Remont i wyposażenie świetlicy wiejskiej w miejscowości Szczepkowo

Podobne dokumenty
Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Termin realizacji zamówienia : r.

GMINA MIEROSZÓW MIEROSZÓW, PL. NIEPODLEGŁOŚCI 1 tel.: , fax:

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NA WYKONANIE USŁUGI

mgr Elżbieta Zakrzewska Dyrektor SP ZOZ Szpitala Specjalistycznego MSW w Jeleniej Górze Jelenia Góra, dnia rok

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

Błażowa, dnia r.

GMINA MIEROSZÓW MIEROSZÓW, PL. NIEPODLEGŁOŚCI 1 tel.: , fax:

Zapytanie ofertowe listopad 2011 ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Szkoła Podstawowa w Mostkowie

FORMULARZ OFERTY. Za wygrodzenie netto zł słownie Do kwoty doliczony zostanie należny podatek VAT tj... zł

ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące realizacji zadania o wartości nie przekraczającej równowartości 14 tysięcy euro

Sportowe Przedmieście modernizacja boiska sportowego przy Szkole Podstawowej nr 2 w Głuszycy

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NA WYKONANIE ROBÓT

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

ZAPROSZE IE DO SKLADA la OFERT W POSTĘPOWANIU

Dzienny Dom Senior Wigor na terenie Gminy Głuszyca

BUDOWA CHODNIKÓW NA TERENIE GMINY GRABOWIEC

O F E R T A. Nazwa:... Siedziba:... Numer REGON Numer NIP... Adres poczty elektronicznej. Nr rachunku bankowego.

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NA WYKONANIE USŁUGI

Rozbudowa budynku remizy strażackiej Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej przy ul. Kłodzkiej 15

ZAPROSZENIE DO SKLADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA. Opracowanie ulepszonej technologii produkcji nowych płytek obwodów drukowanych o grubości 0,3-0,8mm

OFERTA (pieczątka Wykonawcy/ów) DANE WYKONAWCY (Wykonawców - w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:...

ZAPYTANIE OFERTOWE. Do zadań Inspektora Nadzoru będzie należał w szczególności nadzór techniczny oraz rozliczenie finansowe zadania.

OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA

REGULAMIN UDZIELANIA ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH DO EURO W MIEJSKIM OŚRODKU POMOCY SPOŁECZNEJ W LUBANIU

ZAŁĄCZNIK NR 6 DO SIWZ - WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Przebudowa budynku kotłowni oraz budowa sieci ciepłowniczej na oczyszczalni ścieków w Krotoszynie

OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU NA WYKONANIE USŁUGI

ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT W POSTĘPOWANIU

Powiat Nowotomyski ul. Poznańska Nowy Tomyśl OFERTA

Zaproszenie do składania ofert.

GMINA MIEROSZÓW MIEROSZÓW, PL. NIEPODLEGŁOŚCI 1 tel.: , fax:

OFERTA. Nazwa i siedziba oferenta:... Regon:... NIP:...

Liniewo r. Zapytanie ofertowe

ZP Słupia

FORMULARZ OFERTY OFERTA


b) oferujemy okres gwarancji w miesiącach..od daty odbioru robót

zaprasza do złożenia ofert na wykonanie prac zduńskich w 2018r., w budynkach komunalnych zarządzanych przez Zamawiającego.

ZAPYTANIE OFERTOWE. Chojnów, r.

- demontaż starych parapetów (wewnętrznych i zewnętrznych),

ZAPYTANIE OFERTOWE W SPRAWIE ZAMÓWIENIA NA. 1. Komora klimatyczna

Formularz oferty. Telefon:, FAX:.., . NIP:., REGON:

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Katowice, ul. Jagiellońska 17

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

... Załącznik Nr 1 pieczęć adresowa Wykonawcy Zamawiający: Instytut Chemii i Techniki Jądrowej Warszawa, ul. Dorodna 16

GMINA MIEROSZÓW MIEROSZÓW, PL. NIEPODLEGŁOŚCI 1 urzad@mieroszow.pl tel.: , fax:

Zaproszenie do złożenia oferty na prowadzenie zajęć nauki języka angielskiego w Publicznym Przedszkolu Nr 2 w Lwówku Śląskim

Z A P R O S Z E N I E

ZAPYTANIE OFERTOWE. Budowa wiaty na potrzeby magazynowe oczyszczalni ścieków do składowania odwodnionych i zhigienizowanych osadów ściekowych I etap

Nałęczów, 29 stycznia 2018 r. ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Dane zamawiającego:

OGŁOSZENIE O PLANOWANEJ DOSTAWIE. Dostawa oprogramowania antywirusowego

Zapytanie ofertowe Art. 4 pkt 8 Ustawy prawo zamówień publicznych

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

Wymiana pieca gazowego 2-funkcyjnego w budynku przy ul. 11 Listopada 64a/1

FORMULARZ OFERTY. Remont dróg wewnętrznych: ETAP I jezdnia i część chodników zlokalizowanych przy budynkach na ulicy Darwina 9a,7.

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

I. Opis przedmiotu zamówienia

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: ug.glowczyce.ibip.pl

Szkoła Muzyczna I st. w Kozienicach zaprasza do złożenia oferty cenowej na: zakup i dostawę instrumentów muzycznych

NIP: REGON:

ZAPYTANIE OFERTOWE 03/DT/2017 dotyczące zamówienia o szacunkowej wartości nieprzekraczającej wyrażonej w złotych równowartości euro

ZAPYTANIE OFERTOWE. I. Nazwa i adres ZAMAWIAJĄCEGO Gmina Bobolice, ul. Ratuszowa 1, Bobolice, tel. (094) ,fax. (094)

1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy Zarejestrowany adres wykonawcy... Numer telefonu... Numer faksu... REGON NIP... Internet:

OGŁOSZENIE O PLANOWANEJ ROBOCIE BUDOWLANEJ

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 25/POKL /2012

FORMULARZ OFERTOWY POSTĘPOWANIA O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO W TRYBIE PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO

Nazwa zamawiającego: Zakład Gospodarki Mieszkaniowej w Bielsku-Białej OGŁOSZENIE O PLANOWANEJ USŁUDZE

ZAPROSZENIE DO SKŁADNIA OFERT

FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

ZAPYTANIE OFERTOWE. Zamawiający: Szkoła Podstawowa NR 4 w Barlinku Siedziba: ul. Kombatantów 3, 74-32

Budowa chodnika przy ul. Nad Strugą w Toruniu

... Adres poczty elektronicznej Wykonawcy.. Adres strony internetowej wykonawcy.. Nr telefonu. Nr faxu Regon... Numer NIP...

Strona 1 SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA.

Niniejsze postępowanie prowadzone jest poza ustawą Prawo zamówień publicznych ( t.j Dz. U. z 2015 roku, poz z poźn. zm).

Wejherowo ZAPYTANIE OFERTOWE

Zapytanie ofertowe PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ)

Powiatowy Urząd Pracy w Makowie Mazowieckim Maków Mazowieckim ul. Przasnyska 77 NIP REGON

... Ciechanów r. ZAPYTANIE OFERTOWE. Nr sprawy 10/2018r.

FORMULARZ OFERTY NAZWA OFERENTA:... ADRES:... POWIAT... WOJEWÓDZTWO... TEL./FAX/ ... NIP... REGON... KRS... BANK/ NR KONTA...

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

NIP REGON DZIAŁ TECHNICZNY tel./fax 62/ Informacja dla wszystkich zainteresowanych Wykonawców

ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY W POSTĘPOWANIU

CZĘŚĆ IV Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia

Uzdrowisko Rabka Spółka Akcyjna, ul. Orkana 49, Rabka Zdrój. Tel. -...; fax -...; NIP -...; REGON -...;

Szkoła Muzyczna I st. w Kozienicach zaprasza do złożenia oferty cenowej na: zakup i dostawę instrumentów muzycznych

do Regulaminu ramowych procedur udzielania zamówień publicznych w Agencji Rozwoju Regionalnego MARR S.A. w Mielcu OFERTA

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA /SIWZ/

Specyfikacja istotnych warunków zamówienia dla zadania : Znak sprawy : ZP.271.2/3/UE/.2012 Piła, dnia r ZAWIADOMIENIE

POSTĘPOWANIE PROWADZONE W TRYBIE, O KTÓRYM MOWA W ART KODEKSU CYWILNEGO

FORMULARZ OFERTOWY... Adres*:... tel.*:... REGON*:... NIP*:

Zaproszenie do złożenia propozycji cenowej

FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY

opracowanie nowej technologii wytwarzania produktów kosmetycznych opartych na naturalnych konserwantach

FORMULARZ OFERTY. Gmina Mściwojów Mściwojów Mściwojów. Nr RZP Załącznik nr 1 do SIWZ

O F E R T A. (nazwa (firma), dokładny adres wykonawcy lub wykonawców, jeżeli ubiegają się o udzielenie zamówienia wspólnie)

Transkrypt:

Raciąż, dnia 2 sierpnia 2018 r. RRG.7011.17.2016 ZAPROSZENIE DO ZŁOŻENIA OFERTY W POSTĘPOWANIU o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy RRG.7011.17.2016, nazwa zadania: I. Przedmiot zamówienia: Przedmiotem zamówienia jest remont i wyposażenie świetlicy wiejskiej w miejscowości Szczepkowo. Wykaz głównych robót przewidzianych do wykonania w ramach zadania: 1. Podłogi i posadzki 2. Roboty murowe 3. Tynki i okładziny ścian 3.1 Naprawa tynków 3.2 Malowanie i tynki mozaikowe 3.3. Glazura 4. Stolarka drzwiowa 5. Żelbetowy zbiornik na nieczystości ciekłe 6. Instalacja wod. kan. 7. Kanalizacja zewnętrzna 8. Wewnętrzne linie zasilające 9. Instalacje elektryczne wewnętrzne zaplecze 10. Zakup wyposażenia do aneksu kuchennego i sali zajęć (w szczególności: w meble, zlew, kuchnię gazową i inne niezbędne po uzgodnieniu z Zamawiającym). Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia określają: załączniki do zaproszenia dokumentacja projektowa (budowlana, elektryczna, wod. - kan., w tym, między innymi: przedmiary robót, specyfikacje techniczne) Wykonawcą zaleca się dokonanie wizji lokalnej miejsca realizacji zamówienia. Wszystkie prace muszą być wykonane zgodnie z Ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo Budowlane (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 1332, z późn. zm.) II. Termin wykonania zamówienia: Wymagany termin wykonania zamówienia - do 30 września 2018 r. III. Warunki udziału w postępowaniu O udzielenie niniejszego zamówienia mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy spełniają następujące warunki: 1. Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów; 2. Sytuacja ekonomiczna lub finansowa; 3. Zdolność techniczna lub zawodowa.

Jako spełniający warunek udziału w postępowaniu zostaną ocenieni Wykonawcy, którzy przedłożą: Ad. 1. Działalność zawodowa prowadzona na potrzeby wykonania przedmiotu zamówienia - Zamawiający nie wymaga posiadania przez Wykonawcę specjalnych kompetencji lub uprawnień. Ad. 2. Zamawiający nie wyznacza szczegółowego warunku w tym zakresie. Warunek zostanie spełniony na podstawie oświadczenia Wykonawczy o spełnieniu warunku. Ad. 3. Zamawiający uzna za spełnione warunki udziału w postępowaniu, jeżeli Wykonawca wykaże, że posiada doświadczenie polegające na tym, że w sposób należyty w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie wykonał roboty budowlane polegające na budowie lub remoncie, co najmniej 2 (dwóch) obiektów kubaturowych. Wykonawca przystępujący do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego zobowiązany jest do złożenia wykazu wykonanych usług (Załącznik Nr 3 do zaproszenia) oraz załączenia dokumentów potwierdzających, że usługi wykazane w ww. wykazie zostały wykonane należycie np. referencje, poświadczenia. Ocena spełnienia warunku w postępowaniu dokonana będzie w oparciu o złożone wykazy dokumenty na zasadzie spełnia/nie spełnia Będzie dysponował w trakcie realizacji zamówienia osobami zdolnymi do wykonania zamówienia (w tym osobami uprawnionymi do wykonywania robót w branży konstrukcyjno-budowlanej i elektrycznej w rozumieniu ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane lub odpowiadające im ważne uprawnienia budowlane, które zostały wydane na podstawie wcześniej obowiązujących przepisów w zakresie wystarczającym do kierowania robotami. Wykonawca przystępujący do udziału w postępowaniu udzielenie zamówienia publicznego zobowiązany jest do złożenia wykazu osób przewidzianych do wykonania zamówienia (Załącznik Nr 4 do zaproszenia) IV. Kryteria oceny ofert i ich znaczenie: Nazwa kryterium Waga Cena 100% W ofercie należy podać ceny netto i brutto za zrealizowanie niniejszego zamówienia. Cenę za zrealizowanie niniejszego zamówienia należy obliczyć zgodnie z Formularzem ofertowym stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszego zaproszenia. Informuję, że zaproponowane ceny będą porównane z innymi ofertami. Z firmą, która przedstawi najkorzystniejszą ofertę zostanie podpisana umowa. Od decyzji zamawiającego nie przysługują środki odwoławcze. Cena podana w ofercie powinna obejmować wszystkie koszty i składniki związane z wykonaniem zamówienia oraz szczegółowe warunki określone przez Zamawiającego w umowie. V. Miejsce i termin składania ofert: Oferty należy składać do dnia: 17 sierpnia 2018 r. (piątek) do godziny 10 00 miejsce: Urząd Gminy Raciąż, 09-140 Raciąż, ul. Kilińskiego 2, pokój nr 14 (sekretariat). VI. Osoby uprawnione do kontaktów w sprawie niniejszego zapytania: imię i nazwisko Dominika Łada tel. 23/679-12-80 fax. 23/679-12-75 e-mail d.lada@gmina.raciaz.iap.pl

imię i nazwisko: Monika Konczewska tel. 23/679-12-80 fax. 23/679-12-75 e-mail konczewska@gmina.raciaz.iap.pl w terminach w godzinach pracy zamawiającego 7.30 16.00 VII. Uwagi końcowe Zamawiający zastrzega sobie prawo do: 1. Zmiany lub odwołania zapytania ofertowego, 2. Unieważnienia postępowania, jeżeli cena najkorzystniejszej oferty jest wyższa od kwoty, jaką Zamawiający zamierzał przeznaczyć na sfinansowanie zamówienia, 3. Unieważnienia postępowania na każdym jego etapie bez podania przyczyny, a także do pozostawienia postępowania bez wyboru oferty. Załącznikami do niniejszego zaproszenia są: 1) Załącznik Nr 1 Formularz ofertowy 2) Załącznik Nr 2 Oświadczenie o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego 3) Załącznik Nr 3 Wykaz wykonanych usług 4) Załącznik Nr 4 Wykaz osób przewidzianych do wykonania przedmiotu zamówienia 5) Załącznik Nr 5 Projekt umowy oraz: Załącznik Nr 1 do umowy kosztorys ofertowy tabela elementów scalonych Załącznik Nr 2 do umowy Harmonogram rzeczowo-finansowy 6) Dokumentacja projektowa (budowlana, elektryczna, wod. - kan., w tym, między innymi: przedmiary robót, specyfikacje techniczne) Wójt Gminy Raciąż /-/ Ryszard Giszczak

Załącznik Nr 1 do zaproszenia do złożenia oferty znak RRG.7011.17.2016 FORMULARZ OFERTOWY Miejscowość..., data... Dane dotyczące Wykonawcy Nazwa:... Siedziba:... Adres poczty elektronicznej:... Strona internetowa:... Numer telefonu:... Numer faksu:... Numer REGON:... Numer NIP:... Dane dotyczące zamawiającego Gmina Raciąż, ul. Kilińskiego 2, 09-140 Raciąż NIP 567-17-85-545 Zobowiązania wykonawcy Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy: RRG.7011.17.2016 Nazwa zadania: oferujemy wykonanie zamówienia za cenę: Cenę brutto.... zł (słownie:..... złotych), w tym: cenę netto..... zł (słownie... złotych) podatek VAT (stawka podatku VAT. %).... zł (słownie:... złotych). Oświadczam, że: Wykonam zamówienie publiczne w terminie do dnia:. Termin płatności:... dni Potwierdzam udzielenie okresu gwarancji:... miesięcy (nie mniej niż 36 miesięcy) dla robót objętych zamówieniem, Osoby do kontaktów z Zamawiającym Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:........................... tel. kontaktowy, faks:......... zakres odpowiedzialności

........................... tel. kontaktowy, faks:......... zakres odpowiedzialności Oświadczenie dotyczące postanowień specyfikacji istotnych warunków zamówienia: 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z zaproszeniem do składania oferty i warunkami zamówienia, nie wnosimy żadnych zastrzeżeń oraz uzyskaliśmy niezbędne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że załączone do zaproszenia do składania oferty postanowienia umowy zostały przez nas zaakceptowane bez zastrzeżeń i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam:.. Zabezpieczenie należytego wykonania umowy: Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy w wysokości:..., w formie:... Inne informacje wykonawcy:...., dnia... 2018 r. (miejscowość)... podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

Załącznik Nr 2 do Zaproszenia do złożenia oferty znak RRG.7011.17.2016... (nazwa i adres wykonawcy) O Ś W I A D C Z E N I E Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy: RRG.7011.17.2016 Nazwa zadania: Ja, niżej podpisany oświadczam, że wykonawca spełnia warunki, dotyczące: 1. Kompetencji lub uprawnień do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów; 2. Sytuacji ekonomicznej lub finansowej; 3. Zdolności technicznej lub zawodowej...., dnia... 2018 r. (miejscowość)... podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

Załącznik Nr 3 do zaproszenia do złożenia oferty znak RRG.7011.17.2016 WYKAZ WYKONANYCH USŁUG (nazwa i adres wykonawcy)... Nawiązując do zaproszenia do złożenia oferty w postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy: RRG.7011.17.2016. Nazwa zadania: Oświadczam (y), że wykonaliśmy w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie następujące usługi: Lp. Rodzaj zamówienia (zakres prac) Wartość zamówienia, za którą odpowiedzialny był Wykonawca (zł brutto) Lata, w których zamówienie zostało zrealizowane Nazwa i adres Inwestora (zamawiającego), na rzecz którego zrealizowano zamówienie 1. 2. 3. 4. Załączniki: 1. Dowody potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli usług Do wykazu należy załączyć dokumenty dotyczące najważniejszych robót poświadczające, że roboty zostały wykonane należycie oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone, wydane przez poprzednich Zamawiających (lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Wykonawcę)...., dnia... 2018 r. (miejscowość)... podpis osoby lub osób uprawnionych do reprezentowania wykonawcy

Załącznik Nr 4 do zaproszenia do złożenia oferty znak RRG.7011.17.2016... (nazwa i adres wykonawcy) Dotyczy zaproszenia do złożenia oferty w postępowania o wartości szacunkowej nie przekraczającej progu stosowania ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 z późn. zm.) określonego w art. 4 pkt. 8, numer sprawy: RRG.7011.17.2016 Nazwa zadania: WYKAZ OSÓB PRZEWIDZIANYCH DO WYKONANIA PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Wykaz składa: (pełna nazwa i adres siedziby wykonawcy) Lp. Imię i nazwisko Role w realizacji zamówienia Rodzaj i numer uprawnień budowlanych Wykształ cenie / doświadczenie Informacja o podstawie do dysponowania osobami (np. rodzaj umowy) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Oświadczam, że osoby wyżej wymienione, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia do sprawowania samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie w branży konstrukcyjno - budowlanej i elektrycznej...., dnia... 2018 r. (miejscowość)... podpis osoby lub osób uprawnionych

do reprezentowania wykonawcy