O F E R T A Nazwa wykonawcy (pieczęć firmowa) Adres Województwo, Powiat Telefon Faks E-mail REGON NIP Szpital Powiatowy im. Jana Mikulicza w Biskupcu ul. Armii Krajowej 8 11-300 Biskupiec Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na dostawę materiałów i sprzętu medycznego jednorazowego użytku (PN/09/17), opublikowanego w Biuletynie Zamówień Publicznych poz. 510174-N-2017 z dnia 17 maja 2017 r.: 1. Oferujemy wykonanie następujących dostaw objętych zamówieniem za cenę brutto: Pakiet Nr 1: Strzykawki, przyrządy do przetoczeń Pakiet Nr 2: System dostępu naczyniowego i inne Pakiet Nr 3: Rurki i zestawy Pakiet Nr 4: Naboje do sterylizacji Pakiet Nr 5: Plomby plastikowe Pakiet Nr 6: Butelki i smoczki Pakiet Nr 7: Papiery rejestracyjne Pakiet Nr 8: Pojemniki na wycinki Pakiet Nr 9: Maski do podawania tlenu Pakiet Nr 10: Rękawice DHS Pakiet Nr 11: Wkłady do wstrzykiwacza kontrastu Strona 1 z 5
Pakiet Nr 12: Ostrza do strzygarki chirurgicznej Pakiet Nr 13: Maski do resuscytacji Pakiet Nr 14: Piżamy jednorazowe i inne Pakiet Nr 15: Odzież jednorazowa Pakiet Nr 16: Pojemniki na zużyty sprzęt medyczny Pakiet Nr 17: Koszule jednorazowe Pakiet Nr 18: Materiały do odsysania Pakiet Nr 19: Szczotki ręczne do narzędzi Pakiet Nr 20: Układy oddechowe... Pakiet Nr 21: Filtry do ssaków Pakiet Nr 22: Wkłady do systemu ssącego Pakiet Nr 23: Przyrządy do pomp objętościowych Braun Pakiet Nr 24: Przyrządy do pomp objętościowych Cardinal Health Pakiet Nr 25: Czujniki do pomiaru saturacji Pakiet Nr 26: Zestawy do odsysania w układzie zamkniętym Pakiet Nr 27: Zestawy do gastrostomii Pakiet Nr 28: Czujniki do inwazyjnego pomiaru ciśnienia Pakiet Nr 29: Pościel jednorazowa Pakiet Nr 30: Elektrody do czasowej stymulacji serca i zestawy... Pakiet Nr 31: Kaniule, koreczki, kraniki Strona 2 z 5
Pakiet Nr 32: Sprzęt dla chirurgii Pakiet Nr 33: Materiały dla chirurgii Pakiet Nr 34: Igły do nakłuć i zestawy do kaniulacji Pakiet Nr 35: Igły do iniekcji Pakiet Nr 36: Igły do punkcji mostka Pakiet Nr 37: Rękawice diagnostyczne i chirurgiczne Pakiet Nr 38: Rękawice diagnostyczne Pakiet Nr 39: Zestawy do cystostomii Pakiet Nr 40: Zestawy do punkcji... Pakiet Nr 41: Wskaźniki do sterylizacji Pakiet Nr 42: Materiały do sterylizacji Pakiet Nr 43: Taśmy i papiery do sterylizacji Pakiet Nr 44: Torebki i rękawy do sterylizacji Pakiet Nr 45: Włóknina do sterylizacji Pakiet Nr 46: Cewniki, dreny, kanki, worki na mocz Pakiet Nr 47: Łączniki i zgłębniki Pakiet Nr 48: Odzież jednorazowa Pakiet Nr 49: Czepki i maski Pakiet Nr 50: Fartuchy chirurgiczne... Pakiet Nr 51: Kaniule Strona 3 z 5
Pakiet Nr 52: Elektrody i żele Pakiet Nr 53: Sprzęt do intensywnej terapii Pakiet Nr 54: Rurki intubacyjne i zestawy do drenażu Pakiet Nr 55: Maski krtaniowe Pakiet Nr 56: Pozostałe materiały i sprzęt medyczny zgodnie z wypełnionym Formularzem cenowym. 2. Zobowiązujemy się do realizacji bieżących dostaw w terminie... dni (maks. 7 dni) po zgłoszeniu zapotrzebowania telefonicznie lub faksem. 3. Oferujemy termin zapłaty: dni od daty dostawy i wystawienia faktury VAT. Forma: przelew bankowy. 4. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń. 5. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji istotnych warunków zamówienia. 6. Oświadczamy, że wykonanie następujących części zamówienia, powierzymy podwykonawcom:... 7. Podane w ofercie ceny będą stałe do dnia 30 września 2017 r. W okresie od dnia 1 października 2017 r. do końca obowiązywania umowy ceny mogą ulec zmianie w okresach nie krótszych niż kwartał Zmiana nie przekroczy wskaźnika wzrostu cen towarów i usług konsumpcyjnych za poprzedni kwartał, publikowanego w obwieszczeniu Prezesa GUS w Monitorze Polskim. Zmiana cen materiałów nastąpi jedynie po uzgodnieniu z zamawiającym na podstawie przedłożonych na piśmie dokumentów, złożonych na 14 dni przed wprowadzeniem nowych cen. Zmienione ceny będą obowiązywały po podpisaniu stosownego aneksu przez obie strony. Zmiana podatku VAT następuje z mocy prawa; cena netto pozostaje bez zmian. 8. Informacja dotycząca powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego:...... 9. Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia projekt umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się, w przypadku wyboru naszej oferty, do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 10. Osobami uprawnionymi do podpisania umowy po stronie Wykonawcy są:.... 11. Wszelką korespondencję dotyczącą niniejszego postępowania prosimy kierować na adres:... 12. Oświadczamy, że jesteśmy/ nie jesteśmy* mikro-/ małym/ średnim* przedsiębiorstwem. * niepotrzebne skreślić 13. Załącznikami do niniejszej oferty są: a) Formularz cenowy, b) Wstępne oświadczenie wykonawcy, c) Odpis z rejestru lub CEiDG Strona 4 z 5
d) Zobowiązanie innych podmiotów (jeżeli dotyczy), e) Dokumenty firmowe o oferowanych materiałach, f) Wykaz próbek materiałów, g) Oświadczenie Wykonawcy dotyczące wyrobów medycznych, h) Dokumenty dotyczące Pakietów: 10, 16, 37, 38, 41, 43, 44. i)... podpisano... Dnia... (upełnomocniony przedstawiciel) Strona 5 z 5