Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1A Zadanie nr 1 Rękawiczki chirurgiczne sterylne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m 1 Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Rękawice chirurgiczne, sterylne, lateksowe bezpudrowe z wewnętrzną warstwą polimerową, która umożliwia zakładanie rękawic nawet na mokrą dłoń, powierzchnia zewnętrzna mikroteksturowana, anatomiczna z 8000 par 10 par poszerzoną częścią grzbietową dłoni, mankiet rolowany, opakowanie zewnętrzne hermetyczne foliowe, dł. 270-285 mm, zgodne z EN 420, EN 388, EN-374-3, rozmiary: 6,0-9,0 RAZEM Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy EN 420, EN 388, EN-374-3. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Próbki
Zadanie nr 2 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe bezpudrowe Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Rękawiczki nitrylowe bezpudrowe niesterylne, kolorowe (jeden kolor dla wszystkich rozmiarów), pasujące na prawą i lewą rękę. Powierzchnia rękawic teksturowana na końcach palców lub cała powierzchnia (zapewniająca dobrą chwytność). Wysoka odporność na uszkodzenia mechaniczne. Opakowanie po 100 szt. Rozmiary: S, M, L,, XL. RAZEM 13 000 opak. 1 op rękawiczek Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 3 Rękawiczki diagnostyczne nitrylowe niejałowe Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Rękawice diagnostyczne do procedur wysokiego ryzyka zakażeń, nitrylowe, niejałowe, kształt uniwersalny, kolor pomarańczowy, mankiet rolowany, powierzchnia zewnętrzna teksturowana na końcach palców, powierzchnia wewnętrzna chlorowana, długość rękawicy min. 280 mm, Opakowanie a 100 sztuk, rozmiar S- XL RAZEM 30 opak. 20 szt rękawiczek Oznakowanie opakowania zbiorczego i jednostkowego - nazwa rękawic, rodzaj, rozmiar, seria, data przydatności do użytku, nazwa producenta, informacje w języku polskim oraz znak CE. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 4 Bielizna j.u. Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Komplet pościeli z włókniny polipropylenowej j.u. 3- częściowy: poszewka 60-70 x 70-80 cm, poszwa 140-160 x 180-200 cm, prześcieradło 150-160 x 200-210 cm, gramatura min 25g/m2 5000 kpl. 2 kpl 2 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylące 140-160 x 180-200 cm, gramatura min 25g/m2 1200 szt. 5 szt. 3 Prześcieradło j.u. z włókniny polipropylenowej, nie pylące 200-210 x 80-90 cm, gramatura min 25g/m2 3500 szt. 5 szt. 4 Fartuch z włókniny polipropylenowej o gramaturze min 25 g/m2 bezpyłowy z rękawem na gumkę rozm min.l,xl 18 000 szt. 10 szt. 5 6 Podkład papierowo-foliowy w rolkach szerokości min. 50 cm długości min. 50 mb i perforacją co 38-40 cm Czepek chirurgiczny, damski typu beret jednorazowego użytku wykończony gumką z włókniny polipropylenowej,gramatura min 18 g/m2, 350 rolek 2 rolki 5600 szt 10 szt
7 8 9 10 11 Czepek w formie furażerki wiązany z tyłu na troki. Wykonany w całości z perforowanej włókniny Spunlace Mesh o gramaturze 35g/m2 zapewniającej doskonałą oddychalność, Opakowanie a'100 szt. umożliwiające wyjmowanie pojedynczych sztuk. Dostępny w kolorze niebieskim lub zielonym trokami Maska chirurgiczna z osłoną na oczy pełnobarierowa, wiązana na troki, z nierosiejącą osłoną na oczy, hypoalergiczna, odporna na spryskanie, miękka pianka p/parowaniu okularów, odporność na spryskanie 120mmHg, filtracja bakteryjna 99,5%, zgodność z normą EN 14683IIR Maska chirurgiczna, wiązana na troki, trójwarstwowa, pełnobarierowa stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 14683. Oznaczone zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych, Maska chirurgiczna trójwarstwowa pełnobarierowa wiązana na gumkę, stopień filtracji >= 98%, zgodna z N.E. 14683.Oznaczone zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych, Spodenki krótkie j.u. do kolonoskopii z otworem o gr. min. 25g/m² 4000 szt 10 szt 50 szt. 10 szt. 4500 szt 10 szt 14000 szt 10 szt 270 szt. 5 szt.
12 Koszula pacjenta /dla położnic / j. uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min.35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca,rękaw krótki, zakładana przez głowę rozcięcie z przodu do pasa w kształcie litery Y wiązana na troki dł. min. 100cm Rozm. L, XL, XXL /zielona lub niebieska/ 500 szt. 5 szt. 13 14 15 Koszula pacjenta j. uż. włóknina trzywarstwowa SMS gramatura min 35g/m² całkowicie nieprzezroczysta nie pyląca, rękaw krótki, zakładana przez głowę rozcięcie z przodu w kształcie litery V dł. min 100 cm rozm. L, XL, XXL /zielona lub niebieska/, 2300 szt 5 szt Fartuch foliowy jednorazowy pakowany pojedynczo 100 szt. 5 szt. Fartuch jednorazowy, podfoliowany, z rękawami zakończonymi mankietem z 500 szt. 5 szt oddychającym tyłem. 16 Ochraniacze na buty- foliowe 8500 par 10 par 17 Jednorazowa mata wchłanialna pochłaniająca wszystkiego rodzaju płyny, niebieska polietylenowa warstwa antypoślizgowa, chłonność maty min 1,5L płynów, możliwość stania na macie, przycinanie, 50 szt 2 szt
przejazdu urządzeń, rozmiar 80-85x100/105 18 Worek do zbierania wymiocin, bezlateksowy, niesterylny Pojemność : 1-1,5 l na wymiociny z podziałką. 500 szt 5 szt 19 Śliniak higieniczny dla dorosłych z kieszonką. Jednorazowy śliniak wykonany z podfoliowanej bibuły celulozowej. Posiada paski do mocowania na szyi 2000 szt 5 szt RAZEM Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 5 Prześcieradło na stół operacyjny Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Pięciowarstwowe, wysokochłonne,nieprzemakalne, ochronne prześcieradło na stół operacyjny, warstwa wewnętrzna pikowana zamknięta w powłoce celulozowej powierzchnia chłonna pikowana,warstwa zewnętrzna niebieska antypoślizgowa folia PE, zakładki z każdej strony prześcieradła zapobiegające wyciekowi płynów, chłonność nim 4l płynów, rozmiar 225/230 x 100/110 wyposażone w dodatkową, miękką, bawełnopodobną, serwetę w rozmiarze 100/110 x 150/165 służącą np. do przykrycia pacjenta 1300 szt 3 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 6 Zestawy operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m 1 Zestaw uniwersalny, jałowy, wykonany z dwuwarstwowej, nieprzemakalnej na całej powierzchni (chłonność 500-600%), pełnobarierowej włókniny ( zgodność z normą PN 13 795 ), gramatura min60g/m2, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności i numerem serii. Opakowanie typu folia-papier lub Tyvec. Skład zestawu : - serweta na stół instrumentariuszki z warstwą absorpcyjną 150/155 x 190/200-1 szt, -osłona Mayo ze wzmocnieniem, przymocowanym klejem na całej powierzchni( nie punktowo) 78/80 x 140/145-1 szt, -serweta przyklejana 70/75 x 90/100 z taśmą na całej długości boku - 2szt -serweta przyklejana 175/180 x 175/180-1 szt, -serweta przyklejana 150/155 x 240/245-1 szt, - OP taśma 10 x 50-2 szt, ręcznik 30x 30 - min. 2 szt Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 600 szt. 2 zestawy
-ręcznik min 30x35-4 szt 2 Zestaw uniwersalny wzmocniony, jałowy, wykonany z min. dwuwarstwowej, pełnobarierowej, nieprzemakalnej (chłonność 500-600%)i niepylącej włókniny ( zgodność z norma PN 13 795 ), gramatura w części podstawowej min 60 g/m2, w części łaty chłonnej min 60 g/m2, opakowanie typu folia-papier lub Tyvec na opakowaniu naklejki do dokumentacji medycznej z datą ważności, numerem serii. Skład zestawu: -serweta na stół instrumentariuszki 150/155 x 190/200-1 szt, - osłona Mayo ze wzmocnieniem 75/80 x 140/145-1 szt, -serweta z dodatkową warstwą chłonną (30 x 60 ) przyklejana 70/75 x 90/100-2 szt, -serweta z dodatkową warstwą chłonną ( min.30 x 60 ) i organizatorem przewodów typu Velcro przyklejana 175/180 x 175/180-1szt -serweta z dodatkową warstwa chłonną (30 x 60 ) i organizatorem przewodów typu Velcro, przyklejana 150/160 x 240/250-1 szt, 50 szt 2 zestawy
3 - OP taśma 9/10 x 50-1 szt, - -ręczniki do rąk - 4 szt. Sterylna osłona na stolik Mayo o wymiarach 78/80x140/145 cm wzmocniona chłonną włókniną 200 szt 2 szt 4 Zestaw do operacji ginekologicznych, jałowy, wykonany z min dwuwarstwowej, pełnobarierowej, nieprzemakalnej, niepylącej włókniny( zgodność z normą EN 13795) gramatura min 60g/m2, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii, kodem kreskowym, datą ważności, identyfikacją producenta, opakowanie typu folia-papier lub Tyvec. Skład zestawu : - serweta na stół 60 szt 2 zestawy instrumentariuszki150x190/200-1szt -serweta nieprzemakalna 100x100-1szt - osłona Mayo ze wzmocnieniem 75/80x140/145-1szt. - serweta ginekologiczna 200x260/270 ze zintegrowanymi osłonami na kończyny, otworem na krocze 9/9x11/12 oraz zintegrowanym z serwetą zbiornikiem na płyny, zbiornik wyposażony w zawór odprowadzający-1szt - ręcznik do rąk min 2szt- 5 Zestaw do cięcia cesarskiego 200 szt 2 zestawy
jałowy wykonany z trójwarstwowej, nieprzemakalnej, niepylącej, pełnobarierowej włókniny (zgodność z normą EN13 795), gramatura min. 74g/m2, opakowanie typu folia-papier lub Tyvec, na opakowaniu trzy naklejki z numerami serii, kodem kreskowym, datą ważności, identyfikacją producenta do dokumentacji medycznej. Skład zestawu: - Serweta na stolik instrumentariuszki o wym. 150/155 x 190/200 cm -1szt. - wzmocniona osłona na stolik Mayo o wymiarach 75/80 x 140145-1szt - serweta do cięcia min 160x300 ze zintegrowanymi organizatorami przewodów typu Velcro, z prostokątnym otworem otoczonym zbiornikiem (360stopni) do przechowywania płynów, posiadającym dwa zawory do ich odpływu - serweta chłonna dla noworodka o wym. 60x65 x 80/85 cm 1x taśma przylepna o wym. 10 x 50cm - Serweta/ręcznik do rąk o wym. 30 cm x 30 cm
6 7 Jałowa serweta pod pośladki ze zbiornikiem na płyny- tj fartuch osłaniający łóżko ze zintegrowanym zbiornikiem do odprowadzania płynów wyposażony w separator części stałych od płynnych, zawór odprowadzający do ssaka, sztywnik do uformowania szerokości wlotu oraz zamykającą taśmę, rozmiar 103/115 opakowanie typu papier -folia, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej. Fartuch chirurgiczny, jałowy, włóknina SMS, gramatura min 35/m2, zapięcie na rzep, troki umieszczone w kartoniku umożliwiającym bezpieczne zawiązanie, szwy wykonane techniką ultradźwiękowa, miękki poliestrowy mankiet o dł. min 7cm, opakowanie zewnętrzne typu papierfolia, dodatkowe włókninowe opakowanie wewnętrzne, min trzy naklejki z kodem kreskowym, identyfikacją producenta, nr serii, datą ważności do dokumentacji medycznej, 2 ręczniki 35/40 x 35/40, rozmiary M-XXL. Kolorowe oznaczenia poziomu ochrony w postaci lamówki wokół szyi oraz na opakowaniu zewnętrznym, zgodność z normą EN 13795 150 3000 szt szt 5 szt 2szt
8 Fartuch chirurgiczny, ze wzmocnieniem w części przedniej i na rękawach, jałowy, wykonany z włókniny typu SMMMS, gramatura min 35g/m2, zgodność z normą EN 13795, zapięcie na rzep, troki w kartoniku umożliwiającym bezpieczne wiązanie, szwy wykonane techniką ultradźwiękowa, miękki poliestrowy mankiet o dł. min 7cm,opakowanie zewnętrzne typu papier- folia, dodatkowo włókninowe opakowanie wewnętrzne, min. trzy naklejki z kodem kreskowym, identyfikacją producenta, nr serii, datą ważności do dokumentacji medycznej. 2 ręczniki 35/40 x 35/40, rozmiary M-XXL 50 szt 3 szt Razem Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 13795 2.Dołączenie próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 7 Serwety operacyjne Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 2 3 4 Serweta chirurgiczna z otworem, jałowa, włóknina laminowana, nieprzemakalna, gramatura min 58g/m2, rozmiar 75/80x90/95, otwór lepny 6x8, opakowanie typu papierfolia, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii, kodem kreskowym, datą ważności identyfikacją producenta. Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 13 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 50/60 x 50/60 Serweta chirurgiczna z otworem, jałowa, włóknina laminowana, nieprzemakalna gramatura min. 58g/m2, rozmiar 50/60 otwór lepny 6x8, opakowanie typu papier- folia, na opakowaniu trzy naklejki do dokumentacji medycznej z numerem serii, kodem kreskowym, datą ważności i identyfikacją producenta Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 13 795 ) gramatura min 54g/m2, z przylepcem na jednym boku - rozmiar 75/80 x75/ 90 490 szt. 3 szt. 3800 szt. 3 szt. 200 szt. 3 szt. 300 szt 3 szt
5 Serweta nieprzemakalna, jałowa, laminat dwuwarstwowy, ( zgodność z normą 13 795 ), gramatura min 54g/m2 - rozmiar 90/100 x 150 300 szt 3 szt 6 Jałowa, foliowa osłona na przewody, złożona teleskopowo, z taśmami do mocowania, końcówka perforowana, rozmiar 14/15 x 240/250 120 szt 3 szt RAZEM Wymagania dodatkowe: 1.Dla potwierdzenia wymaganych parametrów, wymaga się dołączenia kart technicznych gotowego wyrobu. Karty techniczne mają potwierdzać że przeprowadzono odpowiednie badania według wymogów normy PN EN 13795 2.Dołączenie próbek.próbki mają być gotowe do użytku na bloku operacyjnym. Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:... Zadanie nr 8 Zestaw porodowy jałowy Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Zestaw porodowy jałowy: - 2sztserweta na stolik (90cmx120cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Warstwa włókniny pochłania wilgoć, płyny, warstwa laminatu zapobiega przemakaniu. Gramatura serwety min. 56g/m ². Stawk a VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 320 szt 2 szt
-serweta bez przylepca (90cmx120cm) dwuwarstwowa (włóknina + laminat). Gramatura serwety min. 56g/m ². - 2 szt podkład chłonny (60cmx90cm) niejałowy, 5 warstwowy składających się z warstw: laminatu, waty celulozowej, pulpy celulozowej, waty celulozowej, włókniny polipropylenowej. Gramatura min.180 ±20 g/m². -serweta chłonna dla noworodka (75cmx80cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 75 g/m² ± 5 g/m² - 6 szt. ręcznik do rąk (30cmx30cm) z włókniny spunlace o gramaturze min 45g/m². Razem Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...
Zadanie nr 9 Metalowy wieszak na rękawiczki Lp. Nazwa asortymentu Ilość j.m Stawka VAT % Producent/ nr katalogowy Próbki 1 Metalowy wieszak na rękawiczki dostosowany do wielkości opakowania, pojedynczy. 77 szt 2 Metalowy wieszak na rękawiczki dostosowany do wielkości opakowania, potrójny. RAZEM 26 szt 1 szt Słownie wartość oferty:... Słownie wartość oferty:...... Data i pieczęć firmowa Podpis osoby upoważnionej