DRUK 1 (pieczęć wpływu i znak sprawy) URZĄD MIASTA RZESZOWA WYDZIAŁ KOMUNIKACJI WNIOSEK O UDZIELENIE/ZMIANĘ¹ LICENCJI NR... NA WYKONYWANIE KRAJOWEGO TRANSPORTU DROGOWEGO OSÓB/RZECZY¹ 1. Oznaczenie przedsiębiorcy. (imię i nazwisko/nazwa przedsiębiorcy). 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy a) kod, miejscowość... b) ulica, numer... c) telefon... 3. Numer w KRS albo w ewidencji działalności gospodarczej... 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)... 5. Rodzaj i zakres wykonywanego transportu drogowego (zaznaczyć właściwy kwadrat) osób rzeczy 6. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych samochód osobowy Rodzaj pojazdu Liczba pojazdów autobus samochód ciężarowy powyżej 3,5 t. d.m.c. zespół pojazdów powyżej 3,5 t. d.m.c. ciągnik samochodowy samochód specjalny 7. Wnioskowany czas ważności licencji (od 2 do 50 lat)... (wpisać liczbę lat) 8. Adres bazy eksploatacyjnej ²...... 9. Zarządzający transportem... (imię i nazwisko, nr Certyfikatu Kompetencji Zawodowych)...
Załączniki do wniosku: oświadczenie przedsiębiorcy o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby (druk 2) ²; kserokopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym w przedsiębiorstwie wraz z dokumentem potwierdzającym fakt zarządzania; zaświadczenie/oświadczenie o niekaralności członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą (druk 3); oświadczenie członków organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub osoby prowadzącej działalność gospodarczą, a także osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem o spełnianiu wymogu dobrej reputacji (druk 4) ²; oświadczenie przedsiębiorcy o wyznaczeniu osoby zarządzającej transportem (druk 5) lub o wyznaczeniu osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem (druk 6) ²; oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy o spełnianiu warunków, o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c Rozporządzenia (WE) Nr 1071/2009 (druk 7) ²; dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej sytuacji finansowej zapewniającej podjęcie i prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego; oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę osobiście wykonującego przewozy oraz zatrudnionych przez niego kierowców, a także inne osoby niezatrudnione przez przedsiębiorcę, lecz wykonujące osobiście przewozy na jego rzecz wymagań dotyczących kierowców (druk 8); wykaz pojazdów samochodowych wraz z kserokopiami dowodów rejestracyjnych lub pozwoleń czasowych, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tych pojazdów również dokumenty potwierdzające prawo do dysponowania nimi (druk 9 lub druk 10); pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika...... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy ³ Objaśnienia: ¹ niepotrzebne skreślić ² nie dotyczy transportu osób wykonywanego wyłącznie samochodami osobowymi ³ osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. ADNOTACJE URZĘDOWE Udzielono licencji zgodnie z wnioskiem przedsiębiorcy: a) Licencja nr druku. b) Wypisy - nr druków......, razem... sztuk...... data podpis wydającego Przyjęto dowód wpłaty za udzielenie licencji w wysokości:... złotych...... data podpis przyjmującego POTWIERDZENIE ODBIORU Potwierdzam odbiór ww. dokumentów...... miejscowość, data czytelny podpis odbierającego
DRUK 2 o posiadaniu siedziby Oświadczam, że: a) posiadam siedzibę położoną na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem... wraz z lokalami, w których prowadzę główną działalność, i w której przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieś właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; b) dysponuję co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami obowiązującymi na terenie Rzeczpospolitej Polskiej - będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu, c) prowadzę działalność związaną z pojazdami, o których mowa w pkt. b), w sposób rzeczywisty i ciągły oraz przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych w bazie eksploatacyjnej, która znajduje się na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, pod adresem:...... Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
DRUK 3 o niekaralności Ja, niżej podpisany/a..., Zamieszkały/a..., PESEL..., oświadczam, że nie zostałem/am skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne: karne skarbowe, przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, ochronie środowiska lub warunkom pracy i płacy albo innym przepisom dotyczącym wykonywania zawodu oraz nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie
Imię i nazwisko Ulica, nr Kod, miejscowość PESEL Funkcja w przedsiębiorstwie DRUK 4 Ja niżej podpisany/a oświadczam, że: o spełnianiu wymogu dobrej reputacji b) nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem ani nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych dotyczących: prawa handlowego, prawa upadłościowego, płac i warunków zatrudnienia w zawodzie, prawa o ruchu drogowym, odpowiedzialności zawodowej, handlu ludźmi lub narkotykami; c) nie byłem/am skazany/a w jednym lub kilku państwach członkowskich, za poważne przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych; maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym; kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców; badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych; dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub osób; bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych; instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów; praw jazdy; dostępu do zawodu; transportu zwierząt. Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie
DRUK 5 Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie: o zarządzającym transportem........., nazwa przedsiębiorcy Pan/i......, imię i nazwisko został/ła wyznaczony/a jako zarządzający transportem i spełnia następujące wymagania: a) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51) b) posiada Certyfikat Kompetencji Zawodowych Nr...; c) w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa; d) ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem polegający na tym, że jest jego pracownikiem, dyrektorem, właścicielem lub udziałowcem lub członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą *; e) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Oświadczam/my również, że jestem/śmy świadom/i odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy ** * niepotrzebne skreślić ** osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
DRUK 6 o osobie uprawnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem na mocy umowy Oświadczam/y, że w przedsiębiorstwie:......, nazwa przedsiębiorcy Pan(i)..., imię i nazwisko został/ła wyznaczony/a jako osoba uprawniona na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem i spełnia następujące wymagania: a) posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty; b) cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylające dyrektywę Rady 96/26/WE (Dz.U.UE.L.2009.300.51); c) posiada Certyfikat Kompetencji Zawodowych Nr...; d) umowa wiążąca przedsiębiorcę z ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem; e) w charakterze zarządzającego transportem, ww. osoba kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; f) ww. osoba wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorcy, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których wykonuję/emy przewozy. Oświadczam/my również, że jestem/śmy świadomy/i odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
DRUK 7 Imię i nazwisko Ulica, nr Kod, miejscowość PESEL osoby uprawnionej na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem Oświadczam, że jako osoba uprawniona na mocy umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy będę kierował/a operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów. Oświadczam również, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia....... miejscowość, data czytelny podpis składającego oświadczenie
DRUK 8...... miejscowość, data A. dotyczy przedsiębiorcy zatrudniającego kierowców Będąc świadomym/ą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, oświadczam, że wykonujący przewozy i zatrudnieni przeze mnie kierowcy, a także inne osoby niezatrudnione przeze mnie, lecz wykonujące osobiście przewozy na moją rzecz, spełniają wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. O wszelkich zmianach danych zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie do 14 dni od chwili ich zaistnienia.... podpis przedsiębiorcy * ** B. dotyczy przedsiębiorcy osobiście wykonującego przewozy Będąc świadomym/ą odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że osobiście wykonuję przewozy, spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa umyślne przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, wiarygodności dokumentów lub środowisku. O wszelkich zmianach danych zobowiązuję się poinformować organ administracyjny w terminie do 14 dni od chwili ich zaistnienia. zakreślić właściwe... podpis przedsiębiorcy * ** * w przypadku, gdy przedsiębiorca zarówno zatrudnia kierowców oraz jednocześnie osobiście wykonuje przewozy, powinien złożyć podpisy pod obydwoma oświadczeniami. ** osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
DRUK 9 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH przewóz rzeczy Lp. 1. Marka i rodzaj pojazdu Numer rejestracyjny Nr podwozia/nadwozia VIN Dopuszczalna masa całkowita 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.
DRUK 10 WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH przewóz osób Lp. Marka i rodzaj pojazdu Numer rejestracyjny Nr podwozia/nadwozia VIN S1 liczba miejsc siedzących S2 liczba miejsc stojących 1. 2. 3. 4. 5. 6....... miejscowość, data czytelny podpis przedsiębiorcy * * osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.