WNIOSEK ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB

WNIOSEK ZEZWOLENIE NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO OSÓB CZĘŚĆ I DANE OGÓLNE (wypełnia każda strona składająca wniosek) 1. albo nazwa przedsiębiorcy*:. 2. Adres siedziby przedsiębiorcy zgodnie z art. 5 lit. a Rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) 3. Miejsce zamieszkania lub adres siedziby przedsiębiorcy****. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) 4. Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji lub numer w rejestrze przedsiębiorców KRS** CEIDG: KRS numer: 5. NIP:.. 6. PESEL***: 7. Telefon kontaktowy:.. *w przypadku osoby fizycznej podać imię i nazwisko; w przypadku osoby prawnej nazwę przedsiębiorstwa **w przypadku osoby fizycznej zaznaczyć kwadrat CEIDG, w przypadku osoby prawnej wpisać numer KRS ***uzupełnić w przypadku osoby fizycznej ****w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania. CZĘŚĆ II UDZIELENIE ZEZWOLENIA 1. Wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób 2. Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych: autobus ilość zgłaszanych pojazdów: 3. Wnioskowana liczba wypisów: 4. osoby zarządzającej transportem drogowym: 5. Miejsce zamieszkania osoby zarządzającej transportem:. (kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu) 6. Certyfikat kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem drogowym nr 1

Załączniki do wniosku: a. Oświadczenie o posiadaniu rzeczywistej i stałej siedziby oraz bazy eksploatacyjnej, b. Oświadczenie o wyznaczeniu zarządzającego transportem lub osoby upoważnionej do wykonywania zadań zarządzającego transportem, c. Oświadczenie o pełnieniu roli zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie lub oświadczenie osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy d. Kopia certyfikatu kompetencji zawodowych osoby zarządzającej transportem wraz z dokumentem potwierdzającym jej związek z przedsiębiorstwem, e. Dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej - 9.000 euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, - 5.000 euro na każdy następny pojazd samochodowy, f. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi przez przedsiębiorcę, lecz wykonującymi osobiście przewóz na jego rzecz, g. Oświadczenie o niekaralności lub informacja z Krajowego Rejestru Karnego osoby będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową lub prowadzącej działalność gospodarczą oraz osoby zarządzającej transportem lub osoby uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy, h. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, i. Potwierdzenie wniesienia opłaty UWAGA! PO UZYSKANIU ZEZWOLENIA NA WYKONYWANIE ZAWODU PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO PRZEDSIĘBIORCA PRZEDKŁADA WYKAZ POJAZDÓW ZAWIERAJĄCY NASTĘPUJĄCE DANE: MARKĘ, TYP RODZAJ, NUMER REJESTRACYJNY, NUMER VIN, RODZAJ TYTUŁU PRAWNEGO DO DYSPONOWANIA POJAZDEM ZGŁOSZONYM DO ZEZWOLENIA CZĘŚĆ III ZMIANA ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie nr: 2. Zmiana danych zawartych w zezwoleniu dotyczy / zaznaczyć X odpowiedni kwadrat / zmiany imienia i nazwiska lub nazwy przedsiębiorcy* zmiany miejsca zamieszkania lub adresu siedziby przedsiębiorcy** sprostowanie błędów w danych zawartych w zezwoleniu * w przypadku osoby fizycznej podać imię i nazwisko; w przypadku osoby prawnej nazwę przedsiębiorstwa ** w przypadku osoby fizycznej wpisać adres zamieszkania, w przypadku osoby prawnej wpisać adres siedziby Załączniki do wniosku: a. Dotychczasowa zezwolenie b. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, c. Potwierdzenie wniesienia opłaty 2

CZĘŚĆ IV DODATKOWY WYPIS LUB WYPISY Z ZEZWOLENIA 1. Zezwolenie nr: 2. Wnioskowana liczba wypisów: Załączniki do wniosku: a. Dokumenty potwierdzające posiadanie zdolności finansowej: - 9.000 euro na pierwszy pojazd samochodowy przeznaczony do transportu, - 5.000 euro na każdy następny pojazd samochodowy, b. Wykaz pojazdów c. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, d. Potwierdzenie wniesienia opłaty CZĘŚĆ V WTÓRNIK ZEZWOLENIA LUB WYDANIE WYPISU W PRZYPADKU JEGO UTRATY 1. WNOSZĘ O WYDANIE WTÓRNIKA ZEZWOLENIA NR:.. LUB WYPISÓW NR:. Z ZEZWOLENIA NR:.. 2. Okoliczności utraty dokumentu: Posiadane zezwolenie / wypis zostało: zniszczone /skradzione / zagubione (niepotrzebne skreślić) Załączniki do wniosku: a. Dotychczasowa zezwolenie /wypis w przypadku zniszczenia w stopniu powodującym ich nieczytelność b. W przypadku kradzieży kserokopia dokumentu potwierdzającego ten fakt np. zaświadczenie z policji c. Zobowiązanie się do zwrotu utraconego zezwolenia lub wypisu d. Pełnomocnictwo w przypadku działania przez pełnomocnika, e. Potwierdzenie wniesienia opłaty CZĘŚĆ VI FORMA ODBIORU DOKUMENTU - ODBIÓR OSOBISTY / PRZEZ PEŁNOMOCNIKA - ZA POŚREDNICTWEM POCZTY Tychy dnia: CZĘŚĆ VI ADNOTACJE URZĘDOWE (wypełnia pracownik Urzędu) UDZIELENIE ZEZWOLENIA a. Opłata za udzielenie zezwolenia i wydania wypisów : b. Wydano zezwolenie nr: 3

i wypisy: Tychy dnia: ZMIANA ZEZWOLENIA. (Podpis i pieczątka pracownika) a. Opłata za zmianę licencji w wysokości zł b. Decyzja o zmianie zezwolenia nr z dnia Tychy dnia: KOLEJNE WYPISY (Podpis i pieczątka pracownika) a. Opłata za wydanie wypisu (-ów) z zezwolenia w wysokości zł b. Wydano wypisy z zezwolenia:.. Tychy dnia: WTÓRNIK ZEZWOLENIA (Podpis i pieczątka pracownika) a. Opłata za wydanie wtórnika zezwolenia / wypisu(ów) w wysokości zł b. Wydano wtórnik zezwolenia / wypisu(ów):.. Tychy dnia: (Podpis i pieczątka pracownika) POTWIERDZENIE ODBIORU DOKUMENTU Tychy dnia: 4

Załącznik nr 1 Tychy dnia OŚWIADCZENIE OSOBY ZARZĄDZAJĄCEJ TRANSPORTEM Ja niżej podpisany (a) oświadczam, że legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych Nr:.. Oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie:... albo nazwa przedsiębiorcy Załącznik nr 2 Tychy dnia OŚWIADZCENIE OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJACEGO TRANSPORTEM Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że legitymuję się certyfikatem kompetencji zawodowych nr.. I jestem osobą uprawnioną na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:.. albo nazwa przedsiębiorcy / oraz miejsce zamieszkania lub siedziba przedsiębiorcy Jednocześnie oświadczam, że spełniam warunki o których mowa w art. 4 ust. 2 lit. c rozporządze4nia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem drogowym w przedsiębiorstwie. 5 (czytelny podpis składającego oświadczenia)

Tychy dnia Funkcja w przedsiębiorstwie OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI Uwaga!!! Niniejsze oświadczenia składa każda osoba będąca członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, zarządzającą spółką jawną lub komandytową lub prowadzącą działalność gospodarczą oraz zarządzającą transportem lub upoważnioną na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że: a. nie byłem(am) skazany(a) prawomocnym wyrokiem ani nie nałożono na mnie sankcji za popełnienie powyższego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych dotyczących: prawa handlowego, prawa upadłościowego, płac i warunków zatrudnienia w zawodzie, prawa o ruch drogowym, odpowiedzialności zawodowej, handlu ludźmi lub narkotykami; b. nie byłem(am) skazany(a) w jednym lub w kilku państwach członkowskich za powyższe przestępstwo ani nie nałożono na mnie sankcji za powyższe naruszenie przepisów wspólnotowych dotyczących: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do międzynarodowych przewozów drogowych osób, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdów, praw jazdy, dostępu do zawodu transportu zwierząt Ja niżej podpisany(a) oświadczam, ze nie byłem(am ) skazany(a) prawomocnym wyrokiem za przestępstwa kare skarbowe lub umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego. 6 (czytelny podpis składającego oświadczenia)

Załącznik nr 3 lub Pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O ZAMIARZE ZATRUDNIENIA KIEROWCÓW Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że kierowcy, których zatrudniam spełniają (lub ewentualnie zatrudnię będą spełniać) wymagania określone w przepisach ( art. 39 a ust. 1 pkt 1-4) ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) Jednocześnie oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przeze mnie, lecz wykonujących osobiście przewóz na moją rzecz nie wydano prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy. Załącznik nr lub Pieczątka firmowa ZOBOWIĄZANIE SIĘ DO ZWROTU UTRACOWNEGO ZEZWOLENIA ORAZ WYPISU(ÓW) Z ZEZWOLENIA Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że zezwolenia lub wypis(y) nie zostały zatrzymane przez organy do tego upoważnione. W przypadku odnalezienia utraconego zezwolenia lub wypisu(ów) zobowiązuję się do natychmiastowego zwrotu tego dokumentu do Wydziału Komunikacji w Tychach. 7

Oznaczenie przedsiębiorcy - imię i nazwisko lub Pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O POSIADANIU RZECZYWISTEJ I STAŁEJ SIEDZIBY ORAZ BAZY EKSPLOATACYJNEJ Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karanej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającego z art. 233 1 kodeksu karnego Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Oświadczam(y), że przedsiębiorstwo: a. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada siedzibę wraz z lokalami, w których prowadzona jest jego główna działalność i przechowywane są dokumenty dotyczące tej działalności, w szczególności dokumenty księgowe, akta dotyczące pracowników oraz dokumenty zawierające dane na temat czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku oraz wszelkie inne dokumenty, do których dostęp musi mieć właściwy organ, aby sprawdzić czy spełnione zostały warunki wykonywania zawodu przewoźnika drogowego; adres siedziby:... b. dysponuje co najmniej jednym pojazdem samochodowym, który został zarejestrowany zgodnie z przepisami Rzeczypospolitej Polskiej będąc jego właścicielem lub posiadaczem na podstawie innego tytułu; c. na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiada bazę eksploatacyjną, w której przy użyciu niezbędnego sprzętu administracyjnego, a także odpowiedniego sprzętu technicznego i urządzeń technicznych, w sposób rzeczywisty i ciągły prowadzona jest działalność związana z pojazdami, o których mowa lit. b; adres bazy:..... Oświadczam również, że zostałem pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem. 8

lub Pieczątka firmowa OŚWIADCZENIE O WYZNACZENIU ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM LUB OSOBY UPRAWNIONEJ DO WYKONYWANIA ZADAŃ ZARZĄDZAJĄCEGO TRANSPORTEM Oświadczam(y), że w przedsiębiorstwie zarządzającym transportem / osobą uprawnioną do wykonywania zadań zarządzającego transportem jest: (niepotrzebne skreślić) Pan(i), Urodzony(a).., Data i miejsce urodzenia Ww. spełnia jednocześnie następujące wymagania: a. posiada miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty b. cieszy się dobrą reputacją określoną w art. 6 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 z dnia 21 października 2009 r. ustanawiającego wspólne zasady dotyczące warunków wykonywania zawodu przewoźnika drogowego i uchylającego dyrektywę Rady 96/26/WE (L300/51); c. posiada certyfikat kompetencji zawodowych nr d. w sposób rzeczywisty i ciągły zarządza operacjami transportowymi ww. przedsiębiorstwa, e. ma rzeczywisty związek z ww. przedsiębiorstwem polegający na tym, że jest jego: pracownikiem, dyrektorem, właściciele, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą* lub umowa zawarta z ww. osobą precyzuje zadania, które ma ona wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcja zarządzającego transportem zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. b ww. rozporządzenia, f. osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem ( nie będąca pracownikiem, dyrektorem, właściciele, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą ) kieruje operacjami transportowymi nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstw, realizowanymi za pomocą połączonej floty liczącej ogółem niż 50 pojazdów; g. osoba uprawniona do wykonywania zadań zarządzającego transportem ( nie będąca pracownikiem, dyrektorem, właściciele, członkiem organu zarządzającego lub jest osobą fizyczną ww. przedsiębiorcą ) - wykonuje określone zadania wyłącznie w interesie ww. przedsiębiorstwa, a jej obowiązki są wykonywane niezależnie od przedsiębiorców, na rzecz których ww. przedsiębiorstwo wykonuje przewozy. Oświadczam również, że zostałem (am) pouczony(a), iż podanie powyższych danych niezgodnych ze stanem faktycznym może skutkować odmową udzielenia zezwolenia lub jego cofnięciem. 9

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) http://bip.umtychy.pl/index.php?action=pobierzplik&id=120711... lub nazwa przedsiębiorcy lub Adres zamieszkania (os. fizyczna) lub siedziba przedsiębiorcy (os. prawna) Pieczątka firmowa WYKAZ POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH Lp. marka typ rodzaj Nr rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem 10