KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA OBOZU SPORTOWEGO INFORMACJE ORGANIZATORA OBOZU SPORTOWEGO Organizator LKS Płomień Limanowa Forma wypoczynku: obóz piłkarski Adres: Pokoje gościnne U Cudzicha ; Biały Dunajec, ul. Skupniowa 6a Czas trwania obozu od 04.01.2019 do 06.01.2019r. WNIOSEK OPIEKUNA O SKIEROWANIE NA OBÓZ SPORTOWY 1. Imię i nazwisko dziecka... 2. Data urodzenia... PESEL 3. Adres zamieszkania... 4. Adres opiekunów uczestnika: telefon. ZGODA OPIEKUNÓW Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w Obozie Sportowym organizowanym przez LKS Płomień Limanowa. Znane są mi zasady organizacji obozu, sposób komunikacji i transportu, rodzaj zakwaterowania, harmonogram oraz regulamin, który moje dziecko zobowiązało się przestrzegać. Jednocześnie oświadczam, że nie ma przeciwwskazań lekarskich, aby dziecko uczestniczyło w zajęciach obozu sportowego. Wyrażam zgodę na badanie dziecka alkomatem w przypadku podejrzenia spożycia alkoholu. Data i podpis Opiekuna: INFORMACJA OPIEKUNA O STANIE ZDROWIA DZIECKA INFORMACJA O SZCZEPIENIACH Szczepienia ochronne (podać rok oraz rodzaj szczepienia):.. INFORMACJA OPIEKUNA O DZIECKU 1. Imię i nazwisko dziecka... 2. Przebyte choroby (podać, w którym roku życia, lub wpisać nie ) : Odra..., ospa..., różyczka... świnka..., szkarlatyna... żółtaczka zakaźna... choroby nerek jakie... astma..., padaczka... inne choroby...... 3. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie (właściwe podkreślić): Drgawki, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, omdlenia, częste bóle głowy, lęki
nocne, trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, częste bóle brzucha, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły kaszel, (lub katar, anginy), duszność, bóle stawów, szybkie męczenie się, niedosłuch, inne... 4. Dziecko jest (właściwe podkreślić): nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe, inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka 5. Dziecko jest uczulone (właściwe podkreślić) : tak, nie, jeśli tak podać na co... 6. Dziecko nosi (właściwe podkreślić): okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty. 7. Jazdę samochodem znosi (właściwe podkreślić): dobrze, źle. 8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka.... 9. W razie potrzeby zgadzam się na przewóz dziecka prywatnym samochodem. 10. W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. Data i podpis Opiekuna: STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI DZIECKU W CZASIE TRWANIA OBOZU SPORTOWEGO. Data i podpis Rodzica/Opiekuna:
WYCIĄG Z REGULAMINU: WARUNKI UCZESTNICTWA W OBOZIE 1. Uczestnik zobowiązany jest czynnie uczestniczyć w zajęciach organizowanych przez wychowawców, stosować się do regulaminu obozu, ośrodka oraz poleceń wychowawców. 2. Organizator nie ponosi odpowiedzialności materialnej za sprzęt, rzeczy wartościowe oraz pieniądze nieoddane w depozyt wychowawcy. 3. Na obozie obowiązuje zakaz posiadania i używania: alkoholu, tytoniu, narkotyków i innych środków odurzających. Zabronione jest również posiadanie i używanie fajek wodnych i e-papierosów. 4. Uczestnik zobowiązany jest stosować się do postanowień przepisów i regulaminów obowiązujących w obiekcie zakwaterowania oraz miejscach realizacji programu (m.in. przepisów przeciwpożarowych, poruszania się po drogach publicznych, ciszy nocnej i korzystania z kąpieliska), z którymi zostanie zapoznany po rozpoczęciu imprezy. 5. Uczestnicy nie mogą bez zgody wychowawców oddalać się z terenu zakwaterowania oraz miejsca prowadzenia zajęć. Zobowiązani są również do zachowywania się zgodnie z ogólnie przyjętymi obyczajami i zasadami obowiązującymi na obozie, a także zwyczajami panującymi w danym kraju. 6. W przypadku palenia papierosów, posiadania i spożywania alkoholu albo innych środków odurzających lub poważnego naruszania regulaminu obozu, uczestnik zostanie wydalony z placówki wypoczynku na koszt własny rodziców (opiekunów).w takim przypadku rodzic (opiekun prawny) uczestnika jest zobowiązany odebrać dziecko w przeciągu 48 godzin. 7. Rodzice (opiekunowie prawni) ponoszą materialną odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez ich dziecko podczas pobytu na obozie. 8. Rezygnacja z imprezy po jej rozpoczęciu, skrócenie pobytu (z winy uczestnika czy na wniosek rodzica) lub niewykorzystanie części świadczeń nie upoważnia do zwrotu jakichkolwiek kosztów. 9. Zabrania się posługiwania otwartym ogniem oraz grzałkami w budynku. Zakazuje się samowolnego rozpalania ognisk. W przypadku zauważenia pożaru lub sytuacji grożącej pożarem należy natychmiast powiadomić wychowawcę i/lub kierownika..... Podpis uczestnika. Podpis Rodzica/Opiekuna
REGULAMIN OBOZU Każdy Uczestnik obozu ma prawo do: 1. Pełnego wykorzystania programu obozu. 2. Korzystania z urządzeń rekreacyjno-sportowych znajdujących się w ośrodku oraz na boiskach, wyłącznie za wiedzą i zgodą oraz pod nadzorem opiekunów. 3. Uzyskania w każdej sprawie pomocy w miarę możliwości ze strony kadry oraz kierownictwa obozu. 4. Poszanowania swoich poglądów i przekonań. 5. Zabrania telefonu komórkowego, lecz przez cały czas trwania obozu będzie on znajdował się w depozycie u poszczególnych trenerów danej grupy. 6. Kontaktowania się z rodzicami w tym telefonowania i sms-owania, tylko i wyłącznie w czasie do tego przeznaczonym. 7. Opieki medycznej w przypadku choroby lub kontuzji Każdy Uczestnik obozu ma obowiązek: 1. Zabrania ze sobą legitymacji szkolnej. 2. Przestrzegania harmonogramu dnia (wszystkich jego punktów: terminów zbiórek, czasu posiłków, treningów oraz ciszy nocnej). 3. Zapoznania się z obowiązującymi regulaminami oraz ich przestrzegania. 4. Czynnego udziału w zajęciach a w przypadku niemożność wzięcia udziału w zajęciach zgłoszenia tego wcześniej u opiekuna grupy. 5. Wykonywania poleceń kadry obozu: kierownika obozu, trenerów, opiekunów oraz ratownika. 6. Bezwzględnego podporządkowania się obowiązującym przepisom bezpieczeństwa podczas treningów piłkarskich, zajęć rekreacyjnych i sportowych 7. Okazywania szacunku i kultury wobec innych uczestników, kadry oraz personelu zatrudnionego w ośrodku. 8. Dbania o wyposażenie ośrodka i sprzęt treningowy. Za każdą zawinioną przez uczestnika szkodę odpowiedzialność finansową ponoszą rodzice/opiekunowie. 9. Dbania o higienę osobistą oraz czystość pomieszczeń udostępnianych dla uczestników obozu. Uczestnikom obozu zabrania się: 1. Samowolnego opuszczania terenu ośrodka, samowolnego oddalania się od grupy podczas zajęć sportowych lub podczas wycieczek. 2. Zabierania ze sobą tabletów, laptopów. 3. Posiadania i palenia papierosów, posiadania i picia napojów alkoholowych (w tym piwa), posiadania i używania środków odurzających (w tym dopalaczy). 4. Noszenia przy sobie przyborów do rozniecania ognia, posiadania przedmiotów łatwopalnych, ostrych (np. noży), materiałów pirotechnicznych i innych zagrażających bezpieczeństwu innych uczestników. 5. Używania wulgarnego słownictwa, przemocy fizycznej lub psychicznej wobec innych. 6. Przebywania w innych pokojach w trakcie ciszy nocnej 7. Otwierania okien na oścież oraz siadania na parapetach. 8. Przywłaszczania cudzych rzeczy. 9. Wykonywania wszelkich innych czynności niezgodnych z przepisami BHP oraz przepisami przeciwpożarowymi. Za nieprzestrzeganie Regulaminu Obozu przewiduje się następujące kary: 1. Nagana udzielona publicznie przez trenera lub wychowawcę. 2. Usunięcie z obozu na koszt rodziców /opiekunów W przypadku usunięcia uczestnikowi nie będzie przysługiwał zwrot opłaty za niewykorzystane świadczenia....... podpis uczestnika podpis rodziców lub opiekunów
DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA (wypełnia organizator) Postanawia się: 1. Zakwalifikować i skierować dziecko na Obóz 2. Odmówić skierowania dziecka na Obóz ze względu:......... Data, podpis POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA OBOZIE Dziecko przebywało na obozie w Poroninie Adres ośrodka: Pokoje gościnne U Cudzicha ; Biały Dunajec, ul. Skupniowa 6a od 04.01.2019 do 06.01.2019 r....... Data czytelny podpis kierownika obozu UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY O DZIECKU PODCZAS TRWANIA OBOZU... miejscowość, data podpis wychowawcy-instruktora