WARUNKI KONKURSU OFERT

00-301 Warszawa ul. Nowy Zjazd 1 centrala: (022) 556 93 00 sekretariat: (022) 556 94 00 fax (022) 556 94 03 www.mcs-przychodnia.pl e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl WARUNKI KONKURSU OFERT W SPRAWIE UMOWY O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE ZWIĄZANE Z CZYNNOŚCIAMI TECHNICZNYMI Z ZAKRESU ORTODONCJI

Podstawy prawne: 1) ustawa z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), 2) ustawa z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Rozporządzenie Ministra Finansów w sprawie w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą z dnia 22.12.2011r. (Dz. U. z 2011r. Nr 293 poz. 1729). 1. Udzielający Zamówienie: Mazowieckie Centrum Stomatologii Spółka z o.o. w Warszawie, 00-301 Warszawa, ul. Nowy Zjazd 1, NIP: 5252465327; REGON: 142049482; tel. 22 556 93 00, fax. 22 556 94 03, www// mcs-przychodnia.pl, adres e-mail: sekretariat@mcs-przychodnia.pl 2. Przedmiotem konkursu ofert: jest zawarcie umowy na świadczenia zdrowotne związane z czynnościami technicznymi z zakresu ortodoncji. 3. Szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, warunków wymaganych od Przyjmującego Zamówienie oraz kryteriów oceny ofert zawarty jest w załączniku nr 2 do niniejszych Warunków Konkursu Ofert. 4. Czas obowiązywania umowy: 12 miesięcy 5. Rozpoczęcie świadczeń od dnia podpisania umowy. 6. W celu przeprowadzenia konkursu ofert Kierownik Udzielający Zamówienia powołał Komisję konkursową. 7. Komisja konkursowa odrzuci oferty w przypadkach określonych w przepisie art. 149 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j). 8. Jeżeli w toku konkursu ofert wpłynęła tylko jedna oferta niepodlegająca odrzuceniu, Komisja może przyjąć tę ofertę, gdy z okoliczności wynika, że na ogłoszonym ponownie na tych samych warunkach konkursie ofert, nie wpłynie więcej ofert. 9. Kierownik Udzielającego Zamówienia unieważnia postępowanie w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 150 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 10. Przyjmującym Zamówienie, których interes prawny doznał uszczerbku w wyniku naruszenia zasad postępowania w sprawie zawarcia umowy na świadczenia zdrowotne, przysługują środki odwoławcze na zasadach określonych w art. 153 i 154 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.) w zw. z art. 26 ust. 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.). 11. Kryteria oceny ofert Komisja konkursowa dokona wyboru oferty najkorzystniejszej biorąc pod uwagę następujące kryteria: 1) spełnianie warunków określonych w Załączniku nr 2 Warunki Konkursu Ofert, 2) spełnianie standardów jakościowych i technicznych oferowanych prac, 3) doświadczenie w zakresie wykonywania prac technicznych-ortodontycznych minimum 5 lat przed terminem składania ofert, 4) oferta musi obejmować wszystkie prace techniczne-ortodontyczne wymienione w formularzu asortymentowo cenowym, 5) przy wyborze oferty Zamawiający będzie kierował się przedstawioną ceną wyszczególnioną w Załączniku nr 2 do Warunków Konkursu Ofert. Wybrany zostanie Wykonawca, który zaoferuje najniższą cenę brutto stanowiącą sumę iloczynów cen jednostkowych i szacowanych ilości poszczególnych rodzajów prac.* * Liczba poszczególnych rodzajów prac zawarta w Załączniku nr 2 do Warunków Konkursu Ofert ma charakter jedynie szacunkowy i służy wyłącznie do wyboru Wykonawcy oferującego najniższą łączną cenę brutto i nie stanowi o wartości ewentualnej przyszłej umowy. 2 MCS/ZP/2214 05/2015

12. Oferty zostaną rozpatrzone w terminie 7 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 13. Udzielający Zamówienia rozstrzygnięcie konkursu ofert ogłosi niezwłocznie na swojej stronie internetowej oraz na tablicy ogłoszeń, a także przekaże w formie określonej w pkt 20 Warunków Konkursu Ofert wszystkim uczestnikom konkursu ofert. 14. Udzielający Zamówienia zawrze umowę z Przyjmującym Zamówienie, którego oferta zostanie uznana za najkorzystniejszą w terminie 7 dni roboczych od dnia rozstrzygnięcia konkursu ofert. 15. Do umów na świadczenia zdrowotne stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego, jeżeli przepisy ustawy nie stanowią inaczej. 16. Składanie ofert: 1) każdy Przyjmujący Zamówienie składa tylko jedną ofertę: 2) ofertę należy złożyć w formie pisemnej w zamkniętej kopercie pod rygorem nieważności. Kopertę należy zaadresować wg wzoru: 3 Konkurs ofert w sprawie umowy na świadczenia zdrowotne związane z czynnościami technicznymi z zakresu ortodoncji nr ref. KO/05/15 17. Miejsce i termin składania ofert: Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. ul. Nowy Zjazd 1 00 301 Warszawa NIE OTWIERAĆ PRZED DNIEM 4.12.2015 r. GODZ: 11:00 Ofertę należy złożyć w Sekretariacie pokój 321 Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o.o. w Warszawie do dnia 4.12.2015 r. do godz. 10:30. Otwarcie ofert nastąpi w dniu 4.12.2015 r. o godz. 11:00 w siedzibie Udzielającego Zamówienia w sali Wykładowej III piętro p. 326. Okres związania ofertą wynosi 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 18. Ofertę należy złożyć na formularzu ofertowym wg. załączonego wzoru Formularz oferty (załącznik nr 1), Formularzem asortymentowo-cenowym (załącznik nr 2) oraz pozostałymi dokumentami wymienionymi w pkt 19. Oferta winna być napisana w języku polskim w sposób czytelny, maszynowo lub komputerowo za pomocą edytora tekstu bądź inną trwałą techniką, wszystkie strony oferty muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 19. Oferta musi zawierać: 1) Formularz oferty (załącznik nr 1) 2) Formularz asortymentowo-cenowy/szczegółowy opis świadczeń zdrowotnych (załącznik nr 2) 3) Aktualny odpis z właściwego rejestru (KRS lub Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Gospodarczej), wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert. 4) Kopia decyzji o nadaniu NIP. 5) Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru REGON. 6) Kopia polisy lub pisemne zobowiązanie Przyjmującego Zamówienie do zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych stosownie do przepisów. 7) Kopię umowy lub oświadczenie, że w dniu podpisania umowy Przyjmujący Zamówienie będzie posiadał aktywne konto dla podwykonawcy w systemie SZOI w Narodowym Funduszu Zdrowia. MCS/ZP/2214 05/2015

Dokumenty, o których mowa w pkt 3-6można złożyć w formie kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez Przyjmującego Zamówienie lub osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. Wszystkie dokumenty tworzące ofertę muszą być podpisane przez osobę uprawnioną do reprezentowania Przyjmującego Zamówienie. 20. Oświadczenia, wnioski, zawiadomienia oraz informacje Udzielający Zamówienia i Przyjmujący Zamówienie przekazywać będą w formie pisemnej, faksem lub pocztą elektroniczną. 21. Informacji o przedmiocie konkursu ofert udzielają: w godz. 9:00-15:00 w kwestiach merytorycznych Dyrektor ds. Medycznych fax. 22 556 94 03, w kwestiach formalnych Zespół Zamówień Publicznych fax. 22 556 94 31, tel. 22 556 94 30 zamowienia@mcs-przychodnia.pl 22. W sprawach nieuregulowanych w niniejszych Warunkach Konkursu Ofert mają zastosowanie przepisy: 1) ustawy z dnia 15 lipca 2011r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j,), 2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych (Dz. U. z 2008r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.), 3) Kodeksu cywilnego 23. Warunki Konkursu Ofert zawierają następujące załączniki: 1) Formularz oferty - załącznik nr 1 2) Szczegółowy opis świadczeń zdrowotnych/formularz asortymentowo-cenowy, opis kryteriów oceny ofert oraz warunków wymaganych od Przyjmujących Zamówienie - załącznik nr 2 3) Projekt umowy wraz z załącznikami - załącznik nr 3 4 MCS/ZP/2214 05/2015

Załącznik nr 1 do WKO... (nazwa Przyjmującego Zamówienie) Ja (my), FORMULARZ OFERTY OFERTA Imiona i nazwiska osób reprezentujących Przyjmującego Zamówienie działając w imieniu i na rzecz Przyjmującego Zamówienie: Nazwa Przyjmującego Zamówienie Adres NIP REGON Nr telefonu Nr fax e-mail Odpowiadając na zaproszenie do wzięcia udziału w konkursie ofert na świadczenia zdrowotne związane z czynnościami technicznymi z zakresu ortodoncji na rzecz Mazowieckiego Centrum Stomatologii Sp. z o. w Warszawie (nr ref. sprawy KO/05/15), składam ofertę i: 1. Zobowiązuję się do realizacji świadczeń zdrowotnych w zakresie czynności technicznych z zakresu ortodoncji zgodnie z Warunkami Konkursu Ofert po cenach określonych szczegółowo w Formularzu asortymentowo-cenowym (załącznik nr 2) 2. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z treścią ogłoszenia, Warunkami Konkursu Ofert, projektem umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeń oraz posiadam niezbędne informacje do przygotowania oferty. 3. Jestem uprawniony do występowania w obrocie prawnym zgodnie z wymaganiami ustawowymi. 4. Posiadam uprawnienia niezbędne do wykonania zamówienia oraz dysponuję niezbędna wiedzą i doświadczeniem a także potencjałem ludzkim zdolnym do jego wykonania. 5 MCS/ZP/2214 05/2015

5. Oświadczam, że wykonuję usługi w zakresie prac technicznych-ortodontycznych od./minimum 5 lat przed upływem terminu składania ofert/. 6. Oświadczam, że złożona oferta odpowiada Warunkom Konkursu Ofert i jest ważna przez okres związania ofertą wynoszący 30 dni od daty upływu terminu składania ofert. 7. Oświadczam, że oferowane świadczenia zdrowotne będą wykonywane rzetelnie, celowo, na poziomie zgodnym z obowiązującymi standardami, zgodnie z wymaganiami Narodowego Funduszu Zdrowia i zachowaniem obowiązujących przepisów prawnych medycznych, sanitarnych, epidemiologicznych, BHP itp. 8. Oświadczam, że materiały wykorzystane do realizacji zamówienia będą posiadały wszelkie stosowne atesty i dopuszczenia do obrotu i użycia w technice dentystycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 9. W przypadku wątpliwości, co do jakości lub pochodzenia materiałów wykorzystywanych do wykonania zamówienia zobowiązujemy się na żądanie Udzielającego Zamówienia przedstawić, dokumenty potwierdzające jakość i pochodzenie tych materiałów. 10. Udzielam gwarancji na wykonane prace na okres 24 miesięcy. 11. Zobowiązuje się do zawarcia pisemnej umowy w terminie 30 dni od daty rozstrzygnięcia konkursu. Załącznikami do niniejszej oferty są: 1. 2... 3... 4... 5... 6... Data. /Podpis i pieczęć Przyjmującego Zamówienie lub osoby (osób) uprawnionej (-ych) do występowania w imieniu Przyjmującego Zamówienie/ 6 MCS/ZP/2214 05/2015

Formularz asortymentowo-cenowy / Opis przedmiotu zamówienia Załącznik nr 2 do WKO Lp. Rodzaj pracy Maksymalny czas wykonania (dni robocze) Szacowana ilość Cena jednostkowa netto w PLN Wartość netto w PLN % VAT Kwota VAT Cena brutto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Modele diagnostyczne 7 193 2. Naprawy aparatów jedno i dwuszczękowych (pęknięta płyta, złamana klamra, łuk wargowy/sprężyna wargowa/łuk z pelotami) 7 130 3. 4. 5.1. 5.2. Rekonstrukcja aparatów jedno i dwuszczękowych (wymiana śruby ortod. klamer, sprężyn) Rekonstrukcja aparatów jedno i dwuszczękowych - dodanie śruby ortodontycznej Aparat jednoszczękowy - płytka Schwarza (płyta, jedna śruba, klamry utrzymujące, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne Aparat jednoszczękowy - płytka Schwarza (płyta, dwie śruby, klamry utrzymujące, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne 7 2 7 2 14 589 14 163

5.3. Aparat jednoszczękowy - płytka Schwarza (płyta, trzy śruby, klamry utrzymujące, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne 14 18 6.1. Płytka Schwarza (płyta, jedna śruba, klamry, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne, z dodatkowymi elementami takimi jak: - łuk schodzący, posuwisty wymiennie z łukiem wargowym /sprężyną wargową, sprężynki dodatkowe, wał skośny lub prosty, płaszczyzny nagryzowe, zapora dla języka/ 14 385 6.2. Płytka Schwarza (płyta, dwie śruby, klamry, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne, z dodatkowymi elementami takimi jak: - łuk schodzący, posuwisty wymiennie z łukiem wargowym /sprężyną wargową, sprężynki dodatkowe, wał skośny lub prosty, płaszczyzny nagryzowe, zapora dla języka/ 14 52 6.3. Płytka Schwarza (płyta, trzy śruby, klamry, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne, z dodatkowymi elementami takimi jak: - łuk schodzący, posuwisty wymiennie z łukiem wargowym /sprężyną wargową, sprężynki dodatkowe, wał skośny lub prosty, płaszczyzny nagryzowe, zapora dla języka/ 14 2 7.1 Płytka Schwarza (płyta, jedna śruba, klamry, łuk lutowany) + modele kontrolne 14 2

7.2 Płytka Schwarza (płyta, dwie śruby, klamry, łuk lutowany) + modele kontrolne 14 2 7.3 Płytka Schwarza (płyta, trzy śruby, klamry, łuk lutowany) + modele kontrolne 14 2 8. Płytka Schwarza (płyta, klamry) + modele kontrolne, z dodatkowymi elementami takimi jak: sprężynki - peloty na łuku wargowym - łuk wargowy schodzący, - śruba trójkierunkowa - płaszczyzny nagryzowe 14 60 9. Aparaty dwuszczękowe - aktywator, blok (śruba lub cofina, klamry, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne 21 2 10. Aparaty dwuszczękowe (śruba lub cofina, łuk wargowy lub sprężyna wargowa lub łuk z pelotami) + modele kontrolne, z dodatkowymi elementami takimi jak: - sprężyny do wychylania siekaczy - dodatkowe śruby - dodatkowy łuk wargowy - peloty na łuku wargowym - stabilizatory - peloty policzkowe 21 14 11. Płytkoproteza 14 1

12. Płytkoproteza ze śrubą 14 10 13. Utrzymywacz przestrzeni stały 14 1 14 Utrzymywacz przestrzeni ruchomy 14 1 15. Twin-block 14 68 16. Płytka retencyjna z łukiem wargowym zwykłym lub lutowanym 1 59 17. Retainer doginany lub lutowany 1 2 18. Kapa nagryzowa 14 3 19. Łuk podniebienny zwykły, lub lutowany do pierścieni 14 1 20. Łuk podniebienny z pętlami 14 1 21. Łuk podjęzykowy zwykły lub lutowany 14 1 22. Płytka Hassa 14 28 23. Płytka Nancea 14 12 24. Aparat płytowy typu Pendex lub Pendulum 14 1 25. Aparat ze śrubą typu Hyrax 14 12

26. Płytka termoformowalna 1 1 RAZEM: UWAGA!!! 1. Ruchome aparaty ortodontyczne muszą być dostarczane z kluczykiem do śruby ortodontycznej 2. Dostarczane prace, których mowa w 1 ust. 1 będą posiadały oświadczenie wytwórcy spełniające wymogi określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011r. w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych Załącznik Nr 8. 3. W cenach zawarto wszystkie koszty, łącznie z kosztami ogólnymi i kosztami transportu od Zamawiającego do miejsca wykonania, z miejsca wykonania prac do siedziby Zamawiającego. 4. Wymagany okres gwarancji na wykonane prace 24 miesiące. /Podpis i pieczęć Przyjmującego Zamówienie lub osoby (osób) uprawnionej (-ych) do występowania w imieniu Przyjmującego Zamówienie/

P R OJEKT UMOWY UMOWA Nr /MCS/XII/15 Załącznik nr 3 do WKO zawarta w dniu... r. w Warszawie pomiędzy: Mazowieckim Centrum Stomatologii Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, zarejestrowanym w Sądzie Rejonowym dla M. St. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000338846, z siedzibą w Warszawie 00-301, przy ul. Nowy Zjazd 1, posiadającym NIP: 5252465327, REGON: 142049482, o kapitale zakładowym w wysokości 3.500.000,00 zł, zwanym dalej Udzielającym Zamówienia, reprezentowanym przez. Prezes Zarządu oraz. Członek Zarządu a (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do KRS) z siedzibą, przy ulicy, 00-000 wpisaną do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy....... Wydział Gospodarczy pod numerem KRS:.., NIP : REGON:., zwanym dalej Przyjmującym Zamówienie, reprezentowanym przez :.. (w przypadku przedsiębiorcy wpisanego do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarcze RP) ( imię i nazwisko )...., prowadzącym działalność gospodarczą pod firmą w, ul..., wpisanym do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, NIP:, REGON:.., zwanym dalej Przyjmującym Zamówienie w wyniku rozstrzygniętego postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego w trybie konkursu ofert zgodnie z przepisami ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2013 r., poz. 217 t.j.), zwanej dalej Ustawą zawarto umowę następującej treści: 1. 1. Przedmiotem umowy jest świadczenie usług technicznych-ortodontycznych przez Przyjmującego Zamówienie na rzecz Udzielającego Zamówienia w cenach określonych w Formularzu asortymentowo-cenowym, stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. 2. Przyjmujący Zamówienie oświadcza, że przed złożeniem oferty zapoznał się ze wszystkimi warunkami, które są niezbędne do wykonania przez niego przedmiotu umowy bez konieczności ponoszenia przez Udzielającego Zamówienia jakichkolwiek dodatkowych kosztów. 3. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do odbierania zleconej pracy i dostarczenia przedmiotu umowy na własną odpowiedzialność i ryzyko. 2. 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony tj. 12 miesięcy od dnia jej podpisania. 2. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do wykonywania zleconych prac technicznychortodontycznych, których zakres będzie określony każdorazowo w dokumencie zlecenia w formie papierowej. 3. Podstawą do odebrania i przyjęcia przez Przyjmującego Zamówienie pracy, będzie prawidłowo wypełniony formularz Zlecenie do pracowni ortodontycznej / protetycznej o sygnaturze wew. FO 48 stanowiący załącznik nr 2 do umowy. Odbiór zleconej pracy potwierdzony zostanie na ww. zleceniu. 4. Przyjmujący Zamówienie zwróci razem z gotową pracą łyżki wyciskowe otrzymane

w momencie zlecenia pracy, oraz zlecenie do pracowni (Część kliniczna), które stanowi podstawę do rozliczenia pracy przez Przyjmującego Zamówienie. Powyższe zostanie potwierdzone na zleceniu, czytelnym podpisem i imienną pieczątką upoważnionego lekarza odbierającego pracę. 5. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do odbierania i dostarczania prac zleconych w dniach i godzinach uzgodnionych z kierownikiem Poradni Ortodoncji Zamawiającego. 6. Pracownikiem odpowiedzialnym za odbiór przedmiotu umowy jest kierownik Poradni Ortodoncji. 7. Przyjmujący Zamówienie wszelkie prace z zakresu określonego w ofercie wykona wyłącznie z własnych materiałów, własnymi narzędziami, przy pomocy własnych pracowników i we własnej siedzibie. 8. Materiały wykorzystane do realizacji zamówienia będą posiadały wszelkie stosowne atesty i dopuszczenia do obrotu i używania w technice dentystycznej na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. 9. Dostarczane prace, o których mowa w 1 ust. 1 będą wolne od wad, dopuszczone do obrotu na podstawie obowiązujących w tym zakresie przepisów prawa oraz odpowiadać wymogom określonym tymi przepisami, w szczególności ustawą z dnia 20 maja 2010 r. o wyrobach medycznych (Dz. U. Nr 107, poz. 679 z późn. zm.). 10. Dostarczane prace, o których mowa w 1 ust. 1 będą posiadały oświadczenie Przyjmującego Zamówienie spełniające wymogi określone w załączniku Nr 8 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 12 stycznia 2011 r. w sprawie wymagań zasadniczych oraz procedur oceny zgodności wyrobów medycznych (Dz. U. Nr 16, poz. 74). Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do dostarczania dwóch egzemplarzy powyższego oświadczenia do każdej wykonanej pracy. 11. Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo kontroli jakości materiałów i źródła ich pochodzenia w wypadku wystąpienia niepożądanych skutków u pacjenta lub niskiej jakości wykonanych prac. 12. W związku z wdrożonym systemem zarządzania jakością, Udzielający Zamówienia zastrzega sobie prawo przeprowadzenia audytu w miejscu wykonywania prac technicznych - ortodontycznych. Audyt będzie przeprowadzony przynajmniej 1 raz w trakcie trwania umowy przez pracownika Udzielającego Zamówienia, w terminie i zakresie uzgodnionym z Przyjmującym Zamówienie. 13. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się poddawać kontroli przez upoważnionych pracowników Narodowego Funduszu Zdrowia w tej części działalności, która dotyczy przedmiotu umowy, finansowanego ze środków Funduszu, w ramach umowy z Udzielającym Zamówienia. 14. Przyjmujący Zamówienie zobowiązany jest do zawarcia umowy ubezpieczeniowej oraz dostarczenia kopii polisy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą, w kwocie zgodnej z obowiązującymi przepisami w tym zakresie oraz wymogami NFZ, stanowiącej załącznik nr 4 do niniejszej umowy, a także utrzymywania przez cały okres obowiązywania umowy stałej sumy gwarancyjnej oraz wartości ubezpieczenia. 15. Przyjmujący Zamówienie jest zobowiązany do zapewnienia ochrony danych osobowych pozyskanych lub udostępnionych mu w związku z wykonywaniem niniejszej umowy, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie dokumentacji przetwarzania danych osobowych oraz warunków technicznych i organizacyjnych, jakim powinny odpowiadać urządzenia i systemy informatyczne służące do przetwarzania danych osobowych (Dz. U. Nr 100, poz. 1024). 16. Przyjmujący Zamówienie zobowiązuje się do prowadzenia określonej przepisami sprawozdawczości statystycznej. 17. Umowa może być rozwiązana przed upływem terminu obowiązywania, za uprzednim jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia przez każdą ze Stron ze skutkiem na koniec miesiąca kalendarzowego, w przypadku gdy druga ze Stron rażąco narusza istotne postanowienia Umowy, a w szczególności:

nie wykonania przez Przyjmującego Zamówienie prac technicznych-ortodontycznych w terminach określonych w formularzu asortymentowo-cenowym; nie prowadzenia przez Przyjmującego Zamówienie sprawozdawczości medycznej, o której mowa w ust. 16; nie dostarczenia oświadczeń Przyjmującego Zamówienie określonych w ust. 10; za nieprawidłowe, niezgodne z opisem rodzaju pracy ujętym w przedmiocie umowy rozliczenie wykonanych prac ortodontycznych; nie dokonania zapłaty przez Udzielającego Zamówienia za wykonany przedmiot Umowy zgodny z opisem w Zleceniu do pracowni ortodontycznej/protetycznej. 3. Ze strony Udzielającego Zamówienia za prawidłową realizację przedmiotu umowy odpowiada Dyrektor ds. Medycznych Pani Ewelina KARŁOWSKA. 4. 1. Ceny jednostkowe za przedmiot umowy oraz terminy ich wykonania zawarte są w załączniku nr 1 do niniejszej umowy. 2. Rozliczenie prac wykonanych powinno nastąpić do 5-go dnia każdego miesiąca za miesiąc poprzedni poprzez prawidłowo wypełniony formularz Rozliczenie wykonanych prac ortodontycznych/protetycznych stanowiący załącznik nr 3 do umowy. 3. Warunkiem otrzymania zapłaty za wykonane prace jest złożenie przez Przyjmującego Zamówienie faktury VAT lub rachunku: 1) każda praca musi być potwierdzona podpisem i imienną pieczątką lekarza upoważnionego do odbioru gotowych prac, po potwierdzeniu zgodności wykonania pracy ortodontycznej z wymaganiami zlecenia, 2) płatność nastąpi w ciągu 30 dni od złożenia kompletu prawidłowo wypełnionych dokumentów i cen zawartych w załączniku nr 1. 4. Za datę zapłaty Strony wskazują dzień uznania rachunku bankowego Przyjmującego Zamówienie należną mu kwotą. 5. 1. W przypadku zastrzeżeń, co do jakości dostarczonych prac, Udzielającemu Zamówienia przysługuje prawo wstrzymania realizacji rozliczenia faktury lub rachunku, do czasu dostarczenia pełnowartościowych prac. W tym przypadku rozliczenie następuje w terminie 30 dni roboczych od dnia usunięcia usterki. 2. Udzielający Zamówienia powiadomi niezwłocznie Przyjmującego Zamówienie o stwierdzonych wadach dostarczonych prac, najpóźniej w ciągu 15 dni od daty ich stwierdzenia. 3. Termin dostarczenia pełnowartościowych prac lub usunięcia usterek określają wspólnie przedstawiciele obu Stron, nie może on być jednak dłuższy niż 4 dni robocze, licząc od momentu otrzymania powiadomienia. Ilekroć w umowie jest mowa o dniach roboczych należy przez to rozumieć dni od poniedziałku do piątku z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy. 6. Przyjmujący Zamówienie na dostarczone prace udziela 24 miesięcznej gwarancji na jakość i technikę wykonanej pracy, liczonej od dnia ich dostarczenia. 7. Udzielający Zamówienia może wypowiedzieć umowę z zachowaniem terminu 30 dni w przypadku wykonania usługi w sposób sprzeczny z umową, w szczególności, gdy wykonane prace są niezgodne ze złożonym zleceniem lub jakość i technika ich wykonania nie spełniają wymagań techniki ortodontycznej. 8. 1. Przyjmujący Zamówienie zapłaci Udzielającemu Zamówienia karę umowną: 1) za wypowiedzenie umowy przez Udzielającego Zamówienia z przyczyn, o których

mowa w 7 w wysokości 3.000 zł brutto, 2) za opóźnienie w dostarczeniu gotowej pracy w wysokości 5% jej ceny brutto za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia, 3) za opóźnienie w usunięciu usterek gotowych prac w wysokości 5% ceny brutto wadliwych prac za każdy rozpoczęty dzień opóźnienia liczonej od dnia wyznaczonego na ich usunięcie zgodnie z postanowieniami 5 ust. 3, 4) za nie dostarczenia oświadczeń przez Przyjmującego Zamówienie, o których mowa w 2 ust. 10 w wysokości 500 zł brutto za każdą pracę ortodontyczną. 2. Ustanowione w ust.1 odszkodowanie w formie kar pieniężnych oraz uregulowanie tych odszkodowań za niedopełnienie postanowień umowy nie zwalnia Przyjmującego Zamówienie z wykonania zobowiązań wynikających z umowy. 3. Udzielającemu Zamówienia przysługuje prawo dochodzenia odszkodowania przewyższającego karę umowną. 4. Egzekwowanie kar może nastąpić poprzez potrącenie z bieżącego wynagrodzenia Przyjmującego Zamówienie wynikającego z faktur. 9. 1. Oferta cenowa (Formularz asortymentowo-cenowy) z dnia. r. stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 2. Ceny przedstawione w ofercie nie ulegną zmianie przez czas trwania umowy z zastrzeżeniem 10 ust. 2 umowy. 10. 1. Strony ustalają, że każda istotna zmiana umowy może nastąpić wg. zasad i na warunkach określonych poniżej. Udzielający Zamówienia przewiduje możliwość dokonania zmiany umowy w następujących sytuacjach: 1) w przypadku, gdy nastąpi zmiana powszechnie obowiązujących przepisów prawa w zakresie mającym wpływ na realizację przedmiotu umowy; 2) nastąpiła zmiana danych podmiotów zawierających umowę (w wyniku niektórych przekształceń, przejęć, itp.); 3) nastąpiła zmiana stawki podatku VAT cena brutto nie ulegnie zmianie, nastąpi jedynie zmiana ceny netto; Okoliczności mogące stanowić podstawę zmiany umowy powinny być szczegółowo uzasadnione i udokumentowane przez stronę występującą z propozycją zmiany umowy. 2. Strony ustalają, że w trakcie realizacji umowy nie są wymagane zmiany w formie pisemnego aneksu w następujących sytuacjach: obniżenia ceny przedmiotu umowy lub cen jednostkowych poszczególnych prac przez Przyjmującego Zamówienie może nastąpić w każdym czasie i nie wymaga zgody Udzielającego Zamówienia. 3. Nieważna jest zmiana postanowień zawartej umowy niekorzystna dla Udzielającego Zamówienia, jeżeli przy jej uwzględnieniu zachodziłaby konieczność zmiany treści oferty, na podstawie, której dokonano wyboru Przyjmującego Zamówienie, chyba, że konieczność wprowadzenia takich zmian wynika z okoliczności, których nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy. 11. 1. Zmiana postanowień niniejszej umowy wymaga formy pisemnej, pod rygorem nieważności z zastrzeżeniem okoliczności wskazanych w 10 ust. 2 umowy. 2. Strony deklarują, iż w razie powstania jakiegokolwiek sporu wynikającego z interpretacji lub wykonania Umowy, podejmą w dobrej wierze negocjacje w celu rozstrzygnięcia takiego sporu. W przypadku niedojścia do porozumienia w drodze negocjacji w terminie 30 dni kalendarzowych od dnia doręczenia przez jedną ze Stron drugiej Stronie pisemnego wezwania do negocjacji w celu zakończenia sporu, spór taki Strony poddają rozstrzygnięciu Sądowi powszechnemu miejscowo właściwemu dla siedziby Udzielającego Zamówienia. 3. Przyjmujący Zamówienie bez uprzedniej, pisemnej zgody Udzielającego Zamówienia nie

może przenieść na osobę trzecią praw i obowiązków wynikających z umowy. 4. Odpowiedzialność za szkodę wyrządzoną przy udzielaniu świadczeń w zakresie udzielonego zamówienia ponoszą solidarnie Udzielający Zamówienia i Przyjmujący zamówienie. 5. W przypadku wystąpienia osób trzecich przeciwko Udzielającemu Zamówienia z roszczeniami z tytułu praw patentowych w przedmiocie umowy, odpowiedzialność z tego tytułu ponosi Przyjmujący Zamówienie i zwróci Udzielającemu Zamówienia wszelkie koszty i kwoty zasądzone z tego tytułu od Zamawiającego na rzecz osób trzecich. 6. W sprawach nieuregulowanych umową zastosowanie mają przepisy Ustawy o działalności leczniczej, Kodeksu cywilnego oraz inne powszechnie obowiązujące przepisy dotyczące przedmiotu umowy. 7. Niniejsza umowa została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. Udzielający Zamówienia Przyjmujący Zamówienie FO 48

Mazowieckie Centrum Stomatologii Sp. z o.o. ul. Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa tel. 22/ 55-69-300 Fax: 22/ 55-69-403 ZLECENIE DO PRACOWNI ORTODONTYCZNEJ / PROTETYCZNEJ Nr - CZĘŚĆ KLINICZNA Nazwisko i imię pacjenta: PESEL: Nr Umowy z NFZ:.. pieczątka podmiotu zewnętrznego* Nr karty pacjenta: Nr księgi poradni: Diagram: 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 Ilość braków zębowych: G: D: Temat pracy: Technik wykonujący pracę: Data zlecenia pracy: Lekarz zlecający pracę:... ( podpis i pieczątka Lekarza zlecającego pracę ) Data druku zlecenia: Użytkownik przygotowujący wydruk: *Wypełnić w przypadku zlecenia podmiotu zewnętrznego Cz. 1 Strona 1 z 2 FO 48 ZLECENIE DO PRACOWNI ORTODONTYCZNEJ / PROTETYCZNEJ Nr - CZĘŚĆ LABORATORYJNA Nazwisko i imię pacjenta: PESEL: Nr karty pacjenta: Temat pracy: Lekarz zlecający pracę: Technik wykonujący pracę: Data przyjęcia zlecenia: Podpis technika wykonującego zlecenie Potwierdzam odbiór wykonanej pracy.. (data, podpis i pieczątka lekarza przyjmującego pracę) Data druku zlecenia: Użytkownik przygotowujący wydruk: Cz. 2 Strona 1 z 2

Data Opis projektowanej pracy Termin wykonania etapu pracy Podpis lekarza Podpis i uwagi technika Potwierdzam odbiór wykonanego świadczenia Data aktualizacji formularza: 17/10/2013.. (data odbioru, podpis świadczeniobiorcy) Cz. 1 Strona 2 z 2 Kod NFZ Punkty NFZ Kod Komercji Ilość prac komercyjnych Uwagi, etapizacja, inne Razem PRACE WYKONANO ZGODNIE Z ZALECENIAMI, UŻYTO NASTĘPUJĄCE MATERIAŁY: Materiał Gram, cm, szt. Producent Znak CE Nr seryjny Termin ważności Masa żywiczna Masa żywiczna szybko polimer. Drut Metal Zęby z masy żywicznej Śruby Wosk Duracrol Łuk / siatka szt. Inne... Data zakończenia zlecenia... podpis technika Data aktualizacji formularza: 17/10/2013 Cz. 2 Strona 2 z 2

. Załącznik nr 3 do umowy Pieczątka firmy wykonującej prace ROZLICZENIE WYKONANYCH PRAC ORTODONTYCZNYCH / PROTETYCZNYCH *) L.p. Data dostarczenia pracy Imię i nazwisko lekarza zlecającego Za miesiąc imię i nazwisko Pacjenta Nr karty pacjenta Rodzaj pracy Ilość prac Kwota wykonania *) niepotrzebne skreślić.... Sprawdzenie poprawności wykonanych prac Zatwierdzenie rozliczenia Podpis osoby upoważnionej przez Kierownika Poradni lub osobę przez Dyrektora ds. Medycznych do rozliczania prac w firmie wykonującej upoważnioną do kontaktu z firmą zewnętrzną (Data podpis i pieczątka) (Data podpis i pieczątka) (Data podpis i pieczątka)