Formularz asortymentowo cenowy

Podobne dokumenty
Załącznik nr 2 do siwz. Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej... Al. Gen. Wł. Sikorskiego 10

Załącznik nr 14 do SIWZ

Wszyscy Wykonawcy. Pyt. 1 Czy Zamawiający dopuści do zaoferowania urządzenie o podanych niżej parametrach

Nazwa Wykonawcy : Producent : Nazwa i typ : Fabrycznie nowe wyprodukowane nie wcześniej niż 2017r

CENTRUM ONKOLOGII - INSTYTUT IM. MARII SKŁODOWSKIEJ - CURIE

KONSTRUKCJA I KONFIGURACJA

1. Producent. 2. Nazwa, typ i model urządzenia. 3. Kraj pochodzenia. 4. Rok produkcji 2017 lub 2018

WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE ZGŁOSZONYCH W POSTĘPOWANIU ZAPYTAŃ I WĄTPLIWOŚCI

Załącznik nr 1.3 do siwz Formularz Szczegółowy Oferty. Pakiet nr 3

O D P O W I E D Ź na zapytania w sprawie SIWZ nr 2

BZP/38/383/../15 Jastrzębie-Zdrój, 21 kwietnia 2015 r.

Do Zamawiającego w dniu r. wpłynęły pytania dotyczące ww. sprawy o treści następującej:

IN-III WS Bielsko-Biała, dnia

SIWZ WARUNKI MINIMALNE, PARAMETRY TECHNICZNE

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

ARC 100 URZĄDZENIE ELEKTROCHIRURGICZNE KOMPAKTOWE ROZWIĄZANIE DO GABINETU I NA SALĘ OPERACYJNĄ. Z pasją w gabinecie i na sali operacyjnej

SIWZ SPZOZ/PN/44/2015

ARC 100 URZĄDZENIE ELEKTROCHIRURGICZNE KOMPAKTOWE ROZWIĄZANIE DO GABINETU I NA SALĘ OPERACYJNĄ. Z pasją w gabinecie i na sali operacyjnej

Nazwa handlowa wyrobu medycznego Nr referencyjny/ nr katalogowy lub oświadczenie o ich braku Nazwa producenta/wytwórcy

Odpowiedź: Nie, Zamawiający nie wyraża zgody na zaoferowanie przedmiotu zamówienia według charakterystyki zaproponowanej przez Wykonawcę.

F O R M U L A R Z C E N O W Y

LIGACJA trwałe zamykanie naczyń i tkanek

Część 1 Uchwyt elektrody monopolarnej do aparatu elektrochirurgicznego firmy EMED typ ES 400

Informacja z otwarcia ofert

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

POWIATOWE CENTRUM ZDROWIA

Kable przyłączeniowe i adaptery

Kable przyłączeniowe i adaptery

SPIS TREŚCI. Zamawianie produktów...3. Hyfrecator 2000, Hyfrecator PLUS, akcesoria...4. Hyfre-Vac II akcesoria do oddymiania...6. Inne akcesoria...

ELEKTROCHIRURGIA. Elektrody monopolarne

MODEL ZDJĘCIE OPIS CECHY: VOTEM ZERO - 50

Załącznik nr 5 do SIWZ

Skrócona instrukcja obsługi

WYMAGANIA TECHNICZNE GRANICZNE

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ w Świętochłowicach

Załącznik nr 5 do SIWZ

Załącznik nr 2 - FORMULARZ CENOWY. Pakiet 1 - ostrza chirurgiczne

Wszyscy uczestnicy postępowania. Wyjaśnienia

34/PNP/SW/2019 Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza asortymentowo cenowego

F O R M U L A R Z C E N O W Y

nazwa oferowanego produktu /producent numer katalogowy l.p. Nazwa ilość cena netto wartość netto VAT wartość brutto

Załącznik nr 1 do SIWZ. Formularz asortymentowo-cenowy. Część 1 Elektrody czynne, krótkodziałające kompatybilne z elektroresektorem firmy Storz

ZPD/02/13 F O R M U L A R Z C E N O W Y. Załącznik nr 2 do SIWZ. Wartość. Ilość na. Numer katalogowy. Wartość Stawka

Załącznik nr 4. Zadanie nr 1. Zakup i dostawa nowego, wyprodukowanego w 2013 r. zestawu do cięcia i koagulacji tkanek. Oferent / Producent:.

Załącznik do pisma z dn r. Aktualizacja z dn r. ZAŁĄCZNIK NR 2

Poznań, dnia 25/05/2018 roku Oznaczenie sprawy: PN 52/17 Dz.Z.P.52/98/18

Formularz asortymentowo-cenowy

spectrum system elektrochirurgiczny

atom create your performance SDSA SDS

spectrum system elektrochirurgiczny

1. Łóżka porodowe 8 sztuk

VIO S. System elektrochirurgiczny do gabinetów zabiegowych oraz sal operacyjnych ELEKTROCHIRURGIA

Kierownik Działu Zamówień Publicznych tel , fax

FORMULARZ CENOWY. Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) + kol. 6]

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY DLA ZADANIA 2

ELEKTROCHIRURGIA. Instrumenty bipolarne

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

ELEKTROCHIRURGIA. Instrumenty bipolarne

Załącznik nr 2.1 do SIWZ

str. 1 Maków Mazowiecki r Dotyczy: 20/2014 przetarg nieograniczony na dostawę zestawu laparoskopowego i respiratora transportowego.

Pakiet nr 7 System nieinwazyjnej wentylacji noworodków - 3 szt. Część A: ZESTAWIENIE PARAMETRÓW TECHNICZNO-UŻYTKOWYCH

ERGO BIPOLAR LAPAROSKOPOWE INSTRUMENTY DO KOAGULACJI W WERSJI 5 mm ORAZ 3 mm

Formularz asortymentowo cenowy Załącznik nr 1 PAKIET nr 1

Załącznik nr 5b do SIWZ

Defibrylator 3 sztuki. Ocena spełnienia warunku

FORMULARZ CENOWY INSTRUMENTARIUM DO LAPAROSKOPII

Do wszystkich wykonawców

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Jednostka miary. Ilość sztuk

40/PNP/SW/2011 Załącznik nr 1 do SIWZ Wzór formularza asortymentowo cenowego. Szt 5

Pakiet V Cena jed. netto. Razem:

FORMULARZ CENOWY - WZÓR. J. m. Ilość Cena jednostkowa netto w zł

Załącznik nr 8 do SIWZ

WYMAGANE WARUNKI OGÓLNE TAK / OPISAĆ

Arkusz asortymentowo-cenowy

Dotyczy Zadania 1, INSUFLATROR CO2 pkt 111 Czy Zamawiający dopuści wysokociśnieniowy przewód łączący insuflator z butlą CO2?

ZAPYTANIE OFERTOWE. 1. Półautomatyczny, z funkcją komend głosowych wydawanych przez urządzenie;

ELEKTROCHIRURGIA. Uchwyty elektrod monopolarnych

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA CZĘŚĆ III

Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ CENOWY. Pakiet nr 1 NARZĘDZIA CHIRURGICZNE JEDNORAZOWEGO UŻYTKU. Stawka podatku VAT w %

Wg rozdzielnika: do wszystkich uczestników i zainteresowanych postępowaniem o zamówienie publiczne

PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA (UMOWY) Tor wizyjny do zabiegów endourologicznych

OFERTA. Uniwersytet Śląski w Katowicach ul. Bankowa Katowice. Zamawiający:

REJESTRATOR HOLTEROWSKI EKG 2 SZT.

SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA CZĘŚĆ II. spawana

kolekcja nowej generacji

System Erbe konfigurowalny dla każdej specjalności

A. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA

szt. 4 szt. 8 szt. 4 szt. 4 szt. 2 szt. 4 szt. 4

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA, FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY

Pakiet 4. Zestaw do diagnostyki wideoendoskopowej NBI wraz nasofiberoskopem 1 sztuka

FORMULARZ ZGODNOŚCI. Odpowiadając na zapytanie ofertowe nr CKPS/2017/01 z dnia r. na.: DOSTAWĘ SPRZĘTU BIUROWEGO

Cena jednostkowa netto. Wielkość depozytu. Vat % Wartość brutto. Nr katalogowy, kraj produkcji, producent. Wartość netto

Szczegółowy opis techniczny i wymagania w zakresie przedmiotu zamówienia

sprawy: MZŻ/T/262/9/12 załącznik nr 2 FORMULARZ CENOWY Dostawa sprzętu komputerowego do żłobków oraz administracji MZŻ

INSTRUKCJA OBSŁUGI. Tablicowy wskaźnik pętli prądowej. Typ: NEF30 MC LPI

elektrochirurgia 1 Maj 2016 Elektrochirurgia

Aktualizacja oprogramowania sprzętowego przekaźnika bezprzewodowego WT 7

Wszyscy uczestnicy postępowania. Wyjaśnienia

Do regulatorów dygestorium systemu EASYLAB i sys temów monitorowania FMS

Transkrypt:

Oznaczenie Wykonawcy Załącznik Nr 1 do SIWZ dla Części Nr 2 Formularz asortymentowo cenowy Część Nr 2: Aparat do elektrochirurgii z możliwością ligacji naczyń oraz resekcji bipolarnej w środowisku płynnym dla ginekologii i onkologii 1 sztuka 1. Opis przedmiotu zamówienia L.p. Wymagania dla przedmiotu zamówienia Parametry wymagane 1. Producent Podać Parametry oferowane (potwierdzić spełnianie parametru, opisać) 2. Kraj pochodzenia Podać 3. Nazwa i typ urządzenia Podać 4. Urządzenie fabrycznie nowe, nieużywane, nie powystawowe 5. Rok produkcji Parametry techniczne wyprodukowany w 2014r. 6. 7. Klasyfikacja: - rodzaj ochrony przez obudowę IP 21 - kompatybilność elektromagnetyczna IEC 60601-1-2 Zasilanie: - napięcie od 198 V do 264 V 8. Odporność aparatów na impuls defibrylacji /podać Generator elektrochirurgiczny Budowa i opis funkcji 9. 10. Interaktywny pojemnościowy ekran dotykowy HD - płaski, odporny na uderzenia i zarysowania, z bezodpryskowego szkła bezpiecznego, łatwy do utrzymania w czystości odporny na promieniowanie UV. Automatyczne dopasowanie mocy wyjściowej aparatu dla: - cięcia mono i bipolarnego (kontrola łuku w zależności od parametrów osprzętu, struktury i właściwości tkanki), - koagulacji mono i bipolarnej, - kontrola poprawności aplikacji elektrody biernej - kontrola poprawności i bezpieczeństwa pracy aparatu, kontrolowane procesorem min. 32-bitowym /podać 11. System podświetlanych gniazd: - podświetlenie wolnych gniazd - brak podświetlenia gniazd z podłączonym instrumentem, - podświetlenie danego gniazda powinno migać w czasie zmiany ustawień /podać 12. Możliwość wyświetlania nastaw wyłącznie w używanych gniazdach i ukrycia nastaw w gniazdach aktualnie nie używanych 13. Płytkie, intuicyjne menu, ograniczone do maksymalnie trzech poziomów. /podać 14. Interfejs użytkownika oparty na oknach z ikonami odzwierciedlającymi używany tryb i nastawy. Zmiana grafiki na ikonach następuje wraz ze zmianą mocy i efektu.

15. Rozbudowany system pomocy dla użytkownika: - komunikaty, ostrzeżenia, informacje w języku polskim, - możliwość wyświetlenia wyjaśnień/instrukcji dla każdego poziomu menu, trybu pracy, opcji, - sugestie dotyczące naprawienia błędu, - możliwość wyświetlenia filmu instruktażowego na ekranie aparatu, - instrukcja obsługi w języku polskim dostępna w menu generatora. 16. Czytelny i prosty system monitorujący poprawność aplikacji i stan połączenia elektrody biernej, wyświetlanie informacji o elektrodzie: - dzielona - niedzielona - dzielona pediatryczna - brak elektrody - wskaźnik poprawności przylegania elektrody. /podać 17. Automatyczne ograniczenie mocy do 50W we wszystkich programach w przypadku wyboru i podłączenia elektrody neutralnej dzielonej pediatrycznej. /podać 18. Gniazda przyłączeniowe na panelu czołowym: - min. dwa gniazda monopolarne z możliwością podłączenia wtyczek 3-pinowych z automatycznym rozpoznawaniem narzędzi i ustawianiem parametrów ich pracy oraz 4mm, 5mm i 8mm - min. trzy gniazda bipolarne z możliwością podłączenia 2 wtyczek 2 i 3-pinowych z automatycznym rozpoznawaniem narzędzi i ustawianiem parametrów ich pracy oraz gniazdo uniwersalne do podłączenia dwóch instrumentów bipolarnych z wtykiem 5 mm - jedno gniazdo elektrody neutralnej /podać 19. Swobodne przypisywanie przełączników nożnych do dowolnych gniazd mono- i bipolarnych z panelu czołowego. /podać 20. Gniazda przyłączeniowe na panelu tylnym: - zasilania sieciowego - min. dwa dla przełączników nożnych - wyrównania potencjałów - port USB - port Ethernet /podać 21. Liczba miejsc w pamięci aparatu 400 programów z możliwością ich swobodnego opisu w języku polskim /podać 22. Możliwość zapisania min. 6 dowolnych kompletów nastaw na wodoodpornej pamięci zewnętrznej. 23. Możliwość manualnego ograniczenia mocy maksymalnej ze skokiem max co 1 W, w zakresie od 1 W do mocy maksymalnej. Cięcie monopolarne 24. Nominalna moc cięcia w programach standartowych 400 W 25. Minimum 9 stopni hemostazy ( koagulacji ) dla cięcia monopolarnego. 26. Automatyczne ustawianie parametrów i mocy cięcia monopolarnego wraz z wyborem jednego z minimum 12 trybów cięcia: - Cięcie standartowe - Cięcie suche - Cięcie mikro - Cięcie pętlą do resekcji nad-szyjkowej macicy - 6 Trybów cięć pętlą i nożem - GastroCut - Cięcie laparoskopowe - Resekcja monopolarna w środowisku płynnym Koagulacja monopolarna 27. Maksymalna moc znamionowa koagulacji monopolarnej 250W dla wybranych rodzajów koagulacji

28. Możliwość wyboru jednego z 11 trybów koagulacji monopolarnej: - koagulacja miękka, - 3 koagulacje forsowne (nietnąca, mieszana, tnąca), - koagulacja spray, - Symultaniczna koagulacja podwójna za pomocą 2 uchwytów jednocześnie. - Torakochirurgiczna forsowna koagulacja przy otwieraniu klatki piersiowej - Mamaria forsowna koagulacja w okolicy tętnicy piersiowej oraz do koagulacji gruczołów sutkowych - koagulacja gastro, - koagulacja narzędziami laparoskopowymi - koagulacja w środowisku płynnym tzw. TUR 29. Możliwość wyboru minimum 4 efektów koagulacji dla co najmniej 2 trybów koagulacji monopolarnej 30. Moc znamionowa cięcia bipolarnego minimum 200W Ciecie bipolarne Resekcja bipolarna w środowisku płynnym 31. Funkcja cięcia w bipolarnej elektroresekcji w środowisku płynnym z mocą i parametrami automatycznie dobieranymi oraz możliwością wyboru efektu hemostatycznego. 32. Funkcja koagulacji w bipolarnej elektroresekcji dla zabiegów w środowisku płynnym z mocą min. 350 W Koagulacja bipolarna 33. Moc znamionowa koagulacji bipolarnej minimum 120W 34. Minimum 5 trybów koagulacji bipolarnej (w tym standard, mikro, forsowna) 35. 36. 37. Precyzyjne proporcjonalne dawkowanie mocy w koagulacji bipolarnej mikro z minimalnym krokiem co 0,1W a maksymalnym co 1 W Aktywacja koagulacji bipolarnej z funkcją AUTOSTART regulowaną z dokładnością co 0,05 sekundy w zakresie od 0,1s do 2,5s Koagulacja symultaniczna dwoma narzędziami jednocześnie z możliwością ustawiania innych parametrów mocy dla każdego z narzędzi oddzielnie. Zamykanie ( ligacja ) naczyń krwionośnych do średnicy 7 mm 38. Aparat wyposażony w system zamykania naczyń o średnicy do 7mm. 39. Cykl zamykania naczyń w pełni automatyczny, bez konieczności wyboru ustawień mocy i efektów, dostosowany do używanego narzędzia /podać 40. Aktywacja narzędzi do ligacji przez wyłącznik nożny lub z narzędzia /podać 41. 42. 43. 44. Możliwość podłączenia narzędzi do ligacji do dowolnego gniazda bipolarnego Automatyczna sygnalizacja dźwiękowa zakończonej procedury zamykania naczyń Automatyczne rozpoznawanie przez system podłączenia narzędzia standardowego Automatyczne rozpoznawanie instrumentów specjalnych (do zamykania naczyń, i innych ) i ustawienie optymalnych parametrów dla ich pracy /podać Parametry ogólne

45. Możliwość aktualizacji oprogramowania przez gniazdo USB lub gniazdo internetowe 46. 47. 48. Odrębna zmiana poziomu głośności dla aktywacji, przycisków i dźwięków alarmowych Możliwość zmiany jasności ekranu w zależności od oświetlenia sali operacyjnej Możliwość integracji dodatkowych urządzeń chirurgicznych, np. odsysacz dymu, przystawka argonowa /podać Wyposażenie i Akcesoria dla 1 generatora 49. 50. Włącznik nożny podwójny z dodatkowym przyciskiem zmieniającym obsługiwane gniazdo z kablem min. 4m. sztuk 1. Wózek 1szt. przystosowany do przewożenia aparatu z koszem odkładczym na akcesoria. sztuk 1. 51. Kabel do elektrod biernych dzielonych o dł. 4,5 m sztuk 2 52. 53. 54. 55. 56. Elektroda bierna jednorazowa dzielona, 110 cm 2 - ( opakowanie 100 szt.) sztuk 1 Wielorazowy wąski uchwyt elektrod monopolarnych Ø 4 mm z przyciskami do cięcia i koagulacji. Uchwyt z kablem dł. min 4,5m ( przystosowana do minimum 200 sterylizacji w temperaturze 134 O C / 20 minut ) sztuk 3. Elektroda monopolarna nożowa prosta z trzonkiem o średnicy 4 mm. (opakowanie 5 szt.) - sztuk 1 Kabel przyłączeniowy bipolarny do pincet z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat. sztuk 1 Pinceta bipolarna prosta, długa 195 mm, końcówka tępa 1 mm x 8 mm sztuk 1 57. Nożyczki bipolarne wielokrotnego użytku (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do koagulowania przed i w trakcie cięcia mechanicznego nożyczkami: - nożyczki o długości 230mm z wygiętymi anatomicznie ostrzami - ostrza nożyczek zagięte smukłe typ Metzenbaum - nożyczki zintegrowane z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. sztuk 2 58. Nożyczki bipolarne wielokrotnego użytku (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do koagulowania przed i w trakcie cięcia mechanicznego nożyczkami: - nożyczki o długości 180mm z wygiętymi anatomicznie ostrzami - ostrza nożyczek zagięte smukłe typ Metzenbaum - nożyczki zintegrowane z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. sztuk 1 59. Narzędzie wielokrotnego użytku do operacji laparoskopowych (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do zamykania naczyń i tkanek do 7 mm: - tuba-prowadnica o średnicy Ø 10 mm o długości roboczej 360 mm oraz spustem do ciecia,- sztuk 1 - nieprzywierające szczęki wielokrotnego użytku z wymiennym nożem tnącym (szczęki gwarantujące wykonanie minimum 20 operacji ). - sztuk 1 - rękojeść z mechanizmem zapadkowym zintegrowana z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. - sztuk 1

60. Narzędzie wielokrotnego użytku do operacji laparoskopowych (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do koagulacji i zamykania naczyń i tkanek do 7 mm ) : - tuba-prowadnica o średnicy Ø 5 mm o długości roboczej 360 mm, - sztuk 3 - nieprzywierające szczęki proste ząbkowane wielokrotnego użytku (szczęki gwarantujące wykonanie minimum 20 operacji ). - sztuk 1 - nieprzywierające szczęki zagięte ząbkowane typu Meryland, wielokrotnego użytku (szczęki gwarantujące wykonanie minimum 20 operacji ). - sztuk 2 - rękojeść z mechanizmem zapadkowym zintegrowana z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. - sztuk 3 61. Narzędzie monopolarne wielokrotnego użytku (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do resekcji nadszyjkowej macicy (LASH): + 10 mm - prowadnica zewnętrzna o Ø 5 mm i długości roboczej 300 mm - prowadnica zewnętrzna od strony pola operacyjnego izolowana pierścieniem ceramicznym - prowadnica wewnętrzna z gwintowaną końcówką do pętli resekcyjnych, - jednorazowe sterylne pętle resekcyjne, kształt anatomiczny Ø 175 mm, w części nietnącej pokryte izolacją teflonową. 2 opakowania sztuk 20 - narzędzie zintegrowane z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. sztuk 2 62. Narzędzie wielokrotnego użytku (sterylizowane w temperaturze 134 O C) do zamykania naczyń i tkanek o średnicy do 7 mm w zabiegach ginekologicznych: - uchwyt o długości 230mm, - szczęki jednorazowe sterylne, pakowane parami, zagięte, ząbkowane, - 5 par - uchwyt zintegrowany z kablem przyłączeniowym z automatycznym rozpoznawaniem narzędzia przez aparat i automatycznym ustawianiem parametrów pracy. - sztuk 1 Warunki gwarancji i serwisu 63. Gwarancja minimum 24 miesiące 64. Serwis gwarancyjny i pogwarancyjny realizowany na terenie RP (wskazać adres) 65. Szkolenie z zakresu obsługi urządzenia Inne wymagane dokumenty 66. Instrukcja obsługi urządzenia w języku polskim (wraz z dostawą) 67. Opis oferowanego urządzenia w języku polskim i fotografia (wraz z ofertą) 68. Deklaracja Zgodności wydana przez producenta oraz Certyfikat Zgodności wydany przez certyfikującą jednostkę notyfikowaną (jeżeli dotyczy), (wraz z ofertą) Tak

2. Formularz cenowy L.p. Przedmiot zamówienia Ilość sztuk Cena jedn. netto Stawka VAT Cena jedn. brutto Cena pozycji netto Kwota podatku VAT [zł] Cena pozycji brutto (7 + 8) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. 1 Cena /netto/: słownie: zł Kwota podatku VAT: słownie: zł Cena /brutto/: słownie: zł dnia 2014r (Nazwisko i imię osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy)