Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 1 Produkty farmaceutyczne Lp Opis przedmiotu zamówienia Jednostka miary Szacunkowa ilość jedn.miary Cena jednostki miary netto w zł Wartość netto w zł Stawka Wartość brutto podatku Vat Nazwa handlowa i wytwórca w zł w % 1 Acetylocysteine 600 mg tabl musujące opa 10 szt 20 2 Acetylsalicylic acid 150mg tabl op a 60 szt 10 3 Acetylsalicylic acid 75 mg tabl op a 60 szt 10 4 Aciclovir 200 mg tabl op a 30 szt 10 5 Aciclovir krem 5% op a 5 g 20 6 Acorus calamus, Arnica sp., Chamomilla recutita, Mentha piperita, Quercus sp., Salvia officinalis, Thymus vulgaris płyn do stosowania w jamie ustnej typu Dentosept lub równoważny op a 100 ml 10 7 Aescine, Diethylamine salicylate żel op a 40 g 5 8 Allantoin zasypka op a 50 g 5 9 Allopurinol 100 mg tabl op a 50 szt 10 10 Allopurinol 300 mg tabl op a 30 szt 10 11 Aluminium acetotartrate 1% żel op a 75 g 50 12 Ambroxol hydrochloride 15 mg/ 5 ml syrop op a 120 ml 50 13 Ambroxol hydrochloride 15mg/ 2 ml płyn do nebulizacji op a 100 ml 50 14 Ambroxol hydrochloride 30 mg tabl op a 10 szt 10 15 Ambroxol hydrochloride 30 mg/ 5 ml syrop op a 120 ml 70 16 Amilorid 2,5 mg, Hydrochlorothiazide 25 mg tabl op a 50 szt 5 17 Amilorid 5 mg, Hydrochlorothiazide 50 mg tabl op a 50 szt 5 18 Amlodipine 5 mg tabl op a 30 szt 10 19 Amoxicilin 1000mg tabl op a 16 szt 10 20 Amoxicilin 250 mg tabl op a 16 szt 10 21 Amoxicilin 250 mg/5 ml zawiesina op a60 ml 10 22 Amoxicilin 500 mg tabl op a 16 szt 10 23 Amoxicillin, Clavulanic acid 1000 mg tabl op a 14 szt 80 24 Amoxicillin, Clavulanic acid 625 mg tabl op a 14 szt 60 25 Amoxicillin, Clavulanic acid zawiesina 156mg/ 5 ml op a 70 ml 70 26 Antazoline 100 mg / 2 ml amp op a 10 szt 10 27 Antazoline hydrochloride, Tetryzoline hydrochloride krople do oczu 0,5 mg +0, 4mg/1ml op a 10 ml 5 28 Antytoksyna jadu żmij 500 j.a. inj fiol 2 29 Aqua pro iniectione butelka /worek a 500 ml szt 10 30 Aqua pro iniectione amp a 10 ml op a 100 szt 10 31 Aqua pro iniectione amp a 5ml op a 100 szt 10 32 Arnica sp., Calendula officinalis, Aesculus hippocastanum maść op a 30 g 5 33 Artemisia absinthium, Tanaceum vulgare płyn na skórę op a 100 ml 5 34 Atropinum sulfuricum 0,5mg / 1 ml amp op a 10 szt 5 35 Atropinum sulfuricum 1 mg / 1 ml amp op a 10 szt 5 36 Azithromycin 100 mg/ 5 ml zawiesina op a 20 ml 10 37 Azithromycin 125 mg tabl op a 6 szt 20 38 Azithromycin 200 mg/ 5 ml zawiesina op a 20 ml 20 39 Azithromycin 500 mg tabl op a 3 szt 10
40 Bacitracin zinc, Neomycin sulphate maść op a 20 g 10 41 Betametazon 4mg/1 ml amp op a 5 szt 10 42 Betamethasone dipropionate, Salicylic acid maść op a 15g 5 43 Bisacodyl 10 mg czopki op a 10 szt 5 44 Bromhexine syrop 4 mg / 5 ml op a 120 ml 10 45 Budesonid 200 mg kaps op a 60 kaps 10 46 Budesonid 400 mg kaps op a 60 kaps 10 47 Budesonid aerozol do nosa 32mcg/dawkę szt 5 48 Budesonide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,25 mg /2 ml op a 20 szt 60 49 Budesonide zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,5 mg / 2 ml op a 20 szt 60 50 Calcium 300 mg tabl.musujące op a 10 szt 300 51 Calcium 300 mg z Vit. C tabl.musujące op a 10 szt 300 52 Calcium syrop op a 150 ml 150 53 Captopril 12, 5 mg tabl op a 30 szt 5 54 Captopril 25 mg tabl op a 30 szt 20 55 Captopril 50 mg tabl op a 30 szt 5 56 Carbamazepinum 2% syrop op a 250 ml 10 57 Carbo medicinalis 200 mg tabl op a 20 kaps 20 58 Cefuroxim 250 mg tabl op a 10 szt 20 59 Cefuroxim 250 mg/ 5ml zawiesina a 50 ml op a 50 ml 30 60 Cefuroxim 500 mg tabl op a 10 szt 60 61 Cefuroxim 750 mg fiol fiolka 60 62 Cetirizinum 1 mg/ ml syrop opa 100 ml 10 63 Cetirizinum 10 mg tabl op a 20 szt 20 64 Cetirizinum 10 mg /ml krople doustne op a 20 ml 10 65 Chloramfenicol 1% maść op a 5 g 5 66 Chloramfenicol 2% maść op a 5 g 5 67 Chlorochinaldol 2 mg tabl.do ssania op a 40 tabl 180 68 Chlorhexidini dihydrochloridum 5 mg, Acidum ascorbicum 50 mg tabl do ssania op a 20 szt 400 69 Choline salicylate 200 mg/g krople do uszu op a 10 g 5 70 Ciprofloxacin 500 mg tabl op a 10 szt 20 71 Clarithromycin 250 mg tabl op a 14 szt 20 72 Claritromycin zawiesina 250 mg/ 5 ml op a 100 ml 40 73 Clemastinum 1 mg/ 10 ml syrop op a 100 ml 250 74 Clemastinum 10 mg tabl op a 30 szt 90 75 Clemastinum 2 mg/ 2 ml amp op a 5 amp 5 76 Clonazepam 0,5 mg tabl op a 30 szt 5 77 Clonazepam 1 mg/1ml amp op a 10 szt 5 78 Clonazepam 2 mg tabl op a 30 szt 5 79 Clotrimazolum 1% krem op a 20 g 10 80 Codeini+Sulfaguajacolum (15mg+300mg) tabl op a 10 szt 50 81 Crotamiton 10% maść op a 40 g 10
82 Cyproheptadine 0,04% syrop op a 100 g 5 83 Czopki glicerynowe 1,0 g op a 10 szt 10 84 Deksketoprofen 25 mg,tramadol 75 mg tabl op a 20 szt 30 85 Denotivir 30 mg /g krem op a 3 g 10 86 Dexamethaone 0,3 mg/g, Gentamycinum 5 mg/g maść do oczu op a 3 g 10 87 Dexamethasone sodium phosphate 4mg/ 1ml amp op a 10 szt 40 88 Dexpanthenol 50 mg/g żel do oczu op a 10 g 10 89 Dexpanthenol pianka do stosowania na skórę op a 150 ml 10 90 Diazepam 10mg / 2 ml amp op a 5 szt 5 91 Diazepam mikrowlewki doodbytnicze 10mg / 2,5ml op a 5 szt 5 92 Diazepam mikrowlewki doodbytnicze 5mg / 2,5ml op a 5 szt 5 93 Diclofenac 0,1% krople oczne op a5ml 5 94 Diclofenac 75mg / 3ml amp op a 10 szt 50 95 Diclofenacum natrium 75 mg cum Misoprostolum 0,2mg tabl op a 20 szt 5 96 Dimenhydrate 50 mg tabl op a 20 szt 50 97 Dimetindeni maleas 1 mg/g emulsja na skórę op a 8 g 40 98 Dimetindeni maleas 1 mg/g żel na skórę op a 30 g 10 99 Diosmektyt 3 g/saszetka op a 30 saszetek 20 100 Doksycyklina 100 mg kaps op a 10 kaps 20 101 Enalaprili maleate 10 mg tabl op a 30 tabl 5 102 Enalaprili maleate 5 mg tabl op a 30tabl 5 103 Epinefrine 0,1% 1 mg / 1 ml op a 10 szt 5 104 Etamsylate 250 mg tabl op a 30 szt 10 105 Etamsylate 12,5 % 250 mg/ 2 ml amp op a 50 szt 2 106 Ethacridine 0,5% żel op a 30g 20 107 Etilefrini hydrochloridum 7,5mg/g krople doustne op a 15 g 5 108 Extractum fluidum ex Matricaria recutita L. płyn doustny, płyn do stosowania w jamie ustnej, płyn na skórę op a 100 g 100 109 Fenobarbital 0,015 g czopki op a 10 szt 2 110 Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide aerozol wziewny 200 dawek op a 10 ml 10 111 Fenoterol hydrobromide, Ipratropium bromide krople do inhalacji op a 20 ml 200 112 Fenspiryd 2 mg/ml syrop op a 150 ml 20 113 Fiolet gencjanowy 1% roztwór spirytusowy opa20 g 10 114 Fludrocortisone acetate 0,1% maść do oczu op a 3 g 40 115 Fludrocortisone acetate, Gramicidin, Neomycin zawiesina do oczu i uszu op a 5 ml 10 116 Furaginum 50 mg tabl op a 30 szt 50 117 Furosemidum 20mg / 2ml amp op a 50 szt 2 118 Furosemidum 40 mg tabl op a 30 szt 10 119 Gentamycinum 0,3% maśc do oczu op a 3 g 5 120 Gentamycinum 80 mg / 2 ml amp op a 10 szt 5 121 Glucagon hydrochloride 1 mg proszek i rozp. do przygotowywania roztw.do wstrzykiwań op 5 122 Glucosum 10 % butelka/worek z dwoma portami a 250ml szt 10 123 Glucosum 20% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt 10
124 Glucosum 40% amp op a 50 szt 2 125 Glucosum 5% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt 10 126 Glucosum et Natrium chloratum 2: 1 butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt 20 127 Glyceryl trinitrate aerozol 0,4 µg/dawkę 200 dawek op 10 128 Heparinum natricum 1000 j.m./ g żel op a 50 g 30 129 Hycdrocortisonum 1% krem op a 15 g 20 130 Hycdrocortisonum 20 mg tabl op a 20 szt 10 131 Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin krem op a 15 g 10 132 Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin lotio op a 20 g 10 133 Hydrocortisone, Natamycin, Neomycin maść op a 15 g 10 134 Hydrocortisone, Oxytetracycline 3% maść op a 10 g 10 135 Hydrocortisone acetate, Oxytetracycline hydrochloride aerozol 55ml op a 55 ml 10 136 Hydrocortisonum 100 mg inj op a 10 szt 10 137 Hydrocortisonum butyrate 0,1% lotio op a 20ml 10 138 Hydrocortisonum butyrate 0,1% maść op a 15 g 10 139 Hydroxyzine hydrochloride 10 mg tabl op a 30 szt 20 140 Hydroxyzine hydrochloride 25 mg tabl op a 30 szt 20 141 Hydroxyzinum syrop op a 250 g 50 142 Ibuprofen 200 mg tabl op a 60 szt 200 143 Ibuprofen zawiesina doustna 100 mg/5ml butelka a 100 ml-125 ml (100 g-125g) 140 144 Indapamide 1,5 mg tabl op a 30 szt 10 145 Inozyne pranobeks 50 mg /1ml syrop op a 150 ml 20 146 Inozyne pranobeks 500 mg tabl op a 50 szt 20 147 Ketoprofen 100 mg tabl op a 30 szt 10 148 Ketoprofen 100 mg / 2ml amp op a 10 szt 30 149 Ketoprofen 50 mg tabl op a 20 szt 10 150 Ketoprofen żel 25 mg/g (2,5%) op a 100 g 40 151 Lactobacillus ramnosus 2 mld CFU op a 20 kaps 50 152 Lactobacillus ramnosus 2 mld CFU amp do sporzadzania zawiesiny do podania dosutnego op a 50 amp 10 153 Lactulosum syrop zawierający min. 9,75 g laktulozy w 15 ml op a 150 ml 45 154 Lignocainum hchl 3% żel "U" op a 30 g 5 155 Lignocaonum hchl 2% amp op a 10 szt 10 156 Loperamid 20 mg tabl op a 30 szt 20 157 Loratadinum 10 mg tabl op a 30 szt 10 158 Loratadinum 5 mg / 5ml syrop op a 125 ml 10 159 Magnesium hydroaspartate 300mg tabl op a 50 szt 5 160 Mannitol 15% a100 ml worek szt 10 161 Maść ochronna typu Sudokrem lub równoważna op a 125g 5 162 Maść tranowa op a 20 g 5 163 Maść ochronna z witaminą A op a 25 g 50 164 Krem ochronny z witaminą A op a 20 g 50 165 Krem wskazany dla osób chorych na łusczycę, egzemę i zatopowe zapalenia skóry typu Mediderm lub równoważny op a 500 g 5
166 Maść pięciornikowa złożona op a 20 g 10 167 Metamizole sodium 1 g / 2 ml amp op a 5 szt 10 168 Metamizole sodium 500 mg tabl op a 12 tabl 10 169 Metoprolol 5mg / 5ml amp op a 5 szt 5 170 Metyloprednizolon 40 mg fiol op a 1 szt 10 171 Mometasone 1 mg/g krem op a 15 g 20 172 Mometasone 1 mg/g maść op a 15 g 20 173 Morphine sulphate 10 mg op a 20 tabl o zmodyfikowanym lub przedłużonym uwalnianiu 2 174 Morphine sulphate 10 mg/ 1ml amp op a 10 szt 5 175 Morphine sulphate 20 mg/ 1ml amp op a 10 szt 2 176 Mupircin 20 mg/g krem op a 15 g 20 177 Mupircin 20 mg/g maść op a 15 g 40 178 Naloxoni hydrochloridum 400µg / 1 ml amp op a 10 szt 2 179 Naproxen 250 mg tabl op a 50 szt 20 180 Naproxen 500 mg tabl op a 20 szt 10 181 Naproxen żel 1,2% op a 50 g 50 182 Naproxen żel 10% op a 50 g 100 183 Natrium bicarbonicum 8,4% amp op a 10 szt 10 184 Natrium chloratum 0,9% amp a 10 ml op a 100 szt 20 185 Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 100 ml szt 80 186 Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 250 ml szt 50 187 Natrium chloratum 0,9% butelka/worek z dwoma portami a 500 ml szt 50 188 Neomycinum 0,5% maść do oczu op a 3 g 10 189 Neomycyna aerozol na skórę 5mg/1g op a 55ml 5 190 Nifedipinum 10 mg tabl op a 50 szt 5 191 Nifuroxazide 100 mg tabl op a 24 szt 20 192 Nifuroxazide 4% syrop opa 90 ml 20 193 Nimesulid 100 mg tabl op a 30 szt 20 194 Norepinephrini bitartas 1mg / 1ml amp op a 10 szt 5 195 Norepinephrini bitartas 4mg / 4ml amp op a 5 szt 5 196 Nystatyni 500 000 jm drażetki op a 16 szt 10 197 198 Octenidinum dihydrochloridum 0,10 g /100 g Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g /100 g produkt leczniczy przeznaczony do krótkich zabiegów antyseptycznych Octenidinum dihydrochloridum 0,10 g /100 g Phenoxyethanolum (Fenoksyetanol) 2,00 g /100 g produkt leczniczy przeznaczony do krótkich zabiegów antyseptycznych op a 250 ml 20 op a 1000 ml 20 199 Ofloxacin 0,3% krople oczne op a 5 ml 10 200 Omeprazol 20 mg tabl op a 28 tabl 20 201 Oxymetazolini hchl 0,025% krople do nosa op a 10 ml 60 202 Oxymetazolini hchl 0,05% krople do nosa op a 10 ml 60 203 Papaverini hydrochloridum 40 mg / 2ml amp op a 10 szt 10 204 Paracetamol 500 mg tabl op a 1000 szt 5 205 Paracetamol 500 mg czopki op a 10 szt 10 206 Paracetamol 250 mg czopki op a 10 szt 10 207 Paracetamol 125 mg czopki op a 10 szt 10
208 Paracetamol 50 mg czopki op a 10 szt 10 209 Paracetamol syrop 120mg / 5ml butelka a 100 ml-150 ml (100 g-150 g) 50 210 Paraffinum lig. op a 100 g 20 211 Płyn wieloeletrolitowy butelka / worek a 500 ml szt 20 212 Podłoże maściowe typu Hascobaza lub równoważne op a 500 g 10 213 Potassium chloride 15% 150 mg /1 ml amp a 20 ml op a 10 szt 2 214 Potassium chloride 315 mg lub 391 mg K op a 30 tabl o przedł.uwalnianiu 10 215 Prednisone 10 mg tabl op a 20 szt 5 216 Prednisone 20 mg tabl op a 20 szt 5 217 Prednisone 5 mg tabl op a 20 szt 5 218 Preparat w postaci proszku do sporządzania roztworu do doustnego nawadniania, zawierający zestaw elektrolitów i glukozę, których niedobór występuje w stanach odwodnienia organizmu, zwłaszcza podczas biegunek typu Gastrolit lub równoważny op a 15 saszetek 20 219 Biborate sodium 200 mg/g płyn do stosowania w jamie ustnej 10 g op 20 220 Preparat w syropie 100 g syropu zawiera: 18 g wyciągu płynnego złożonego (1:1) z Crataegus monogyna Jacq.(Lindm.); Crataegus laevigata (Poir.) D.C. fructus (owoc głogu)/valeriana officinalis L., radix (korzeń kozłka) (1/1) Ekstrahent: etanol 50% (V/V) typu Neospasmina lub równoważny op a 1250 g 10 221 Prometazyna 5 mg/ ml syrop op a 150 ml 10 222 Propranolol 10 mg tabl op a 50 szt 5 223 Propranolol 40 mg tabl op a 50 szt 5 224 Pseudoephedrine hydrochloride 60 mg tabl op a 12 szt 20 225 Puder płynny z anestezyną op a 100 g 20 226 Pyrantelum 250 mg tabl op a 3 szt 20 227 Pyrantelum 250 mg/5ml zawiesina op a 15ml 20 228 Ranitidine 150 mg tabl op a 20 szt 10 229 Rutozidum 25 mg,acidum ascorbicum 100 mg tabl op a 90 szt 50 230 Saccharomyces boulardii 250 mg proszek do przygotowywania zawiesiny doustnej op a 10 kaps 20 231 Salbutamol 2mg/5 ml syrop op a 100 g 10 232 Salbutamol aerozol wziewny 100 µg/dawkę 200 dawek op a 200 dawek 10 233 Simeticone 40 mg kaps op a 100 szt 20 234 Sodium dihydrophosphate, Sodium hydrophosphate płyn doodbytniczy a 150ml szt a 150 ml 30 235 Spiritus salicylowy 2% op a 100 g 20 236 Spironolactone 25 mg tabl op a 100 szt 5 237 Sulfacetamidum 10% HEC krople do oczu op a 10 szt 10 238 Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum 240 mg/5 ml zawiesina op a 100 ml 50 239 Sulfamethoxazolum, Trimethoprimum 480 mg tabl op a 20 tabl 80 240 Sulfathiazole silver 2% krem op a 40 g 10 241 Szampon leczniczym, przeznaczonym do zwalczania wszawicy głowy u osób dorosłych oraz dzieci w wieku powyżej 3 lat na bazie permetryny 10 mg/1 ml op a 50 ml 20 242 Szczepionka tężcowa adsorbowana 40 j.m. / 0,5 ml amp op a 5 szt 5 243 Szybki test do jednoczesnego wykrywania w moczu: amfetaminy, morfiny, heroiny, ectasy, marihuany i THC op 20 244 Talc op a 100 g 10 245 Tarmadol50 mg/ 1 ml amp op a 5 szt 10 246 Theophylline 300 mg op a 50 szt tabl. o przedł.uwalnianiu 10 247 Theophylline 100 mg tabl op a 50 szt 10 248 Thhioridazine 10 mg tabl op a 30 szt 30
249 Thymus vulgaris, Ephedrine hydrochloride, Saponin syrop op a 140 g 10 250 Tolperisone 50 mg tabl op a 30 szt 10 251 Tramadol 50 mg kaps op a 20 szt 10 252 Triprolidini hydrochloridum + Pseudoephedrini hydrochloridum + Dextromethorphani hydrobromidum (1,25 mg + 30 mg + 10 mg)/5 ml, syrop op a 100 ml 100 253 Troxerutin 200 mg kaps op a 64 szt 5 254 Troxerutin 50 mg / 1 ml krople oczne op a 10 ml 5 255 Vitaminum C 100 mg tabl op a 50 szt 20 256 Vitaminum C 1000 mg tabl op a 50 szt 20 257 Vitaminum C 200 mg tabl op a 50 szt 20 258 Testy paskowe do oznaczania poziomu glukozy we krwi * op a 50 szt 20 259 Zestaw alergenów mieszany; testy punktowe 1 zestaw 28 * Wykonawca zobowiązuje się do użyczenia na okres obowiązywania umowy 5 szt. glukometrów kompatybilnych do zaoferowanych przez niego testów paskowych typ / model., producent...,na zasadach określonych w umowie. Użyczane glukometry muszą spełniać nastepujące wymagania: ~ zasada pomiaru: pomiar biosensoryczny ~ glukometr skalibrowany do osocza ~ możliwość prezentacji wyniku w jednostkach mmol/l i zamiennie mg/dl; ~ zakres pomiaru co najmniej w przedziale 20 mg/dl - 500 mg/dl, ~ krótki czas pomiaru - do 7 s ~ automatyczny wyrzut testu paskowego ~ waga: do 50g ~ trwałość baterii: minimum 1 000 pomiarów ~ instrukcja obsługi glukometru I testów paskowych w języku polskim Wykonawca zobowiązuje się dostarczać wszystkie akcesoria niezbędne do prawidowego funkcjonowania glukometrów, co uwzględniono kalkulując powyższą cenę ofertową pasków testowych, a w szczególności: - pasek kalibracyjny (jeśli wg wytycznych producenta jest wymagany), albo zapewnia inny system kalibracji pasków dla każdego opakowania (np. kod), - płyn kontrolny, jeśli producent glukometrów wymaga jego stosowania.
Załącznik nr 1.1 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 2 Produkty lecznicze Lp Opis przedmiotu zamówienia Jednostka miary Szacunkowa ilość jedn.miary Cena jednostki miary netto w zł Wartość netto w zł Stawka Wartość brutto podatku Vat Nazwa handlowa i wytwórca w zł w % 1 Amiodarone 150mg / 3ml amp op a 6 amp 5 2 Enoxaparinumsodium 40 mg/ 0,4 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 50 3 Enoxaparinumsodium 60 mg/ 0,6 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 30 4 Enoxaparinumsodium 80 mg/ 0,8 ml ampułkostrzykawka op a 10 szt 30 5 Dextromethorphan cum dekspantenol 7,5 mg +50mg /5 ml op a100 ml 20 6 Dextromethorphani hydrobromidum 15 mg op a 20 szt 40 7 Drotaverine hydrochloride 80 mg op a 20 szt 20 8 Drotaverine hydrochloride 40mg op a 20 szt 40 9 Drotaverine hydrochloride 40mg /2ml amp op a 5 szt 20 10 Isosorbide mononitrate 10 mg tabl op a 60 szt 10 11 Isosorbide mononitrate 20mg tabl. op a 30 szt 10 12 Isosorbide mononitrate 100mg tabl. o przedł.uwalnianiu op a 30 szt 10 13 Isosorbide mononitrate 60mg tabl. o przedł.uwalnianiu op a 30 szt 10 14 Ramipril 10 mg op a 28 szt 10 15 Ramipril 2,5 mg op a 28 szt 10 16 Ramipril 5 mg op a 28 szt 10