DO GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA

FORMULARZ DO GŁOSOWANIA PRZEZ PEŁNOMOCNIKA na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu POLCOLORIT S.A. zwołanym na dzień 28 czerwca 2013 r. Akcjonariusz (osoba fizyczna): Pan/Pani IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA NR PESEL AKCJONARIUSZA NR NIP AKCJONARIUSZA ILOŚĆ AKCJI Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica Nr lokalu Miasto Kod pocztowy Kontakt e-mail Kontakt telefoniczny Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna): NAZWA PODMIOTU NR KRS / NR REJESTRU NR NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS) ILOŚĆ AKCJI Adres Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej): Ulica

Nr lokalu Miasto Kod pocztowy Kontakt e-mail Kontakt telefoniczny Ustanawia pełnomocnikiem: Pana /Panią IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA NR PESEL PEŁNOMOCNIKA NR NIP PEŁNOMOCNIKA Adres zamieszkania Pełnomocnika: Ulica Nr lokalu Miasto: Kod pocztowy: do reprezentowania Akcjonariusza na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu Spółki Polcolorit Spółka Akcyjna z siedzibą w Piechowicach, które zostało zwołane na dzień 28 czerwca 2013 r. Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw wynikających z akcji, w trakcie wyżej wskazanego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Spółki. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Projekt nr 1 uchwały do pkt 2 porządku obrad w sprawie wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Na podstawie art. 409 i art. 420 Kodeksu spółek handlowych Zwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala co następuje: Na Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia wybiera się Pana/Panią..

Projekt nr 2 uchwały do pkt 4 porządku obrad w sprawie przyjęcia porządku obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Zwyczajne Walne Zgromadzenie przyjmuje porządek obrad w brzmieniu ustalonym przez Zarząd Spółki w ogłoszeniu Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia, zgodnie z art. 402 1 Kodeksu spółek handlowych. 1. Otwarcie obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. 2. Wybór Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. 3. Stwierdzenie prawidłowości zwołania Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał. 4. Przyjęcie porządku obrad. 5. Wybór Komisji Skrutacyjnej i Komisji Wnioskowej. 6. Rozpatrzenie Sprawozdania Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku. 7. Rozpatrzenie Sprawozdania finansowego Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. 8. Przedstawienie sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w roku obrotowym 2012 oraz sprawozdania z oceny: Sprawozdania Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku oraz Sprawozdania finansowego Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012r. do 31.12.2012 r. w zakresie ich zgodności z księgami i dokumentami, jak i ze stanem faktycznym, zwięzłej oceny sytuacji Spółki w 2012 roku z uwzględnieniem oceny systemu kontroli wewnętrznej i systemu zarządzania ryzykiem istotnym dla Spółki oraz wniosku Zarządu dotyczącego sposobu pokrycia straty za rok obrotowy 2012. 9. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku. 10. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania finansowego Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. 11. Podjęcie uchwały w sprawie pokrycia straty za rok 2012. 12. Podjęcie uchwały w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. za rok 2012. 13. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia członkom Zarządu Polcolorit S.A. absolutorium z wykonania przez nich obowiązków w 2012 r. 14. Podjęcie uchwał w sprawie udzielenia członkom Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. absolutorium z wykonania przez nich obowiązków w 2012 r. 15. Podjęcie uchwały w sprawie wykonywania przez Radę Nadzorczą Polcolorit S.A. zadań Komitetu Audytu. 16. Wolne wnioski. 17. Zamkniecie obrad Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia.

Projekt nr 3 uchwały do pkt 5 porządku obrad w sprawie wyboru Komisji Skrutacyjnej Zwyczajne Walne Zgromadzenie w skład Komisji Skrutacyjnej powołuje następujące osoby: Pana/Panią. Pana/Panią. Pana/Panią.

Projekt nr 4 uchwały do pkt 5 porządku obrad w sprawie wyboru Komisji Wnioskowej Zwyczajne Walne Zgromadzenie w skład Komisji Wnioskowej powołuje następujące osoby: Pana/Panią. Pana/Panią. Pana/Panią. Projekt nr 5 uchwały do pkt 9 porządku obrad w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 1 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. zatwierdza Sprawozdania Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku.

Projekt nr 6 uchwały do pkt 10 porządku obrad w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania finansowego Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt. 1 Kodeksu spółek handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. zatwierdza Sprawozdanie finansowe Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. obejmujące: 1) Wprowadzenie do sprawozdania finansowego; 2) Bilans sporządzony na dzień 31.12.2012 r., który po stronie aktywów i pasywów zamyka się sumą 144 379 156,82 zł; 3) Sprawozdanie z całkowitych dochodów za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. wykazujące stratę netto w wysokości 10 229 601,04 zł; 4) Zestawienie zmian w kapitale własnym za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. wykazujące zmniejszenie kapitałów własnych o 2 979 189,71 zł; 5) Rachunek przepływów pieniężnych wykazujący zwiększenie środków pieniężnych netto o kwotę 676 515,97 zł; 6) Dodatkowe informacje i wyjaśnienia.

Projekt nr 7 uchwały do pkt 11 porządku obrad w sprawie pokrycia straty za rok 2012 Na podstawie art. 395 pkt. 2 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala, co następuje: Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A., po zapoznaniu się ze Sprawozdaniem Zarządu z działalności Polcolorit S.A. w 2012 roku., Sprawozdaniem finansowym Polcolorit S.A. za okres od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r. i rekomendacją Rady Nadzorczej, zatwierdza rekomendowany sposób pokrycia straty za okres od 01.01.2012 do 31.12.2012 roku, tj. uchwala pokrycie straty z kapitału zapasowego.

Projekt nr 8 uchwały do pkt 12 porządku obrad w sprawie zatwierdzenia Sprawozdania z działalności Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. za rok 2012. Na podstawie art. 393 pkt. 1 w związku z art. 395 pkt. 1 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A., po zapoznaniu się ze Sprawozdaniem z działalności Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. za rok 2012, zatwierdza Sprawozdanie z działalności Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. za rok 2012. Uchwała wchodzi w życie z chwilą podjęcia

Projekt nr 9 uchwały do pkt 13 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Zarządu Pani Barbarze Urbaniak - Marconi Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Pani Barbarze Urbaniak - Marconi z wykonania obowiązków Wiceprezesa Zarządu Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 10 uchwały do pkt 13 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Zarządu Panu Piotrowi Kwapisz Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Piotrowi Kwapisz z wykonania obowiązków Prezesa Zarządu Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 30.06.2012 r.

Projekt nr 11 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Waldemarowi Wasilukowi Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Waldemarowi Wasilukowi z wykonania obowiązków członka Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 30.06.2012 r.

Projekt nr 12 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Eugeniuszowi Mleczakowi Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Eugeniuszowi Mleczakowi z wykonania obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 30.06.2012 r.

Projekt nr 13 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Pawłowi Rozparze Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Pawłowi Rozparze z wykonania obowiązków członka Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 30.06.2012 r.

Projekt nr 14 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Andrzejowi Baładynowiczowi Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Andrzejowi Baładynowiczowi z wykonania obowiązków Przewodniczącego Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 15 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Arkadiuszowi Kosielowi Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Arkadiuszowi Kosielowi z wykonania obowiązków członka Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 01.01.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 16 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Pawłowi Gońdzie Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Pawłowi Gońdzie z wykonania obowiązków Wiceprzewodniczącego Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 30.06.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 17 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Pawłowi Małkińskiemu Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Pawłowi Małkińskiemu z wykonania obowiązków Sekretarza Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 30.06.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 18 uchwały do pkt 14 porządku obrad w sprawie udzielenia absolutorium członkowi Rady Nadzorczej Panu Łukaszowi Piaseckiemu Na podstawie art. 393 pkt 1 w związku z art. 395 pkt 3 Kodeksu Spółek Handlowych Zwyczajne Walne Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. udziela absolutorium Panu Łukaszowi Piaseckiemu z wykonania obowiązków członka Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. w okresie od 30.06.2012 r. do 31.12.2012 r.

Projekt nr 19 uchwały do pkt 15 porządku obrad w sprawie wykonywania przez Radę Nadzorczą Polcolorit S.A. zadań Komitetu Audytu Działając w oparciu o art. 86 ust. 3 Ustawy z dnia 7 maja 2009 roku o biegłych rewidentach i ich samorządzie, podmiotach uprawnionych do badania sprawozdań finansowych oraz o nadzorze publicznym (Dz. U. Nr 77 poz. 649 z późn. zm.) Zwyczajne Walne Zgromadzenie uchwala, co następuje Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. potwierdza kompetencje Rady Nadzorczej do wykonywania zadań Komitetu Audytu w okresie od 30 czerwca 2012 r. do dnia 28 czerwca 2013 r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie Polcolorit S.A. powierza Radzie Nadzorczej wykonywanie zadań Komitetu Audytu w okresie, kiedy w skład Rady Nadzorczej Polcolorit S.A. wchodzi pięciu członków Rady Nadzorczej. 3