Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) Proszę o zakwalifikowanie mnie do udziału w Projekcie Praktyki z sukcesem współfinansowanego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, Oś priorytetowa III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym. Tytuł Projektu Praktyki z sukcesem Nr Projektu POWR.03.01.00-00-S118/17 Priorytet, w ramach którego realizowany jest Projekt: III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju Działanie w ramach, którego realizowany jest 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym Projekt Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych, Wydział Teologiczny, ul. Dewajtis 5, pokój nr 503 Termin realizacji Projektu Od 1 stycznia 2018 r. do 30 września 2018 r. Dane osobowe kandydata: Imię(imiona): Data urodzenia: PESEL: Nazwisko: Miejsce urodzenia: Wiek w chwili przystąpienia do Projektu: Dane adresowe kandydata: Miejscowość : Ulica: Powiat: Kod pocztowy: Poczta: Miasto/Wieś*
Województwo: Powiat: Gmina: Uczelnia: Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Nr tel. stacjonarnego: Nr tel. komórkowego: E-mail: Rok studiów: Kierunek: STATUS SPOŁECZNY I EKONOMICZNY UCZESTNIKA (zaznacz X) Aktywny Status na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu zawodow o Jeżeli aktywny zawodowo, zaznacz poniżej: Bierny zawodow o Zatrudniony: Wykonywany zawód Nazwa firmy/instytucji zatrudniającej Rolnik Samozatrudniony Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w przedsiębiorstwie MSP Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Warszawa,...... (Czytelny podpis Studenta)
Załącznik nr 2do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) W związku z przystąpieniem do Projektu Praktyki z sukcesem oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006,
c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji Projektu Praktyki z sukcesem, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjnopromocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47a; 00-695 Warszawa, beneficjentowi realizującemu Projekt - Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego, ul. Dewajtis 5; 01-815 Warszawa oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji Projektu....... (nazwa i adres ww. podmiotów) Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w Projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w Projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. Warszawa,...... (Czytelny podpis Studenta)
Załącznik nr 3 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a......... (adres zameldowania) Nr PESEL:... a) dobrowolnie deklaruję swój udział w Projekcie Praktyki z sukcesem b) zostałem/am poinformowany/a, iż uczestniczę w Projekcie współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, Oś priorytetowa III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym c) zapoznałem/am się z Regulaminem określającym zasady rekrutacji i organizacji staży studenckich w Projekcie nr POWR.03.01.00-00-S118/17 i w pełni go akceptuję, d) oświadczam, że spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające mnie do udziału w Projekcie, e) w przypadku zmiany danych teleadresowych, zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Kierownika Projektu. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, oświadczam że dane zawarte w niniejszej Deklaracji uczestnictwa w Projekcie są zgodne z prawdą. Warszawa,...... (Czytelny podpis Studenta)
Załącznik nr 4 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem OŚWIADCZENIE (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) Ja, niżej podpisany/na... wyrażam zgodę na nieodpłatne i nieodwołalne wielokrotne rozpowszechnianie mojego wizerunku poprzez publikację zdjęcia/zdjęć wykonanych w ramach działań promocyjnych i archiwizacyjnych do Projektu Praktyki z sukcesem o nr POWR.03.01.00-00-S118/17. na stronie: http://www.teologia.uksw.edu.pl/, w filmie, w powstałych publikacjach oraz za pośrednictwem wszelkich pozostałych mediów/kanałów dystrybucji informacji o Projekcie. Jednocześnie oświadczam, że zdjęcia te nie naruszają moich dóbr osobistych. Zdjęcia te zostaną wykorzystane wyłącznie do promocji i komunikacji ww. Projektu realizowanego w ramach w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój, Priorytet III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju, Działanie 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym. Warszawa,...... (Czytelny podpis Studenta)
Załącznik nr 5 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem INFORMACJE O UCZESTNIKU PROJEKTU (Proszę wypełniać NIEBIESKIM długopisem) Dane wspólne Lp. Nazwa 1 Tytuł Projektu: Praktyki z sukcesem 2 Nr Projektu: POWR.03.01.00-00-S118/17 3 Priorytet Inwestycyjny, w ramach którego jest realizowany Projekt: III Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju 4 Działanie, w ramach którego jest realizowany Projekt: 3.1 Kompetencje w szkolnictwie wyższym Dane uczestników Projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko Dane uczestnika 3 Płeć Wiek w chwili 4 przystępowania do Projektu 5 PESEL 6 Wykształcenie Dane kontaktowe 7 Ulica 8 Nr domu 9 Nr lokalu 10 Miejscowość 11 Obszar(wiejski/miejski) 12 Kod pocztowy
Dane dodatkowe UNIWERSYTET KARDYNAŁA STEFANA WYSZYŃSKIEGO 13 Województwo 14 Powiat 15 Telefon stacjonarny 16 Telefon komórkowy 17 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Status osoby na rynku pracy w 18 chwili przystąpienia do Projektu 19 Rodzaj przyznanego wsparcia 20 Data rozpoczęcia udziału w Projekcie 21 Data zakończenia udziału w Projekcie Zakończenie udziału osoby we 22 wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Przynależność do grupy docelowej zgodnie ze Szczegółowym Opisem Osi 23 Priorytetowych Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014-2020 24 Przynależność do mniejszości narodowej/etnicznej 25 Posiadanie statusu imigranta 26 Posiadanie statusu osoby niepełnosprawnej
Załącznik nr 6 do Regulaminu rekrutacji i organizacji stażu w Projekcie Praktyki z sukcesem Zakres danych osobowych przetwarzanych w Zbiorze CST (proszę wypełnić niebieskim długopisem tylko białe pola tabeli) Lp. 1 Imię 2 Nazwisko 3 Miejsce pracy - Instytucja 4 PESEL 5 Telefon kontaktowy Nazwa 6 Adres e-mail 7 Adres strony www 8 Login 9 Kraj 10 Forma prawna 11 Forma własności 12 NIP 13 REGON 14 Nazwa rejestru i nr wpisu 15 PKD 16 Adres: 17 Ulica 18 Nr budynku 19 Nr lokalu 20 Kod pocztowy 21 Miejscowość 22 Nr telefonu 23 Nr faksu 24 Typ inwestycji 25 Obszar wg stopnia urbanizacji 26 Data rozpoczęcia udziału w Projekcie 27 Data zakończenia udziału w Projekcie 28 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 29 Rodzaj przyznanego wsparcia 30 Rodzaj uczestnika 31 Wiek w chwili przystąpienia do Projektu 32 Wykształcenie 33 Zatrudniony (miejsce zatrudnienia) 34 Zakończenie udziału osoby w Projekcie zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką
uczestnictwa 35 Data założenia działalności gospodarczej 36 Kwota przyznanych środków na założenie działalności gospodarczej 37 PKD założonej działalności gospodarczej 38 Forma zaangażowania 39 Okres zaangażowania w Projekcie 40 Wymiar czasu pracy 41 Stanowisko 42 Płeć 43 Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do Projektu 44 Sytuacja osoby w momencie zakończenia udziału w Projekcie 45 Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia 46 Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 47 Osoba z niepełnosprawnościami 48 Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 49 W tym: gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu 50 Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu 51 Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)