QP-CO/2.1; 2.2 QP-CO/6.1; 6.2; 6.3 POSTĘPOWANIE W PRZYPADKACH SZCZEGÓLNYCH

Podobne dokumenty
PROCEDURA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ QP-OP/4-1. ZESTAW LEKÓW, SPRZĘTU I MATERIAŁÓW DOSTĘPNYCH I STOSOWANYCH W STANACH NAGŁEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA w POZ

QP-PJ/2-00 ZDARZENIA NIEPOŻĄDANE W TRAKCIE UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W SPZOZ NR 1 W BEŁŻYCACH

Tytuł: : Przyjęcie pacjenta do Szpitala tryb planowy w Głównej Izbie Przyjęć. I. PACJENCI PRZYJMOWANI W TRYBIE PLANOWYM:

Ordynator: lek. Kazimierz Błoński. Z-ca ordynatora. lek. Rębisz Wojciech. Pielęgniarka oddziałowa. mgr Iwona Makuch. ordynator

DOBRE PRAKTYKI POSTĘPOWANIA W SZPITALNYCH ODDZIAŁACH RATUNKOWYCH I W IZBACH PRZYJĘĆ

UDZIELANIE ŚWIADCZEŃ

DOBRE PRAKTYKI POSTĘPOWANIA DYSPOZYTORÓW MEDYCZNYCH I ZESPOŁÓW RATOWNICTWA MEDYCZNEGO Z PACJENTEM Z PODEJRZENIEM UDARU MÓZGU

Grzegorz Opolski. Doświadczenia polskie w leczeniu chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi

Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych. wytyczne i praktyka

Stanowisko z dnia 03 czerwca 2011r. konsultanta krajowego w dziedzinie piel gniarstwa ratunkowego w sprawie transportu pacjentów z symptomatologi

PROCEDURA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ QP-OD/ Diety SPIS TREŚCI

REGULAMIN ORGANIZACYJNY. Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Rejonowego Pogotowia Ratunkowego w Sosnowcu

Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZMIANIE OGŁOSZENIA

Opracował : Norbert Kaczmarek Robert Pietryszyn 2010

RATOWNICTWO MEDYCZNE Ratownictwo Medyczne

PROCEDURA OGÓLNOSZPITALNA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ QP -25 /O ZASADY STOSOWANIA I DOKUMENTOWANIA ZASTOSOWANIA PRZYMUSU BEZPOŚREDNIEGO SPIS TREŚCI

Szpitalny Oddział Ratunkowy i Nocna i Świąteczna Opieka Zdrowotna

Wykorzystywanie funduszy Unii Europejskiej na rzecz rozwoju Szpitala Wolskiego. Podnoszenie jakości świadczeń zdrowotnych i bezpieczeństwa pacjenta

NajwyŜsza Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

Rozdział 3 Rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Zakres czynności lekarza dyżurnego. Załącznik Nr 9 do Regulaminu Porządkowego. Izby Przyjęć / Szpitalnego Oddziału Ratunkowego

QP-ZI/2-01 Zasady bezpieczeństwa informacji medycznej, w tym sposób postępowania w sytuacjach krytycznych

Czy dobrze leczymy w Polsce ostre zespoły wieńcowe?

Informacja. Bo liczy się każda minuta. Twój przedstawiciel Boehringer Ingelheim udzieli informacji gdzie wysłać niniejszy formularz

AMULET BROSZURA DLA PERSONELU MEDYCZNEGO

PROCEDURA SYSTEMU ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ WSPRiTS MEDITRANS SP ZOZ w Warszawie ISO 9001:2008

Szczecin, dnia września 2007 r.

Informacja dla pacjentów. Witamy na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

mgr Michał Czapla Tytuł pracy doktorskiej:

Przypadki kliniczne EKG

KARTA PROCESU. Wojewódzki Specjalistyczny Zespół Opieki Zdrowotnej Gruźlicy i Chorób Płuc ul. Czerwona Góra 10, Chęciny

W powyższym wykazie brakuje: Podania dożylnie amin presyjnych Podania leków przeciwpłytkowych poza aspiryną i przeciwzakrzepowych (heparyna) Zasady

Dotyczy : ISO 9001: 2008, AKREDYTACJA CMJ. Procedura. Stanowisko: Imię i Nazwisko Data Podpis. Opracował: Położna Anna Zimny

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

ZARZĄDZENIE NR 47/2014

OGŁASZA KONKURS OFERT

świadczeń Wymagania kwalifikacyjne lekarza Oddział Neonatologiczny

STATUT. podmiotu leczniczego Szpitala Powiatowego w Wyrzysku Sp. z o. o. (tekst jednolity) Postanowienia ogólne 1.

Przypadki kliniczne EKG

SZPITALNY ODDZIAŁ RATUNKOWY INFORMACJA DLA PACJENTA

OGŁASZA KONKURS OFERT

Najwyższa Izba Kontroli Delegatura w Warszawie. Warszawa, dnia 04 stycznia 2012 r. Tekst ujednolicony

Schemat postępowania dla dyspozytora medycznego PRM

STATUT. Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej w Środzie Wlkp. Podmiotu leczniczego

Kraków, dnia 12 grudnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/165/2016 RADY POWIATU BRZESKIEGO. z dnia 1 grudnia 2016 roku

Procedura postępowania z pacjentem agresywnym i pobudzonym

odmów przyjęć rejonizacja Prezentacja założeń Mateusz Komza Ministerstwo Zdrowia

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Informacje dla pacjenta i fachowych pracowników ochrony zdrowia zaangażowanych w opiekę medyczną lub leczenie

SP ZOZ Lotnicze Pogotowie Ratunkowe STRUKTURA I ZADANIA

Polacy nie wiedzą, jak postępować podczas zawału serca!

Nowy Szpital Powiatu Krośnieńskiego perspektywa płatnika. Zielona Góra, 8 września 2016 roku

Dlaczego rejonizacja poprawi bezpieczeństwo, dostępność i jakość leczenia w systemie Państwowe Ratownictwo Medyczne.

1.1 Przychodnia w Rzeszowie

Pan Andrzej Golimont Szpital Praski p.w. Przemienienia Pańskiego Sp. z o.o. al. Solidarności Warszawa

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 6 października 2010 r.

przyczyny wyjazdu zespołu ratownictwa medycznego (atrybut

UMOWA na udzielanie świadczeń zdrowotnych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

Projekt ) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 r i 1635 oraz z 2014 r. poz i

Załącznik nr 2. Ryc. 1 Komentarz do elementu zlecenie. Ryc. 2 Komentarz do elementu hospitalizacja

Spis telefonów. WSSz im. dr Wł. Biegańskiego

REGULAMIN ORGANIZACYJNY

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej, Piekary Śląskie ul. Bytomska 62, Tel

Lublin, dnia 2 marca 2016 r. Poz. 991 UCHWAŁA NR XV/106/2016 RADY POWIATU PUŁAWSKIEGO. z dnia 27 stycznia 2016 r.

SPIS TREŚCI: Karta uzgodnień 4 Podstawy prawne 5

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 52/2013 z dnia 29 listopada 2013 r.

Oferenci uczestniczący w postępowaniu konkursowym w zakresie transportu sanitarnego

Zarządzenie Nr 6 / 2012 Dyrektora Wojewódzkiego Szpitala Psychiatrycznego w Andrychowie z dnia r.

Rozdział X WARUNKI WSPÓŁDZIAŁANIA Z INNYMI PODMIOTAMI LECZNICZYMI

REGULAMIN ODDZIAŁU PSYCHIATRYCZNEGO PSYCHOSOMATYCZNEGO

Oznaczenie sprawy: W.Sz. II.1/188/2011 Załącznik nr 6 do SIWZ Wykaz procedur zakładowych i wewnątrzoddziałowych VII. WZORY DRUKÓW MEDYCZNYCH

Pomieszczenie Ilość Opis pomieszczenia 8 1 sala 1-łóżkowa + sanitariat 1 sala 2-łóżkowa + sanitariat 6 sal 3-łóżkowych

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Opolu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE. Opole, dnia 26 października 2011 r.

INSTRUKCJA Nr I/GCM/3

ROZPORZ ĄDZENIE MINISTRAZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacjimedycznej oraz sposobu jej przetwarzania

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Warszawa, r. Dr hab. n. med. Łukasz Szarpak Zakład Medycyny Ratunkowej I Wydział Lekarski Warszawski Uniwersytet Medyczny

Zadania do prezentacji

ZASADY ORGANIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH

PROCEDURA ZINTEGROWANEGO SYSTEMU ZARZĄDZANIA ISO 9001:2008; ISO 14001:2005; PN-N 18001:2004 PROCEDURA PRZYJĘCIA WEZWANIA

Standard Akredytacyjny: Opieka nad Pacjentem OP

Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania

Autor: Aldona Kubica. Kwestionariusz dla pacjentów po zawale serca leczonych angioplastyka wieńcową. Wersja 1

REGULAMIN ORGANIZACYJNY Dasmed Usługi Medyczne Michał Tersa z siedzibą w Łodzi. Postanowienia ogólne

Zasady, Kryteria Przyjęć i Wypisów Pacjentów do Oddziału Intensywnej Terapii

Regulamin Organizacyjny Gminnego Ośrodka Zdrowia w Lisewie

Regulamin Porządkowy Zespołu Poradni Specjalistycznych

STATUT. Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej W Środzie Wlkp.

Warszawa, dnia 7 lutego 2014 r. Poz. 177 OBWIESZCZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 6 czerwca 2013 r.

CENNIK USŁUG MEDYCZNYCH

SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE

Sugerować je może obecność jednego z poniższych objawów:

Reguły prowadzenia list oczekujących przez Zakład

K O M U N I K A T MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ z dnia 11 grudnia 1998r. w sprawie przekazania do publicznej informacji Karty Praw Pacjenta

Regulamin Organizacyjny NZOZ Telemedycyna Polska tekst ujednolicony na dzień r.

E. Czy uważa Pan/i, że powrót do domu jest związany z dodatkowymi zagrożeniami? a. Tak b. Chyba tak c. Nie jestem pewien d. Nie

Transkrypt:

Strona 1 z 8 SPIS TREŚCI 1. Cel procedury...2 2. Przedmiot procedury...2 3. Zakres stosowania...2 4. Sposób postępowania...2 5. Odpowiedzialność i uprawnienia...6 6. Kontrola przebiegu procedury...6 7. Dokumenty związane z procedurą...6 8. Tabela zmian...7 9. Rozdzielnik procedury...7 10. Oświadczenia pracowników...8 Kopia nr: Własność: Żadna część niniejszej procedury nie może być zmieniana bez wiedzy ani kopiowana bez zgody Pełnomocnika ds. Zarządzania Jakością OPRACOWAŁ STANOWISKO DATA NAZWISKO i IMIĘ PODPIS Kierownik Izby Przyjęć 29.05.2017 Waldemar Kwiatkowski SPRAWDZIŁ ZATWIERDZIŁ Z-ca Dyrektora ds. Opieki Zdrowotnej Dyrektor SPZOZ Nr 1 29.05.2017 Zdzisław Chmielewski 01.06.2017 Dariusz Kamiński

Strona 2 z 8 1. Cel procedury Celem procedury jest ustalenie jednolitego sposobu postępowania personelu medycznego podczas przyjmowania pacjentów zgłaszających się do Izby przyjęć Szpitala Powiatowego im Dr Wojciecha Oczki w stanach nagłego zagrożenia życia z powodu: a) schorzeń nie odpowiadających profilowi jednostki (CO/2.1). b) braku możliwości przyjęcia pacjenta (CO/2.2). c) zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu (CO/6.1). 2. Przedmiot procedury Przedmiotem procedury jest opis jednolitego sposobu postępowania personelu medycznego podczas przyjmowania pacjentów zgłaszających się do Izby przyjęć Szpitala Powiatowego im Dr Wojciecha Oczki w stanach nagłego zagrożenia życia z powodu: a) schorzeń nie odpowiadających profilowi jednostki, b) braku możliwości przyjęcia pacjenta, c) zgłoszenia się pacjenta z podejrzeniem zawału mięśnia sercowego lub udaru mózgu lub innego schorzenia nie odpowiadającego profilowi szpitala SPZOZ Nr 1. 3. Zakres stosowania Postanowienie zawarte w niniejszej procedurze obowiązują cały personel medyczny Izby Przyjęć Szpitala Powiatowego im. Dr Wojciecha Oczki. 4. Sposób postępowania 4.1.W przypadku zgłoszenia się na Izbę Przyjęć osoby w stanie nagłego zagrożenia życia z powodu schorzeń nie odpowiadających profilowi jednostki. 4.1.1.Postępowanie wstępne odbywa się wg schematu postępowania ogólnego w stanach zagrożenia życia (patrz Procedura QP- CO/1.2 punkty od 4.1.1 do 4.1.5). 4.1.2. Lekarz zapewnia transport pacjenta do ośrodka specjalistycznego poprzez wezwanie ambulansu medycznego z lekarzem z firmy TRIOMED telefon 81 444 1111. Wypisuje zlecenie na przewóz. Umawia przyjęcie w miejscu docelowym. 4.1.3. Dokonuje wpisu w Księdze Porad/Odmów Przyjęć Ambulatoryjnych - informacje i dane

Strona 3 z 8 zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.1.4. Drukuje i wydaje pacjentowi kartę informacyjną z Izby Przyjęć, która zawiera: dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.1.5. Personel medyczny opiekuje się pacjentem przez cały czas pobytu pacjenta w Gabinecie Zabiegowym lub na Sali Obserwacyjnej (zabezpiecza podstawowe funkcje życiowe pacjenta, przetacza płyny, monitoruje parametry życiowe, prowadzi obserwację), aż do chwili przekazania pacjenta Zespołowi Ratownictwa Medycznego. 4.1.6. Lekarz przekazuje pacjenta wraz z dokumentacją medyczną lekarzowi Zespołowi Ratownictwa Medycznego. 4.2. W przypadku zgłoszenia się osoby w stanie nagłego zagrożenia, ale brak jest możliwości przyjęcia pacjenta (np. brak miejsca, remont oddziału). 4.2.1. Postępowanie wstępne odbywa się wg schematu postępowania ogólnego w stanach zagrożenia życia (patrz Procedura QP- CO/1.2 punkty od 4.1.1 do 4.1.5). 4.2.2. Lekarz zamawia przewóz pacjenta do ośrodka specjalistycznego poprzez wezwanie ambulansu medycznego z lekarzem z firmy TRIOMED telefon 81 444 1111. Umawia przyjęcie w miejscu docelowym. Wypisuje zlecenie na przewóz. 4.2.3. Dokonuje wpisu w Księdze Porad/Odmów Przyjęć Ambulatoryjnych - informacje i dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.2.4. Drukuje i wydaje pacjentowi kartę informacyjną z Izby Przyjęć, która zawiera: dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.2.5. Personel medyczny opiekuje się pacjentem przez cały czas pobytu pacjenta w Gabinecie Zabiegowym lub na Sali Obserwacyjnej, aż do chwili przekazania pacjenta Zespołowi Pogotowia 4.2.6.Lekarz przekazuje pacjenta wraz z dokumentacją medyczną lekarzowi Zespołowi Pogotowia 4.3. W przypadku zgłoszenia się osoby z podejrzeniem udaru mózgu.

Strona 4 z 8 4.3.1. Jeżeli zgłosi się do Izby Przyjęć pacjent z następującymi objawami: - porażeniem mięśni twarzy o różnym nasileniu, - porażeniem mięśni kończyn, - zburzeniami równowagi, chwiejnym chodem, - niewyraźną, chaotyczną mową, - zaburzeniami widzenia, jest traktowany jako pacjent z podejrzeniem udaru mózgu. 4.3.2. Postępowanie wstępne odbywa się wg schematu postępowania ogólnego w stanach zagrożenia życia (patrz punkty od 3.1.1 do 3.1.5). 4.3.3. Lekarz zamawia przewóz pacjenta do ośrodka specjalistycznego poprzez wezwanie ambulansu medycznego z lekarzem z firmy TRIOMED telefon 81 444 1111. Umawia przyjęcie w miejscu docelowym. Wypisuje zlecenie na przewóz. 4.3.4. Dokonuje wpisu w Księdze Porad/Odmów Przyjęć Ambulatoryjnych - informacje i dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.3.5. Drukuje i wydaje pacjentowi kartę informacyjną z Izby Przyjęć, która zawiera: dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.3.6. Personel medyczny opiekuje się pacjentem przez cały czas pobytu pacjenta w Gabinecie Zabiegowym lub na Sali Obserwacyjnej, aż do chwili przekazania pacjenta Zespołowi Pogotowia 4.3.7. Lekarz przekazuje pacjenta wraz z dokumentacją medyczną lekarzowi Zespołowi Pogotowia 4.4. W przypadku zgłoszenia się osoby z podejrzeniem zawału serca. 4.4.1. Każdy pacjent zgłaszający się do Izby Przyjęć z następującym objawami: -ból w klatce piersiowej, -ból za mostkiem, -uczuciem ucisku w klatce piersiowej, -duszność, -poty, -uczucie lęku, -z promieniowaniem bólu do żuchwy, pleców, barków i nadbrzusza, jest traktowany jako pacjent z podejrzeniem zawału mięśnia serca.

Strona 5 z 8 4.4.2. Postępowanie wstępne odbywa się wg schematu postępowania ogólnego w stanach zagrożenia życia (patrz punkty od 3.1.1 do 3.1.5). 4.4.3. Lekarz zamawia przewóz pacjenta do ośrodka specjalistycznego karetką z lekarzem -TRIOMED telefon 81 444 1111. Umawia przyjęcie w miejscu docelowym. Wypisuje zlecenie na przewóz. 4.4.4. Dokonuje wpisu w Księdze Porad/Odmów Przyjęć Ambulatoryjnych - informacje i dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.4.5. Drukuje i wydaje pacjentowi kartę informacyjną z Izby Przyjęć, która zawiera: dane zgodnie z aktualnie obowiązującym rozporządzeniem. 4.4.6. Personel medyczny opiekuje się pacjentem przez cały czas pobytu pacjenta w Gabinecie Zabiegowym lub na Sali Obserwacyjnej, aż do chwili przekazania pacjenta Zespołowi Pogotowia 4.4.7. Lekarz przekazuje pacjenta wraz z dokumentacją medyczną lekarzowi Zespołowi Pogotowia 4.5. Ze względu na określony profil szpitala pacjenci nie odpowiadający profilowi jednostki a transportowani przez Zespoły Ratownictwa Medycznego powinni być kierowani bezpośrednio do jednostek specjalistycznych. 4.5.1. Jeśli jednak Zespół Ratownictwa Medycznego przywiezie pacjenta na Izbę Przyjęć a lekarz dyżurny po zbadaniu chorego uzna, że ma on schorzenie nie odpowiadające profilowi jednostki albo brak jest możliwości przyjęcia pacjenta (np. brak miejsca, remont oddziału, niedostatek wyposażenia) to przekazuje tę informację lekarzowi, lub liderowi karetki, który czeka na decyzję na Izbie Przyjęć. Lekarz wpisuje w,,karcie Medycznych Czynności Ratunkowych powód odmowy przyjęcia i podbija swoją pieczątkę. Odsyła karetkę do ośrodka specjalistycznego. 4.5.2. Jeśli pacjent z Ostrym Zespołem Wieńcowym z uniesieniem odcinka ST - zawał serca STEMI, zostaje przywieziony przez Zespół Ratownictwa Medycznego na Izbę Przyjęć, to po wykonaniu EKG i potwierdzeniu diagnozy, lekarz Izby Przyjęć lub lekarz karetki pogotowia ustala telefonicznie przyjęcie do ośrodka specjalistycznego. (telefony: ICARDIA Nałęczów - 81 501 44 16; Lublin-Oddział Kardiologii WSzS Al Kraśnicka

Strona 6 z 8 100- kom - 696 263 442, Klinika Kardiologii PSK4 - Pracownia hemodynamiczna - 81 724 42 55, Reanimacja- 81 724 42 49, Oddział Kardiologii Szpital MSWiA- 81 728 42 61). 5. Odpowiedzialność i uprawnienia 5.1. Kierownik Izby Przyjęć jest odpowiedzialny za nadzór nad prawidłowym wykonaniem procedury. 5.2. Pielęgniarka Oddziałowa/Koordynująca Izby Przyjęć jest odpowiedzialna za wdrożenie procedury. 5.3. Lekarze i pielęgniarki są odpowiedzialni - każdy we własnym zakresie za wykonanie wszystkich czynności medycznych zgodnie z procedurą. 6. Kontrola przebiegu procedury Nadzór nad prawidłowością i skutecznością funkcjonowania procedury pełni Zastępca Dyrektora ds. Opieki zdrowotnej SP ZOZ Nr1. 7. Dokumenty związane z procedurą Procedura QP-CO/1.2 postępowanie z pacjentem zgłaszającym się do Izby Przyjęć w stanie zagrożenia życia lub zdrowia.

Strona 7 z 8 8. Tabela zmian Nr karty zmian Symbol zmian Podpis Data 9. Rozdzielnik procedury Rodzaj dokumentu Oryginał Wersja papierowa Kopia papierowa Komórka organizacyjna- osoba otrzymująca dokument Pełnomocnik Dyrektora ds. Systemu Zarządzania Jakością Komórki działalności leczniczej-wg rozdzielnika dostępnego u Pełnomocnika

Strona 8 z 8 10.Oświadczenia pracowników... (komórka organizacyjna szpitala - pieczątka) Oświadczam, że zapoznałem się z treścią dokumentu:... (nazwa dokumentu) i zobowiązuję się do jego stosowania L.p Nazwisko i imię Stanowisko Data Podpis 1 2 3 4 5 6 7 8...