH NA NISKOEMISYJNE ŹRÓDŁA CIEPŁA

Warszawa, dnia 7 listopada 2017 r. Poz UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

Zadanie: rozpoczęte zakończone (zaznaczyć właściwe)

Wnioskodawca Nr ewidencyjny wniosku

Warszawa, dnia 21 listopada 2016 r. Poz UCHWAŁA NR 424/2016 RADY MIEJSKIEJ W GRODZISKU MAZOWIECKIM. z dnia 26 października 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII/28/17 RADY MIEJSKIEJ W ŻARACH. z dnia 27 stycznia 2017 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

II. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ

Niechlów, dnia. Wniosek o dofinansowanie budowy przydomowej oczyszczalni ścieków

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 7 Poz WNIOSEK -P1

Adres zamieszkania. Seria i nr dowodu osobistego..wydany przez.. Telefon kontaktowy. Nr rachunku bankowego. Adres.. Nr ewidencyjny działki.

UCHWAŁA NR IX/56/2019 RADY GMINY GAWORZYCE z dnia 30 maja 2019 r.

UCHWAŁA NR 491/XLIII/2017 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 30 października 2017 r.

UCHWAŁA NR 720/2014 RADY MIEJSKIEJ W RADOMIU. z dnia 28 kwietnia 2014 r.

Wrocław, dnia 20 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR LXVI/460/14 RADY MIEJSKIEJ W RADKOWIE. z dnia 12 listopada 2014 r.

Wrocław, dnia 31 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLVIII/488/14 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 28 lipca 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 39G/17 Wójta Gminy Branice z dnia 28 kwietnia 2017 r.

Gmina Złotoryja al. Miła Złotoryja

WNIOSEK. o udział w Programie ograniczenia niskiej emisji dla Gminy Bytom w zakresie wymiany źródła ciepła

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

kotły na paliwa stałe kotły gazowe, kotły olejowe, kotły elektryczne- piece zasilane prądem elektrycznym, podłączenie do sieci ciepłowniczej.

UCHWAŁA NR X/65/15 RADY MIEJSKIEJ W BYCZYNIE. z dnia 26 maja 2015 r.

Warszawa, dnia 27 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR 202/XI/2015 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 29 września 2015 r.

Burmistrz Miasta i Gminy Działoszyn ul. Piłsudskiego Działoszyn

Adres budynku / lokalu mieszkalnego, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją:

Rozdział 1. Zasady udzielania dotacji celowej

Nazwisko i imię.. Adres zamieszkania. Telefon kontaktowy. Nr działki Nr księgi wieczystej. Rok oddania budynku do użytkowania...

1. Dane osobowe: (wypełnia osoba fizyczna). a) imię. b) nazwisko. c) adres zamieszkania: ulica nr domu. nr mieszkania...

b. Ulica Nr domu/nr lokalu.. 7. Adres do korespondencji a. Miejscowość... Kod pocztowy Sposób przekazania dotacji a. przelewem na konto nr.

Burmistrz Miasta Kobyłka ul. Wołomińska Kobyłka

A/ trwałą zmianę systemu ogrzewania na proekologiczny

W N I O S E K składany przed zrealizowaniem inwestycji

IV. Tytuł prawny do nieruchomości własność. współwłasność. V. Rodzaj budynku. VI. Przeznaczenie Budynku/Lokalu

Poznań, dnia 15 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXX/344/2017 RADY MIEJSKIEJ OSTROWA WIELKOPOLSKIEGO. z dnia 31 stycznia 2017 r.

WNIOSEK o dofinansowanie zadań dotyczących modernizacji źródeł ciepła na terenie Gminy Szemud w ramach konkursu CZYSTE POWIETRZE POMORZA (edycja 2016)

UCHWAŁA NR IV/73/19 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 9 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR LI/323/18 RADY GMINY KAŹMIERZ. z dnia 28 maja 2018 r.

UCHWAŁA NR XIII/91/15 RADY MIEJSKIEJ W KOŻUCHOWIE. z dnia 30 czerwca 2015 r.

5. Powierzchnia użytkowa budynku zgodnie z podatkiem od nieruchomości:

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

... Pawłowiczki, dn... (imię i nazwisko wnioskodawcy) PESEL Wójt Gminy Pawłowiczki W N I O S E K

Rozdział 2. Warunki ubiegania się i wysokość dotacji

WNIOSEK DLA PRZEDSIĘBIORCY O UDZIELENIE w 2013 roku dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Krakowa

Gorzów Wielkopolski, dnia 23 lutego 2016 r. Poz. 376 UCHWAŁA NR XVII RADY GMINY NIEGOSŁAWICE. z dnia 19 lutego 2016 r.

WNIOSEK. Proszę o dofinansowanie inwestycji polegającej na wymianie i zastąpieniu kotła węglowego

UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).

Kielce, dnia 29 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR IV/16/2015 RADY MIEJSKIEJ W STARACHOWICACH. z dnia 24 kwietnia 2015 r.

Załącznik do Uchwały Nr XXII/158/16 Rady Gminy Dzierżoniów z dnia 31 marca 2016r.

Wniosek o sfinansowanie likwidacji wyrobów zawierających azbest

Gorzów Wielkopolski, dnia czwartek, 8 lutego 2018 r. Poz. 369 UCHWAŁA NR XXXI/233/18 RADY MIEJSKIEJ W BABIMOŚCIE. z dnia 1 lutego 2018 r.

PREZYDENT MIASTA CZĘSTOCHOWY

UL... W... (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 1208

Olsztyn, dnia 4 lipca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LIX/400/2018 RADY MIEJSKIEJ W RESZLU. z dnia 27 czerwca 2018 r.

WNIOSEK O ULGĘ W SPŁACIE ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH

Postanowienia ogólne. Załącznik nr 1 do Uchwały Rady Miasta Oleśnicy Nr XII/80/2011 z dnia 29 września 2011r.

Transkrypt:

Świebodzice, WNIOSEK o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice 1. DANE WNIOSKODAWCY a) imię i nazwisko (właściciela, współwłaściciela, najemcy lokalu mieszkalnego lub nieruchomości o charakterze mieszkalnym).. b) seria i numer dowodu osobistego c) nr telefonu d) adres zamieszkania miejscowość. kod pocztowy ulica nr domu /lokalu e) adres do korespondencji (wypełnić, gdy jest inny niż adres zamieszkania) f) tytuł prawny do nieruchomości (zaznaczyć właściwe): własność współwłasność najem 2. DANE PEŁNOMOCNIKA (jeżeli dotyczy) a) imię i nazwisko b) seria i numer dowodu osobistego c) nr telefonu d) adres do korespondencji (w przypadku wskazania pełnomocnika, do wniosku należy dołączyć pełnomocnictwo) 3. LOKALIZACJA ZADANIA miejscowość. kod pocztowy. ulica nr domu /lokalu 4. TERMIN REALIZACJI ZADANIA a) planowana data rozpoczęcia zadania b) planowana data zakończenia zadania (zadanie należy zrealizować i rozliczyć do 30.09.2018 r.) c) zadanie zostało zrealizowane w okresie od. 2018 r. do 2018 r.

5. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA a) rodzaj nowego ogrzewania (zaznaczyć właściwe): ogrzewanie gazowe ogrzewanie elektryczne ogrzewanie olejowe pompy ciepła b) powierzchnia ogrzewana lokalu m 2. c) liczba wszystkich źródeł ciepła opartych na paliwie stałym, zainstalowanych w lokalu mieszkalnym lub nieruchomości o charakterze mieszkalnym... szt. należy wymienić jakie:.... Oświadczenia: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Świebodzicach dla potrzeb udzielenia dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922). 2. Wyrażam zgodę na przeprowadzanie kontroli wykonanego zadania w okresie do 5 lat od daty wypłacenia dotacji. 3. Jestem / nie jestem podatnikiem podatku VAT *. Z tytułu realizacji inwestycji przysługuje mi /nie przysługuje mi prawo odliczenia podatku VAT. (*niepotrzebne skreślić)

ZAŁĄCZNIKI: 1. Dokument potwierdzający tytuł prawny władania nieruchomością (odpis z księgi wieczystej, wypis z rejestru gruntów, akt notarialny, decyzja o nabyciu spadku) lub umowa najmu lokalu w przypadku najemców lokalu komunalnego. 2. Zgoda współwłaścicieli nieruchomości na rozliczenie dotacji przez wnioskodawcę. 3. W przypadku lokalu mieszkalnego w budynku wielolokalowym stosowna uchwała wspólnoty o wyrażeniu zgody na wykonanie nowej instalacji (w przypadku inwestycji już wykonanych). 4. Dokumentacja techniczna lub projekt budowlany zgodnie z zapisami obowiązującego prawa budowlanego (w przypadku inwestycji już wykonanych). 5. Opinia kominiarska w przypadku, o którym mowa w 4 ust. 2 niniejszej uchwały potwierdzająca trwałe odłączenie pieca od przewodu kominowego (w przypadku inwestycji już wykonanych). 6. Faktury, rachunki z potwierdzeniami zapłaty (w przypadku płatności elektronicznych) wskazujące wnioskodawcę jako nabywcę (w przypadku inwestycji już wykonanych). 7. Oświadczenie o trwałej likwidacji wszystkich dotychczasowych źródeł ciepła na nieruchomości, zasilanych paliwami stałymi (w przypadku inwestycji już wykonanych). 8. Oświadczenie o wykonaniu robót budowlanych zgodnie z zasadami wiedzy technicznej i obowiązującymi przepisami, podpisane przez osobę posiadającą uprawnienia budowlane w danej specjalności (w przypadku inwestycji już wykonanych). 9. Oświadczenie o pomocy de minimis. 10. W przypadku korzystania z pomocy de minimis - zaświadczenia, oświadczenia i informacje zgodnie z 15 ust.2 niniejszej uchwały.

Załącznik nr 1 do Wniosku o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice ZGODA WSPÓŁWŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI NA ROZLICZENIE DOTACJI PRZEZ WNIOSKODAWCĘ Ja niżej podpisany/a imię i nazwisko współwłaściciela nieruchomości zamieszkały/a w adres zamieszkania legitymujący/a się numer i seria dowodu osobistego oświadczam, że będąc współwłaścicielem nieruchomości zlokalizowanej w Świebodzicach ulica, numer domu/lokalu, numer działki i obręb wyrażam zgodę na rozliczenie dotacji przez imię i nazwisko osoby ubiegającej się o dotację na zadanie inwestycyjne związane z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice. Jednocześnie oświadczam, że akceptuję zasady udzielenia dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice. data, czytelny podpis

Załącznik nr 2 do Wniosku o udzielenie dotacji celowej na dofinansowanie zadań inwestycyjnych związanych z ograniczeniem niskiej emisji na terenie Gminy Świebodzice OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS Oświadczam, iż (imię i nazwisko / pełna nazwa w przypadku przedsiębiorstwa, adres zamieszkania / adres siedziby w przypadku przedsiębiorstwa) w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych nie uzyskałem/am pomocy publicznej de minimis. w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych uzyskałem/am pomoc publiczną de minimis w następującej wielkości (proszę wypełnić poniższą tabelę 1 ): Lp. Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy Data udzielenia pomocy (dzień-miesiącrok) Wartość pomocy brutto W PLN W EUR Łączna wartość de minimis Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej informacji są zgodne ze stanem faktycznym.... 1 wszelkie informacje zawarte w tabeli powinny być zgodnie z Zaświadczeniami o udzielonej pomocy de minimis, jakie wnioskodawca otrzymał od podmiotów udzielających mu pomocy de minimis w okresie bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych