Pan /Pani* IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA. Ulica, nr lokalu. Miasto, kod pocztowy. Kontakt telefoniczny

Transkrypt

1 FORMULARZ DO WYKONYWANIA PRAWA GŁOSU PRZEZ PEŁNOMOCNIKA Akcjonariusz (osoba fizyczna): Pan /Pani* IMIĘ I NAZWISKO AKCJONARIUSZA NR i SERIA DOWODU OSOBISTEGO AKCJONARIUSZA NR PESEL AKCJONARIUSZA NR NIP AKCJONARIUSZA ILOŚĆ AKCJI Adres zamieszkania Akcjonariusza: Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny Akcjonariusz (osoba prawna lub inna jednostka organizacyjna): _ NAZWA PODMIOTU NR KRS / NR REJESTRU* _ NR NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS) _ ILOŚĆ AKCJI Adres Akcjonariusza (osoby prawnej lub innej jednostki organizacyjnej): Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny 1

2 Ustanawia pełnomocnikiem: Pana /Panią* IMIĘ I NAZWISKO PEŁNOMOCNIKA _ NR PESEL PEŁNOMOCNIKA _ NR DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI PEŁNOMOCNIKA (DOWÓD OSOBISTY, PASZPORT) Adres zamieszkania Pełnomocnika: Ulica, nr lokalu Miasto, kod pocztowy Kontakt Kontakt telefoniczny do reprezentowania Akcjonariusza na Walnym Zgromadzeniu Spółki Medica Pro Familia S.A. z siedzibą w Warszawie, które zostało zwołane na dzień 25 czerwca 2015 r. Pełnomocnik uprawniony jest do wykonywania wszelkich praw w trakcie wyżej wskazanego Walnego Zgromadzenia Spółki wynikających z akcji. Pełnomocnictwo jest ważne do dnia zakończenia Walnego. Pełnomocnik może/nie może* ustanawiać dalszych pełnomocników. 2

3 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 1 PROJEKT UCHWAŁY NR 1 w sprawie: wyboru komisji skrutacyjnej. UCHWAŁA NR 1 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym dokonuje wyboru do komisji skrutacyjnej następujących osób: 1-2- Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 2 PROJEKT UCHWAŁY NR 2 UCHWAŁA NR 2 w sprawie: wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. 3

4 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym dokonuje wyboru Przewodniczącego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia MEDICA PRO FAMILIA S.A. w osobie Pana/Pani, który/a oświadcza, iż wybór przyjmuje. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 3 PROJEKT UCHWAŁY NR 3 UCHWAŁA NR 3 w sprawie: stwierdzenia prawidłowości zwołania Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia i jego zdolności do podejmowania uchwał. Przewodniczący Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia MEDICA PRO FAMILIA S.A. stwierdza, że niniejsze Walne Zgromadzenie zostało zwołane prawidłowo oraz że jest zdolne do podjęcia uchwał objętych porządkiem obrad. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 4 4

5 PROJEKT UCHWAŁY NR 4 w sprawie: przyjęcia porządku obrad. UCHWAŁA NR 4 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. postanawia przyjąć porządek obrad w brzemieniu wskazanym w ogłoszeniu o zwołaniu niniejszego Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 5 PROJEKT UCHWAŁY NR 5 UCHWAŁA NR 5 w sprawie: zatwierdzenia sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza sprawozdanie finansowe Spółki za rok obrotowy 2014, składające się z: Wprowadzenie do sprawozdania finansowego, 5

6 Bilans sporządzony na dzień r., który po stronie aktywów i pasywów zamyka się sumą ,53 zł, Rachunek zysków i strat za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zysk netto w kwocie ,76 zł, Zestawienie zmian w kapitale (funduszu) własnym za rok obrotowy od r. do r. wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę ,54 zł, Rachunek przepływów pieniężnych za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych o kwotę ,16 zł. Dodatkowe informacje i objaśnienia. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 6 PROJEKT UCHWAŁY NR 6 UCHWAŁA NR 6 w sprawie: zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny jednostkowego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2014, opinii i raportu biegłego z badania sprawozdania, sprawozdania Zarządu z działalności w roku 2014, oraz wniosku zarządu w sprawie podziału zysku. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2014, opinii i raportu biegłego z badania sprawozdania, sprawozdania Zarządu z działalności w roku 2014 oraz wniosku zarządu w sprawie podziału zysku. 6

7 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 7 PROJEKT UCHWAŁY NR 7 UCHWAŁA NR 7 w sprawie: zatwierdzenia sprawozdania Zarządu Spółki z działalności Spółki za rok obrotowy Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza sprawozdanie Zarządu Spółki MEDICA PRO FAMILIA S.A. z działalności Spółki za rok obrotowy Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 8 PROJEKT UCHWAŁY NR 8 UCHWAŁA NR 8 7

8 w sprawie: zatwierdzenia skonsolidowanego sprawozdania finansowego Spółki za rok Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza skonsolidowane sprawozdanie finansowego Spółki za rok 2014, składające się z: Wprowadzenie do sprawozdania finansowego, Bilans sporządzony na dzień r., który po stronie aktywów i pasywów zamyka się sumą ,42 zł, Rachunek zysków i strat za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zysk netto w kwocie ,98 zł, Zestawienie zmian w kapitale (funduszu) własnym za rok obrotowy od r. do r. wykazujące zwiększenie kapitału własnego o kwotę ,98 zł. Rachunek przepływów pieniężnych za rok obrotowy od r. do r. wykazujący zwiększenie stanu środków pieniężnych o kwotę: ,95 zł Dodatkowe informacje i objaśnienia. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 9 PROJEKT UCHWAŁY NR 9 UCHWAŁA NR 9 w sprawie: zatwierdzenia sprawozdania Rady Nadzorczej z wyników oceny skonsolidowanego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2014, opinii i raportu biegłego z badania skonsolidowanego sprawozdania, oraz sprawozdania Zarządu z działalności grupy kapitałowej w roku

9 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza sprawozdanie Rady Nadzorczej MEDICA PRO FAMILIA S.A. z wyników oceny skonsolidowanego sprawozdania finansowego Spółki za rok obrotowy 2014, opinii i raportu biegłego z badania skonsolidowanego sprawozdania, oraz sprawozdania Zarządu z działalności grupy kapitałowej w roku Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 10 PROJEKT UCHWAŁY NR 10 UCHWAŁA NR 10 w sprawie: zatwierdzenia sprawozdania Zarządu Spółki z działalności Grupy Kapitałowej za rok obrotowy Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym zatwierdza sprawozdanie Zarządu Spółki MEDICA PRO FAMILIA S.A. z działalności Grupy Kapitałowej za rok obrotowy

10 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 11 PROJEKT UCHWAŁY NR 11 UCHWAŁA NR 11 w sprawie: udzielenia absolutorium Prezesowi Zarządu Andrzejowi Opadczukowi za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Prezesowi Zarządu Andrzejowi Opadczukowi za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 12 PROJEKT UCHWAŁY NR 12 UCHWAŁA NR 12 w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprezesowi Zarządu Magdalenie Opadczuk za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. 10

11 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Wiceprezes Zarządu Magdalenie Opadczuk za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 13 PROJEKT UCHWAŁY NR 13 UCHWAŁA NR 13 w sprawie: podziału zysku w kwocie ,76 zł za rok Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym decyduje o podziale zysku w kwocie ,76 zł za rok 2014 w następujący sposób: ,48 na pokrycie straty z lat ubiegłych, ,28 na kapitał zapasowy. 11

12 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 14 PROJEKT UCHWAŁY NR 14 UCHWAŁA NR 14 w sprawie: udzielenia absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Waldemarowi Paturej za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Przewodniczącemu Rady Nadzorczej Waldemarowi Paturej za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 15 PROJEKT UCHWAŁY NR 15 UCHWAŁA NR 15 w sprawie: udzielenia absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Michałowi Handzlik za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. 12

13 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Wiceprzewodniczącemu Rady Nadzorczej Michałowi Handzlik za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 20 PROJEKT UCHWAŁY NR 16 UCHWAŁA NR 16 w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Pawłowi Rogalskiemu za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Pawłowi Rogalskiemu za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. 13

14 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 17 PROJEKT UCHWAŁY NR 17 UCHWAŁA NR 17 w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Zofii Bieleckiej za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Zofii Bieleckiej za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 18 PROJEKT UCHWAŁY NR 18 UCHWAŁA NR 18 w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Marcie Jeka za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. 14

15 Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Marcie Jeka za okres pełnienia przez nią funkcji, tj. od r. do r. Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 19 PROJEKT UCHWAŁY NR 19 UCHWAŁA NR 19 w sprawie: udzielenia absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Piotrowi Opadczukowi za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. Zwyczajne Walne Zgromadzenie MEDICA PRO FAMILIA S.A. niniejszym udziela absolutorium Członkowi Rady Nadzorczej Piotrowi Opadczukowi za okres pełnienia przez niego funkcji, tj. od r. do r. 15

16 Instrukcja do głosowania dla Pełnomocnika nad uchwałą nr 19 PROJEKT UCHWAŁY NR 20 UCHWAŁA NR 20 w sprawie: połączenia Medica Pro Familia S.A ze spółkami MEDICA PRO FAMILIA Sp. z o.o. oraz MEDICA PRO FAMILIA Sp. z o.o. S.K.A. Na podstawie art ustawy z dnia 15 września 2000 r. - Kodeks spółek handlowych (Dz.U. Nr 94, poz ze zm., dalej: k.s.h. ) Zwyczajne Walne Zgromadzenie Medica Pro Familia Spółki Akcyjnej z siedzibą w Warszawie (dalej: Medica Pro Familia S.A., Spółka lub Spółka Przejmująca ), po zapoznaniu się z: 1. planem połączenia, 2. załącznikami do planu połączenia, 3. sprawozdaniem Zarządu sporządzonym zgodnie z art. 501 k.s.h. w zw. z art , 4. opinią biegłego sporządzoną na podstawie art k.s.h. w zw. z art , uchwala, co następuje: 1. Medica Pro Familia Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Marymoncka 14 lok. 1, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , posiadająca nr REGON: i nr NIP: , łączy się ze spółkami: 1) Medica Pro Familia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością z siedzibą w Warszawie, ul. Marymoncka 14 lok. 1, Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , posiadająca nr REGON: i nr NIP: , której jedynym wspólnikiem jest Spółka Przejmująca (dalej: Medica Pro Familia sp. z o.o. ) 2) Medica Pro Familia Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością Spółka komandytowo - akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Marymoncka 14 lok. 1, Warszawa, wpisana do rejestru 16

17 przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy w Warszawie XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS , posiadająca nr REGON: i nr NIP: , której wspólnikami są: Medica Pro Familia sp. z o.o. (komplementariusz) i Spółka Przejmująca (jedyny akcjonariusz) (dalej: Medica Pro Familia sp. z o.o. S.K.A. ) 2. Połączenie nastąpi na podstawie art pkt 1 k.s.h. przez przeniesienie całego majątku Medica Pro Familia sp. z o.o. i Medica Pro Familia sp. z o.o. S.K.A. (zwanych dalej łącznie Spółkami Przejmowanymi ) na Spółkę Przejmującą (łączenie się przez przejęcie). Na podstawie art k.s.h. wyraża się zgodę na plan połączenia uzgodniony w dniu 25 lutego 2015 roku pomiędzy Spółką Przejmującą a Spółkami Przejmowanymi, opublikowany w dniu 3 marca 2015 roku, pod poz Monitora Sadowego i Gospodarczego nr 42/2015 (4673), w stosunku do którego to planu połączenia biegły rewident Pan Maciej Skórzewski wpisany na listę biegłych rewidentów pod numerem wydał w dniu 20 kwietnia 2015 roku pozytywną opinię. 3. Wziąwszy pod uwagę fakt, iż w związku z przedmiotowym połączeniem, nie są planowane jakiekolwiek zmiany statutu Spółki Przejmującej, Walne Zgromadzenie nie wypowiada się w sprawie zgody na takie zmiany. 4. Upoważnia się Zarząd Spółki do podjęcia wszelkich czynności faktycznych i prawnych niezbędnych do realizacji niniejszej uchwały

18 Głosowanie poprzez zaznaczenie odpowiedniej rubryki znakiem ( X ) Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą prawną lub jednostką organizacyjną: - KRS - decyzja o nadaniu numeru NIP (jeśli nie jest ujawniony w KRS) Obowiązkowe załączniki do formularza dla Akcjonariusza będącego osobą fizyczną: - kopia dowodu osobistego lub paszportu *) Niepotrzebne skreślić **) Akcjonariusz proszony jest o wypełnienie pozycji Liczba Akcji, w przypadku głosowania przez Pełnomocnika z innej ilości Akcji niż wskazana w niniejszym Formularzu na stronie pierwszej. data i podpis Akcjonariusza lub osób reprezentujących Akcjonariusza 18