Formularz cenowo techniczny dla zadania nr 3

Transkrypt

1 Numer referencyjny sprawy: ZA/1/3/2012 Załącznik nr 4 do SIWZ Załącznik nr... do umowy nr... (pieczęć adresowa wykonawcy) z dnia.... Formularz cenowo techniczny dla zadania nr 3 1. Wykonawca gwarantuje, że wszystkie wyroby objęte zamówieniem dotyczącym zadania nr 3 spełniać będą wszystkie - wskazane w niniejszym załączniku - wymagania eksploatacyjno - techniczne i jakościowe. 2. Dostarczane zamawiającemu poszczególne wyroby powinny znajdować się w trwałych odpornych na uszkodzenia mechaniczne oraz zabezpieczonych przed działaniem szkodliwych czynników zewnętrznych opakowaniach ( jednostkowych, zbiorczych), na których umieszczona będzie informacja w języku polskim, zawierająca co najmniej następujące dane: - nazwa wyrobu, nazwa producenta, - kod partii lub serii wyrobu, - oznaczenie daty, przed upływem której wyrób może być używany bezpiecznie, wyrażonej w latach i miesiącach - oznakowanie CE, - inne oznaczenia i informacje wymagane na podstawie odrębnych przepisów. Uwaga: Okres ważności wyrobów powinien wynosić minimum 24 miesiące od dnia dostawy do siedziby zamawiającego. 3. Wykonawca oświadcza, że dostarczane zamawiającemu wyroby spełniać będą właściwe, ustalone w obowiązujących przepisach prawa wymagania odnośnie dopuszczenia do użytkowania przedmiotowych wyrobów w polskich zakładach opieki zdrowotnej. 4. Wykonawca zapewnia, że na potwierdzenie stanu faktycznego, o którym mowa w pkt. 1 i 3 posiada stosowne dokumenty, które zostaną niezwłocznie przekazane zamawiającemu, na jego pisemny wniosek. 5. Wykonawca oferuje realizację niniejszego zamówienia za cenę... złotych, słownie złotych :......zgodnie z poniższą kalkulacją :

2 l.p Zadanie 3 Przedmiot zamówienia Właściwości, funkcje, parametry WYMAGANE OFEROWANE Ilość ( zestawów ) ( sztuk ) Cena jednostkowa tzw. brutto (zł/szt./zestaw) Wartość (zł ) 6=4 x 5 INFORMACJA DODATKOWA Kwota podatku VAT zawarta w poz ZESTAW OPERACYJNY DO CIĘCIA CESARSKIEGO Serweta główna o wymiarach 190 cm x 300 cm ( ±10 cm ) ; w części centralnej serwety znajduje się podłużny otwór o wym. 20 cm x 30 cm wypełniony folią chirurgiczną, otwór ten okala worek z usztywnionym brzegiem przechwytujący płyny -1 szt. Serweta na stolik Mayo w kolorze czerwonym o wym. 145 cm x 80 cm ( ±5 cm ) -1 szt. Serweta o wymiarach 150 cm x 200 cm ( ±10 cm ) - 1szt. Serweta z materiału bawełnopodobnego do owinięcia noworodka o wym. 80 cm x 90 cm - 1 szt. Serwetka chłonna o wym. 30cm x 40 cm Taśma lepna o wym. 9 cm x 49 cm - 4 szt - 1 szt Fartuch chirurgiczny pełnochłonny z włókniny sms ze wstawkami nieprzemakalnymi na przodzie i rękawach fartucha ( rozmiar XL ) - 2szt Fartuch chirurgiczny z tkaniny sms ( rozmiar L) - 1szt. 800

3 Materiał: a/ laminat dwuwarstwowy PP/PE o gramaturze 60 g/m2 spełniający wymogi normy EN (1-3) b/ odporność na penetrację płynów - minimum 100 cm H 2 O od strony włókniny oraz minimum 200 cm H 2 O od strony foli PE c/ czystość pod względem cząstek stałych obłożenia - maksymalnie 2,5 IPM d/ odporność na przenikanie drobnoustrojów na mokro w sferze krytycznej 6 Ib. e/ I klasa palności f/ serweta na stolik Mayo wykonana z : - foli PE o grubości min.0,05 mm - warstwa chłonna -laminat dwuwarstwowy o gramaturze nie mniejszej niż 60g/m2 - nieprzemakalność serwety na całej powierzchni min. 100 cm H 2 O g/ folia chirurgiczna antystatyczna, niepalna, matowa ( nie powodująca refleksów ) grubość max. 0,025 mm, paroprzepuszczalność pomiędzy MVTR 400g-600/m/ 24h ; szerokość aplikatorów po obu stronach minimum 15 mm z perforacją umożliwiającą ich oderwanie po zakończeniu aplikacji : aplikatory powinny odróżniać się kolorystycznie Każda z serwet powinna mieć naniesione oznaczenia kierunku jej rozkładania (system strzałek) Każdy zestaw serwet powinien być pakowany w torbę rękaw foliowo- papierowy, zamknięty poprzez zgrzanie. Na opakowaniu zewnętrznym powinna być zamieszczona etykieta z 2 samoprzylepnymi naklejkami przeznaczonymi do wklejenia w dokumentacji medycznej zawierającymi następujące dane: indeks wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja producenta, oznakowanie zgodności CE

4 ZESTAW DO PORODU Serweta główna wykonana z laminatu min. dwuwarstwowego polipropylen/polietylen o gramaturze min. 60g/m2 o wymiarze 120 x 120cm, z warstwą chłonną o wymiarach 80 x 50 cm i z zamocowaną torbą przechwytująca płyny Osłona na kończyny z laminatu dwuwarstwowego o wym. min. 32x120cm - 1 szt. Sterylny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny typu SMS o gramaturze min. 35 g/m2, u góry zapinany na rzep, rękawy wykończone elastycznym poliestrowym mankietem, troki łączone kartonikiem, poły fartucha zachodzące na siebie, sposób złożenia i konstrukcja pozwala na aplikację fartucha zapewniającą zachowanie sterylności zarówno z przodu jak i z tyłu operatora - 1 szt Owinięcie noworodka wykonana z włókniny typu spunlanced pulpa celulozowa i włókna poliester o gramaturze min. 68g/m2 i wymiarze min. 80x90-1 szt Serweta z laminatu dwuwarstwowego o wymiarach 100 x 150 cm 2 szt. Miska nerkowa 1500 ml - 1 szt Wanienka o wymiarach 28x25x5 cm - 1 szt. Materiał: a/ włóknina barierowa EN (1-3) b/ odporność na penetrację płynów - minimum 100 cm H2O od strony włókniny oraz minimum 200 cm H2O od strony foli PE c/ czystość pod względem cząstek stałych obłożenia - maksymalnie 2,5 IPM d/ odporność na przenikanie drobnoustrojów na mokro 1800

5 w sferze krytycznej 6 Ib. e/ I klasa palności Każda z serwet powinna mieć naniesione oznaczenia kierunku jej rozkładania (system strzałek) Opakowanie zestawu z polietylenowej przezroczystej folii i włókniny typu Tyvec, zaopatrzone w 4 lepne metki identyfikujące wyrób : indeks wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja producenta, oznakowanie zgodności CE STERYLNA OSŁONA NA MIKROSKOP Osłona o wymiarach 115cm x 260 cm mocna, odporna na rozerwanie, wykona z folii PE z osłoną obiektywu 65 mm wykonaną z przeżroczystego polimeru nie dającego odbić pryzmatycznych światła ; wyposażona w 3 wyprowadzenia na podglądy na okular operatora, okular podglądu asystenta oraz kamerę. Osłona wyposażona w rzepy mocujące i taśmy lepne. Na opakowaniu zewnętrznym powinna być zamieszczona etykieta z 2 samoprzylepnymi naklejkami przeznaczonymi do wklejenia w dokumentacji medycznej zawierającymi następujące dane: indeks wyrobu, LOT, termin ważności, identyfikacja producenta, oznakowanie zgodności CE ZESTAW SERWET LARYNGOLOGICZNYCH Serweta 150x200cm z wycięciem U o wym. 10x 50cm wykończonym taśmą samoprzylepną Serweta 180 x 220cm z taśmą lepną 1 szt.

6 Pokrowiec na stolik Mayo 79cm x 145cm. Ściereczki chłonne do rąk 30x40cm. Taśma samoprzylepna włókninowa 9 x 50 cm. 1 szt 2 szt. 1 szt Dwukomorowa kieszeń przylepna 2 x 15 x 40cm na ssak i koagulacje. Sterylny pełnoochronny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny typu SMS o gramaturze min. 35g/m2, nieprzemakalne wstawki w przedniej części i w rękawach chronią operatora przed przenikaniem płynów, u góry zapinany na rzep, rękawy wykończone elastycznym poliestrowym mankietem, troki łączone kartonikiem, poły fartucha zachodzące na siebie, sposób złożenia i konstrukcja pozwala na aplikację fartucha zapewniającą zachowanie sterylności zarówno z przodu jak i z tyłu operatora 2 szt. Sterylny fartuch chirurgiczny, wykonany z włókniny typu SMS o gramaturze min. 35g/m2, u góry zapinany na rzep, rękawy wykończone elastycznym poliestrowym mankietem, troki łączone kartonikiem, poły fartucha zachodzące na siebie, sposób złożenia i konstrukcja pozwala na aplikację fartucha zapewniającą zachowanie sterylności zarówno z przodu jak i z tyłu operatora 1 szt. Serweta 150x200cm(owinięcie zestawu) przykrycie na stolik instrumentalny. Materiał : wykonany z laminatu minimum 2-warstwowego (warstwa polipropylenu i warstwa polietylenu) o gramaturze minimum 63g/m2, 5 STERYLNY FARTUCH CHIRURGICZNY 4000 a/ Wykonany z włókniny trzywarstwowej typu SMS o minimalnej gramaturze 35g/m2,

7 b/ Odporności na penetrację płynów ( nieprzemakalność)w strefie krytycznej minimum minimum 30 cm słupa wody. c/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy operatora podczas zabiegu. d/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru. e/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2 ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk. f/ Rozmiary:L, XL g/ Pakowany w torebkę papier folia, zamykaną przez zgrzanie Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN STERYLNY PEŁNOBARIEROWY FARTUCH CHIRURGICZNY 1800 a/ Wykonany z włókniny trzywarstwowej typu SMS o minimalnej gramaturze 35g/m2, b/ Wstawki wykonane z laminatu, który zawiera folię polietylenową i włókninę poliestrową odporności na penetrację płynów ( nieprzemakalność)w strefie krytycznej minimum minimum 100 cm słupa wody. c/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy operatora podczas zabiegu. d/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru. e/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2 ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk.

8 f/ Rozmiary:L, XL g/ Pakowany w torebkę papier folia, zamykaną przez zgrzanie Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN STERYLNY FARTUCH ENDOSKOPOWY 300 a/ wykonany w części przedniej i na rękawach wykonane z nieprzemakalnego laminatu b/ w części tylnej z włókniny typu SMS c/ obszerny i szeroki umożliwiający zabezpieczenie kończyn dolnych operatora przed przemoczeniem, także w pozycji siedzącej. Fartuch posiada kontrafałdy w części przedniej. d/ Konstrukcja fartucha w tylnej części gwarantująca sterylne plecy operatora podczas zabiegu. e/ Biały miękki dziany mankiet wykonany z 100% poliestru. f/ Fartuch zapakowany w papier krepowy z dodatkowymi 2 ręczniczkami celulozowymi do osuszania rąk. g/ Rozmiary:L, XL h/ Pakowany w torebkę papier folia, zamykaną przez zgrzanie Wyrób spełnia wymagania wysokie normy PN-EN UWAGA :W rubryce,,oferowane,, wykonawca powinien zamieścić właściwe : oświadczenie,,tak,, lub podać wielkość, zakres parametru albo opisać daną właściwość.., dn roku.. podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania wykonawcy