WZÓR UMOWY DO ZADANIA nr 5

Egz. Nr.. 2. REGIONALNA BAZA LOGISTYCZNA 04-470 Warszawa, ul. Marsa 110 WZÓR UMOWY DO ZADANIA nr 5 Umowa Usługi Nr zawarta w dniu.. w Warszawie pomiędzy: ZAMAWIAJĄCYM: Skarb Państwa- 2. Regionalna Baza Logistyczna 04 470 Warszawa, ul. Marsa 110 NIP: 952-20-99-597 REGON: 142665904 reprezentowaną przez: Komendanta 2. Regionalnej Bazy Logistycznej WYKONAWCĄ:.... a: Pełna nazwa podmiotu leczniczego Kod miejscowość, ulica numer Nr telefonu: Nr fax.: NIP: REGON: KRS: reprezentowaną przez: Pana/ią. - np. Prezesa Zarządu LUB Panem/ią. prowadzącym/ą praktykę lekarską pod nazwą. Kod miejscowość, ulica numer Nr telefonu: Nr fax.: NIP: REGON: Wpisanym/ą do rejestru prowadzonego przez. Izbę Lekarską pod numerem. Wpisanym/ą do ewidencji działalności gospodarczej. pod numerem. Umowę zawarto w wyniku przeprowadzonego zapytania ofertowego nr sprawy. Str. 1 z 9

1 PRZEDMIOT I TERMIN WYKONANIA UMOWY 1. Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do realizacji usługę określoną w 1 ust. 2 umowy. 2. Przedmiotem umowy jest wykonywanie usług medycznych obejmujących: 1) badania profilaktyczne pracowników zatrudnionych na stanowiskach kierowców; 2) badania profilaktyczne (wstępne, okresowe, kontrolne, sanitarnoepidemiologiczne) żołnierzy zawodowych i pracowników resortu obrony narodowej: SKŁADU BEZWOLA 2 Regionalnej Bazy Logistycznej; 3) kwalifikacje zdrowotne żołnierzy i pracowników resortu obrony narodowej SKŁADU BEZWOLA do szczepień ochronnych i wykonywanie tych szczepień; 4) zabezpieczenie pod względem medycznym szkoleń kadry na strzelnicy SKŁADU BEZWOLA. 3. Zamówienie winno być zrealizowane od daty zawarcia umowy do dnia 31.12.2018 roku. 4. Wykonawca oświadcza, iż zrealizuje postanowienia niniejszej umowy zgodnie ze złożoną ofertą w sposób profesjonalny oraz z najwyższą starannością. 5. Szczegółowy zakres usług podlegających zamówieniu zawiera ZAŁĄCZNIK Nr 1 stanowiący integralną część umowy. 2 WARTOŚĆ PRZEDMIOTU UMOWY 1. Wartość przedmiotu umowy obejmuje wartość netto plus należny podatek VAT w tym: maksymalna wartość umowy brutto: PLN, słownie :. złotych 00/100. 2. Wartość usługi określona w 2 ust.1 jest wartością maksymalną, a jej niezrealizowanie nie może stanowić podstawy dla Wykonawcy dochodzenia jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu. 3. Przekroczenie wartości określonej w 2 ust.1 dokonuje się na pełną odpowiedzialność finansową Wykonawcy. 4. Do dnia wygaśnięcia umowy będzie obowiązywała stała jednostkowa wartość netto poszczególnych badań i konsultacji, która nie podlega zmianie w trakcie realizacji przedmiotu umowy. 5. Wartością końcową umowy będzie wartość faktycznie zrealizowanych usług. Str. 2 z 9

3 SPOSÓB WYKONANIA, MIEJSCE I ODBIÓR PRZEDMIOTU UMOWY 1. Miejsce wykonania przedmiotu umowy: siedziba Wykonawcy w odniesieniu do badań profilaktycznych, kwalifikacji zdrowotnych; teren Składu Bezwola w odniesieniu do zajęć szkoleniowych kadr. 2. Wykonawca zobowiązuje się do realizacji usług medycznych według zasad określonych w opisie przedmiotu zamówienia do zapytania ofertowego, nr sprawy..., zadanie Nr 5. 3. Wykonawca przeprowadza badania profilaktyczne, na podstawie skierowania na badania profilaktyczne wystawione przez: Komendanta lub Szefa Sekcji S-1 2 Regionalnej Bazy Logistycznej oraz Kierownika Składu Bezwola z adnotacją,,badania profilaktyczne - płatnik 2. RBLog.. 4. Wykonawca przeprowadza badania profilaktyczne pracowników zatrudnionych na stanowiskach kierowców na podstawie przedstawionego mu skierowania na badanie profilaktyczne wystawione przez Kierownika Składu Materiałowego Bezwola 2 Regionalnej Bazy Logistycznej zawierającego adnotację,,badania profilaktycznepłatnik 2. RBLog.. 5. Wykonawca zobowiązuje się udzielać usług i świadczeń zdrowotnych zgodnie z przepisami Ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. 2017r. p. 125 j.t. ze zm. ), oraz Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2016r. p. 1251 j.t. ze zm.) z należytą starannością i zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej. 6. Wykonawca oświadcza, że świadczenia zdrowotne wykonywane przez niego na podstawie umów z innymi podmiotami i osobami fizycznymi nie będą miały wpływu na ilość, jakość i terminowość oraz koszt świadczeń będących przedmiotem niniejszej umowy. 7. Wykonawca obowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej, dotyczącej udzielanych usług będących przedmiotem umowy według zasad określonych w Ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2017r. p. 1318 j.t. ze zm.), Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015r. p. 2069) Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy, sposobu jej prowadzenia i przechowywania oraz wzorów stosowanych dokumentów (Dz. U. z 2010 nr 149 poz. 1002 ze zm.). 8. Orzeczenia lekarskie wystawiane będą po przeprowadzeniu badania profilaktycznego przez uprawnionego lekarza w dwóch egzemplarzach i przekazywane osobie badanej z zastrzeżeniem 3 ust. 10. 9. W przypadku stwierdzenia przez lekarza niezdolności do podjęcia lub kontynuowania pracy na danym stanowisku z powodu obecności przeciwwskazań zdrowotnych do pracy, Zamawiający jeden egzemplarz orzeczenia lekarskiego prześle do Komendanta 2 Regionalnej Bazy Logistycznej. Str. 3 z 9

10. Wykonawca wyda osobie poddanej badaniu profilaktycznemu, na jej wniosek kserokopię wyników wykonanych badań diagnostycznych lub specjalistycznych konsultacji lekarskich. 4 WARUNKI PŁATNOŚCI 1. Wykonawca określi wysokość należności za usługi wykonane w każdym miesiącu kalendarzowym obowiązywania umowy. 2. Zamawiający ureguluje należność w terminie do 30 dni od daty otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 7. 3. Faktura lub rachunek muszą być wystawione na Zamawiającego, a w treści muszą określać numer, przedmiot umowy oraz wskazywać Wykonawcę. 4. Wykonawca jest zobowiązany do wystawienia faktury zgodnie z obowiązującymi przepisami. 5. Zapłata nastąpi w formie przelewu na konto bankowe wskazane przez Wykonawcę. 6. Za datę zapłaty uznaje się dzień złożenia dyspozycji zapłaty, w banku Zamawiającego. 7. Warunkiem zapłaty za wykonany przedmiot umowy jest otrzymanie przez Zamawiającego: 1) Oryginału faktury lub rachunku; 2) Wykazu przyjętych żołnierzy / pracowników zawierającego informacje: - żołnierz lub,,pracownik wojska ; - nazwisko i imię; - numer jednostki wojskowej / instytucji, z której pochodzi osoba badana; - numer PESEL; - datę, rodzaj i ilość wykonanych usług; - cena jednostkowa wykonanej usługi. 8. Zamawiający wymaga wystawienia odrębnych faktur lub rachunków za usługi udzielone żołnierzom i odrębnych za usługi udzielone pracownikom. 9. Termin płatności określony w ust. 2 liczy się od dnia następnego po dniu dostarczenia do kancelarii jawnej Zamawiającego prawidłowo wypełnionych dokumentów, o których mowa w ust. 7. 10. Brak któregokolwiek z dokumentów wymienionych w ust. 7 lub jego błędne wystawienie spowoduje wstrzymanie terminu zapłaty do czasu uzupełnienia lub wyjaśnienia. 5 ZBYCIE WIERZYTELNOŚCI 1. Wykonawca zobowiązuje się nie dokonywać cesji (sprzedaży) wierzytelności należnych mu od Zamawiającego bez jego uprzedniej pisemnej zgody pod rygorem nieważności. Str. 4 z 9

6 KARY UMOWNE Z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy Zamawiającemu przysługują kary umowne: 1. Kara umowna w wysokości 10% wartości brutto nie zrealizowanej części umowy przysługuje Zamawiającemu w razie odstąpienia lub rozwiązania umowy przez Wykonawcę z przyczyn niezależnych od Zamawiającego. 2. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 20 % wartości brutto niezrealizowanej części przedmiotu umowy, gdy Zamawiający odstąpi lub rozwiąże umowę z przyczyn leżących po stronie Wykonawcy. 3. Wykonawca wyraża zgodę na pomniejszenie należności przysługujących mu od Zamawiającego o wysokość naliczonych kar umownych. 4. Zamawiający ma prawo do potrącenia naliczonych kar umownych z wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy. Wykonawca oświadcza, że wyraża zgodę na potrącenie, w rozumieniu art. 498 i 499 Kodeksu cywilnego, powstałych należności z tytułu kar umownych przewidzianych w niniejszej umowie, z przysługujących mu należności. W celu skorzystania z uprawnień do potrącenia obliczonych kar umownych z wynagrodzenia przysługującego Wykonawcy, Zamawiający wystawi Wykonawcy notę zawierającą naliczenie kar umownych i niezależnie od wysłania noty listem poleconym na adres Wykonawcy wskazany w umowie, w dniu wystawienia noty przekaże ją Wykonawcy pocztą elektroniczną na adres poczty elektronicznej podany na wstępie umowy lub faxem, z zastrzeżeniem 10 ust. 4. Strony ustalają, iż terminem wymagalności należności z tytułu kar umownych wynikających z niniejszej umowy jest dzień wystawienia przez Zamawiającego noty księgowej obciążającej stronę z tytułu tych kar umownych. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo dochodzenia odszkodowania na zasadach ogólnych ponad zastrzeżone kary umowne. 7 ROZWIĄZANIE ORAZ ODSTĄPIENIE OD UMOWY 1. Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy (w części bądź całości) lub jej rozwiązania ze skutkiem natychmiastowym: 1) w razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy (art. 145 ustawy prawo zamówień publicznych); 2) gdy powstanie zagrożenie upadłości lub rozwiązania firmy Wykonawcy /likwidacji przedsiębiorcy; 3) gdy zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy; 4) w razie dokonania cesji wierzytelności z naruszeniem 5; Str. 5 z 9

2. Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o okolicznościach wymienionych w ust. 1. 3. Wykonawcy przysługuje prawo odstąpienia od umowy jeżeli Zamawiający zawiadomi Wykonawcę, że wobec zaistnienia uprzednio nieprzewidzianych okoliczności nie będzie mógł spełnić swoich zobowiązań wobec Wykonawcy. 4. Odstąpienie od umowy oraz jej rozwiązanie musi nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 8 PODWYKONAWCY (KOOPERANCI) 1. Wykonawca ponosi pełna odpowiedzialność względem Zamawiającego z tytułu niewykonania umowy lub nienależytego wykonania umowy, które było następstwem niewykonania lub nienależytego wykonania zobowiązań wobec Wykonawcy przez jego podwykonawców (kooperatorów). 9 ZMIANA TREŚCI UMOWY 1. Zamawiający dopuszcza wprowadzenie istotnych zmian umowy, w przypadku gdy konieczność wprowadzenia takich zmian wynikałaby z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawierania umowy: 1) zmiany terminu wykonania umowy gdy z powodu działania siły wyższej nie jest możliwe wykonanie przedmiotu umowy w umówionym terminie, bądź gdy niewykonanie umowy w terminie wyniknie z przyczyn leżących po stronie Zamawiającego lub użytkownika końcowego; 2) zmiany wynagrodzenia - w przypadku zmiany przepisów prawnych (np. VAT) jeżeli wpływa ona na wysokość należnego Wykonawcy wynagrodzenia - zgodnie ze zmienionymi przepisami; 3) innych istotnych postanowień umowy - gdy ich zmiana jest konieczna w związku ze zmianą przepisów prawa powszechnie obowiązującego, zmianą decyzji wydawanych przez Ministra Obrony Narodowej, bądź zmianą wytycznych przełożonych Zamawiającego. 2. Zmiana postanowień zawartej umowy może nastąpić za zgodą obu Stron wyrażoną na piśmie, w formie aneksu do umowy, pod rygorem nieważności takiej zmiany. 3. W celu dokonania zmian zapisów umowy wnioskowanych przez Stronę zobowiązana jest ona pisemnie wystąpić z propozycją zmiany warunków umowy wraz z ich uzasadnieniem. Zmiany te muszą być korzystne lub neutralne dla Zamawiającego. Str. 6 z 9

10 INNE POSTANOWIENIA 1. Zmiana poszczególnych postanowień zawartej umowy wymaga formy pisemnej w postaci aneksu, podpisanego przez obie strony pod rygorem nieważności. 2. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy ustawy Prawo Zamówień Publicznych oraz Kodeksu Cywilnego. 3. Spory wynikłe w trakcie realizacji niniejszej umowy rozstrzygać będzie Sąd właściwy dla siedziby Zamawiającego. 4. Strony zobowiązują się do niezwłocznego, wzajemnego poinformowania o zmianie swojego adresu zamieszkania/siedziby, danych osobowych/rejestrowych, rachunku bankowego, adresu e-mail lub faxu itp. Brak takiego powiadomienia będzie skutkować tym, iż korespondencja, przekazy pieniężne i przelewy bankowe kierowane na dotychczasowy adres, numer, rachunek bankowy będą przez strony traktowane jako doręczone. 5. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, z tego otrzymują: Egz. Nr 1 - Zamawiający; Egz. Nr 2 - Wykonawca; Egz. Nr 3 - Wydział Medyczny Zamawiającego. ZAMAWIAJĄCY: WYKONAWCA:...... Str. 7 z 9

Załącznik nr 1 Lp. Nazwa badania Jm. Ilość 1 2 3 4 Badanie lekarza medycyny pracy- badanie wstępne, okresowe, kontrolnezakończone wystawieniem orzeczenia Badanie lekarskie kwalifikujące do udziału w zajęciach służbowych(np.. zajęć sportowych,zawodów pożarniczych) Badanie lekarskie do celów sanitarno- epidemiologicznych + książeczka zdrowia, wydanie orzeczenia Badanie lekarskie przeprowadzone przez lekarza uprawnionego do badań kierowców z wydaniem orzeczenia szt. 65 szt. 30 szt. 1 szt. 7 5 Zabezpieczenie przez lekarza zajęć strzeleckich 1 h 30 Str. 8 z 9

Załącznik Nr 2 Zaświadczenie Lekarskie Zgodnie z $8.2 Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia1 grudnia 1998r w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz.U Nr 148 poz. 973) stwierdza się, że u: Pani/a.. (imię i nazwisko) Urodzony/a/ dnia.. miesiąca.. roku. zatrudnionego/przyjmowanego do pracy * w.. (nazwa zakładu pracy) na stanowisku/stanowisko*. Wyniki badania okulistycznego przeprowadzonego w ramach profilaktycznej opieki zdrowotnej wykazały potrzebę stosowania okularów korygujących wzrok podczas pracy przy obsłudze monitora ekranowego okulary zalecone po raz pierwszy Tak /Nie* zmiana szkieł korekcyjnych Tak /Nie*. (podpis i pieczątka lekarza okulisty).. dnia (miejscowość) Pouczenie: Niniejsze zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia pracodawcy-dla realizacji zadania wynikającego z ww. Rozporządzenia *niepotrzebne skreślić Str. 9 z 9