Village of Mount Prospect

Podobne dokumenty
Szanowni Mieszkańcy Gmina Nowa Słupia!!!

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Miasta i Gminy Nowogród Bobrzański

Wypracowanie Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych w Gminie Solina na lata

Ankieta dotycząca opracowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Chmielnik do 2029 roku

Ankieta wstępna potrzeb/oczekiwań uczestnika projektu Szansa-Pomoc-Aktywizacja czyli SPA w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Zgorzelcu

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Urzędów

RAPORT Z ANKIET BADAJĄCYCH POTRZEB SENIORÓW W TORUNIU. Przygotował: Michał Siromski

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Niebylec

ANKIETA DLA POTRZEB TWORZENIA LOKALNEJ STRATEGII ROZWOJU NA LATA STOWARZYSZENIA LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA "PRZYJAZNA ZIEMIA LIMANOWSKA"

3. Czy zna Pan/Pani organizacje działające na rzecz osób starszych na terenie naszej Gminy? (Wybraną odpowiedź proszę zakreślić znakiem x) tak nie

Sztum. Miasto i Gmina

Podstawowa opieka zdrowotna w ramach Usług Opieki Zdrowotnej (HSE) Your service your say: Ankieta

ANKIETA Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych dla Gminy Dynów

ANKIETA BADAJĄCA OPINIĘ MIESZKAŃCÓW NA TEMAT PROBLEMÓW SPOŁECZNYCH MIASTA KOWARY

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60 +

Badanie ankietowe opinii społecznej dotyczące kierunków rozwoju, potrzeb społecznych i warunków życia w gminie Zatory

ANKIETA DIAGNOZUJĄCA PROBLEMY SPOŁECZNE W MIEŚCIE I GMINIE KROTOSZYN

A N K I E T A. Konsultacje społeczne na potrzeby opracowania Strategii Rozwoju Gminy Smętowo Graniczne do roku 2020

Szanowny Pacjencie / Szanowna Pacjentko

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60+

Formularz ankiety do badań społecznych w Powiecie Dąbrowskim

ANKIETA Opracowanie Programu Rozwoju Powiatu Lubartowskiego na lata Konsultacje społeczne

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu Usteckie Centrum Usług Społecznych

Burmistrz Lubrańca Krzysztof Wrzesiński

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA METRYCZKA. Czy jest Pani/Pan mieszkańcem Gminy Miękinia. tak, od kiedy... nie. Wiek: i więcej

ANKIETA REKRUTACYJNA

Ankieta diagnostyczna dla potrzeb opracowania Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Miasta Sokołów Podlaski

ANKIETA REKRUTACYJNA

Wypełnione ankiety należy dostarczyć do ww. kancelarii Urzędu do dnia 15 września br.

Badanie ankietowe opinii społecznej dotyczące kierunków rozwoju, potrzeb społecznych i warunków życia w gminie Pokrzywnica

Fundacja Edukacji Europejskiej

Ankieta dotycząca Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na lata dla Gminy Mikołów

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA NA POTRZEBY OPRACOWANIA GMINNEJ STRATEGII ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW SPOŁECZNYCH W GMINIE ŻMIGRÓD NA LATA

Konsultacje społeczne na potrzeby opracowania Strategii Rozwoju Miasta Skórcza do roku 2020 SKÓRCZ 2020

Ankieta dotycząca rewitalizacji Gminy Konstancin-Jeziorna

ANKIETA DOTYCZĄCA ANALIZY POTRZEB I PROBLEMÓW

2. Wiek Poniżej 20 lat lat lat lat Powyżej 65 lat 3. Wykształcenie Uczeń/student Podstawowe Zawodowe

Ankieta dla mieszkańców dotycząca Strategii Rozwoju Gminy Świerklaniec

ANKIETA DLA MIESZKAŃCÓW

ANKIETA INFORMACYJNA ZWIĄZANA Z PRZYGOTOWANIEM STRATEGII ROZWOJU GMINY PRZYTYK NA LATA

ANALIZA ANKIETY BADAJĄCEJ POTRZEBY DARŁOWSKICH SENIORÓW

Ankieta dotycząca Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych na terenie Gminy Szczutowo

Szanowni mieszkańcy Gmin Bielawy, Chąśno, Domaniewice, Kiernozia, Kocierzew Południowy, Łowicz, Nieborów, Zduny

ANKIETA. Tadeusz Michalik Wójt Gminy Zabrodzie. Ankieta jest anonimowa!

WNIOSEK/FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY osoby starszej, niesamodzielnej

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW

ZARZĄDZENIE NR 266/14 Wójta Gminy Łomża z dnia 3 grudnia 2014 r.

Zadania realizowane w zakresie pomocy społecznej i wspierania rodziny 2016 rok (luty 2016)

KWESTIONARIUSZ ANKIETY STRATEGII ROZWOJU MIASTA DARŁOWA NA LATA

ANKIETA. W poniższych pytaniach proszę zaznaczyć x tylko jedną właściwą odpowiedź. 1. Jak Ocenia Pan/Pani warunki życia mieszkańców w gminie?

Wielkopolski Program na rzecz osób starszych do 2020 roku. Warszawa, Senat RP, 17 grudnia2013 r.

5. Czy jest Pan/i zadowolony z życia na terenie obszaru wdrażania LSR Bialskopodlaskiej Lokalnej Grupy Działania? Tak Nie Trudno powiedzieć

UNIWERSYTET RZESZOWSKI

Kwestie społeczne w Strategii Rozwoju Powiatu Tarnogórskiego do roku 2022

Aktualizacja Strategii Rozwoju Gminy Trzebiechów na lata Konsultacje społeczne

3. ( X )Według Pani/Pana znalezienie nowej pracy na terenie gminy jest : bardzo trudne. bardzo łatwe trudne. nie mam zdania łatwe

Częstochowski program działań na rzecz seniorów na lata "Częstochowa-Seniorom"

NARZĘDZIE I PLATFORMA 4P

Konsultacje społeczne w ramach opracowywania Lokalnego Programu Rewitalizacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. I. Dane świadczeniobiorcy (kandydata na uczestnika projektu)

Kwestionariusz badania opinii mieszkańców Opracowanie Strategii Rozwoju Gminy Solina.

Wstęp. Dane rodzica/opiekuna: Rodzic samotnie wychowujący. Dane dziecka: Część I. Władze lokalne

PROSIMY O WYPEŁNIENIE ANKIETY DO r.

ANKIETA KONSULTACJI. Programu współpracy Miasta i Gminy Szamotuły z podmiotami prowadzącymi działalność pożytku publicznego

Katalog zadań Partnerstwa

Szanowna Mieszkanko, Szanowny Mieszkańcu miejscowości Pleśna! Zabierz głos w sprawie swojej miejscowości!

ANKIETA PROBLEMY RODZIN I DZIECI PRZEMOC W RODZINIE

ANKIETA DOTYCZĄCA ANALIZY POTRZEB I PROBLEMÓW

Ankieta konsultacyjna

ANKIETA. Z wyrazami szacunku Burmistrz Miasta i Gminy Szamotuły

Ankieta badawcza związana z opracowaniem strategii działania w zakresie kultury na terenie Gminy Liszki

POAKCESYJNY PROGRAM WSPARCIA OBSZARÓW WIEJSKICH (PPWOW) PROGRAM INTEGRACJI SPOŁECZNEJ

ANKIETA PROBLEMY SPOŁECZNE W OPINII MIESZKAŃCÓW POWIATU

ANKIETA. Strategii Rozwoju Gminy Kargowa na lata

Szanowni Państwo. Z góry dziękuję za udział w naszym badaniu. Zygmunt Frańczak Burmistrz Miasta Dynowa

ANKIETA DLA PRZEDSIĘBIORCÓW

Rozwój usług dla starzejącego się społeczeństwa w aktualnie wdrażanym i nowym Regionalnym Programie Operacyjnym. 22 marca 2019 r.

Wniosek P dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Wypełnia Realizator programu

ANKIETA do badań społecznych

Aby wydrukować ankietę kliknij: Ankieta dla seniorów. Badanie potrzeb starszych mieszkańców Nasielska.

Ankieta na charakter anonimowy. ***

life for local people

Wniosek P dotyczący dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Wypełnia Realizator programu

zał 5 a Ankieta dla studentów obydwóch poziomów kształcenia na kierunku fizjoterapii przeprowadzona po zakończeniu praktyk zawodowych

Szanowni mieszkańcy Gmin Bojadła, Czerwieńsk, Kolsko, Nowogród Bobrzański, Sulechów, Świdnica, Trzebiechów, Zabór!

Badanie jakości usług publicznych w Gminie..

Szanowni Państwo, Ankieta przeznaczona jest dla:

skierowana do osób starszych i niepełnosprawnych

Proponowane zmiany w zakresie wsparcia i usług dla dzieci i ich rodzin w County Council - Kwestionariusz konsultacyjny

Konsultacje społeczne w ramach opracowania Programu Rewitalizacji Gminy Krotoszyce ANKIETA WYZNACZENIE OBSZARÓW ZDEGRADOWANYCH

ANKIETA PROBLEMY OSÓB STARSZYCH. 1. Jak ocenia Pan/i sytuację materialną osób starszych? (proszę zaznaczyć x wybrane odpowiedzi)

Sopocki Standard Usług Opiekuńczych. Poznań, r

Nazwa organizacji: Imię i nazwisko osoby kierującej organizacją oraz zajmowane przez nią stanowisko: ... Adres organizacji:...

Ankieta dla potrzeb opracowania Gminnej Strategii Rozwiązywania Problemów Społecznych Gminy Potok Górny na lata

Wypełnia Realizator programu

Transkrypt:

Village of Mount Prospect Ankieta badająca poziom zaangażowania na rzecz zróżnicowania mieszkańców Witamy! W 2017 roku Mount Prospect świętuje swoje setne urodziny. Pomimo że Village zostało założone przez niemieckich rolników, stało się domem wielu różnych kultur. Nasze zróżnicowanie kulturowe, rasowe, językowe, wiekowe, pod kątem możliwości fizycznych, religii i wykształcenia oferuje wyjątkową szansę osiągnięcia akceptacji i powodzenia. W 2016 roku zarząd Village przyjął za główny cel opracowanie strategii informacyjnej dotyczącej zróżnicowanej społeczności. W tym celu prosimy Państwa, naszych mieszkańców, o przekazanie swoich opinii. Dziękujemy za poświęcenie czasu, aby pomóc nam lepiej zrozumieć potrzeby naszej społeczności oraz sposób dalszej integracji w Mount Prospect. Celem Village związanym z gromadzeniem tych informacji jest: określenie potrzeb naszej społeczności; opracowanie sposobów poprawy dostępu do usług; zwiększenie pomocy na rzecz społeczności poprzez współpracę i organizowanie wydarzeń; zwiększenie poczucia przynależności do społeczności; zapewnienie możliwości wolontariatu i pracy na rzecz społeczności. Ponadto Village skupia swoje działania na zróżnicowaniu mieszkań, usprawnieniach publicznych i socjalnych, konserwacji i modernizacji infrastruktury oraz skutecznym rozwoju i strategiach działalności. Village planuje wykorzystać zebrane dane, aby sprawdzić, które potrzeby są spełniane, jak możemy zapewnić poprawę oraz jakie zasoby są niezbędne, aby połączyć się ze wszystkimi mieszkańcami. Obchody 100 rocznicy Village to szczególny moment, gdy możemy przemyśleć nasze dotychczasowe osiągnięcia i pochwalić się nimi, lecz także szansa na przyjrzenie się naszym przyszłym celom oraz nieustannej misji wspierającej motto Village: Życzliwość sposobem na życie. 1

Dane demograficzne Proszę zaznaczyć pola, które Pana(-i) dotyczą. Wiek Płeć Pochodzenie Rasa Poniżej 18 lat 18-24 lata 25-34 lata 35-49 lat 50-64 lata Powyżej 65 lat Mężczyzna Kobieta Hiszpańskie lub latynoskie Inne niż hiszpańskie lub latynoskie Biała Afroamerykańska Azjatycka Indianin lub rdzenny mieszkaniec Alaski Rdzenny mieszkaniec Hawajów lub innych Wysp Pacyficznych Inna Dwie rasy lub więcej Jaki jest Pana(-i) pierwszy język (którym najczęściej posługuje się Pan(i) w domu)? Czy posługuje się Pan(i) innym językiem? Nie Jeśli, to jakim? Jeśli j. angielski nie jest Pana(-i) pierwszym językiem, w jakim stopniu posługuje się Pan(i) językiem angielskim? Podstawowym Średnio zaawansowanym Zaawansowanym Czy potrzebuje Pan(i) usług objętych ustawą dot. niepełnosprawnych Amerykanów (American with Disabilities Act)? Nie Jeśli tak, jakich usług Pan(i) potrzebuje? W jakim obszarze Mount Prospect Pan(i) mieszka? Proszę skorzystać z mapy w celach referencyjnych. A B C D E F mieszkam poza miastem, lecz korzystam z jego usług 2

Proszę zaznaczyć usługi, z których chciał(a)by Pan(i) korzystać, a następnie zakreślić słowo TAK, jeśli chciał(a)by Pan(i) korzystać z danej usługi w swoim pierwszym języku. Usługi Village Policja Usługi imigracyjne Straż pożarna / służby nagłego reagowania Usługi federalne / stanowe / okręgowe Usługi społeczne Rząd Rozwój społeczności Służba zdrowia Dział finansów Usługi podstawowej opieki zdrowotnej Roboty publiczne Opieka specjalistyczna Zarządzanie Village Ubezpieczenia medyczne Programowanie telewizji Village Opieka stomatologiczna Edukacja Społeczność Szkoła podstawowa / średnia / wyższa Usługi / możliwości zatrudnienia College społeczny Transport Edukacja dla osób dorosłych Usługi religijne / wyznaniowe Handel / szkolenia Usługi biblioteczne Inna edukacja wyższa Rekreacja Zajęcia kulturalne / społeczne Zdrowie psychiczne Organizacje obywatelskie / wolontariat Leczenie odwykowe Usługi prawne Porady psychologiczne Usługi psychiatryczne Usługi pomocy społecznej Bank żywności Pomoc finansowa w sytuacji nagłej Pomoc w składaniu wniosków o świadczenia Usługi w przypadku klęski żywiołowej / sytuacji awaryjnej Proszę wskazać, co może utrudnić korzystanie z niezbędnych usług. 3

Usługi dla osób starszych Proszę ocenić, w jakim stopniu Pan(i) lub członek gospodarstwa domowego potrzebuje tych usług bądź udogodnień obecnie lub będzie potrzebował w ciągu kolejnych pięciu lat. Nie dotyczy Program opieki dziennej nad osobą dorosłą Usługi specjalne, pomagające w codziennych obowiązkach domowych, takich jak sprzątanie lub prowadzenie domu Program posiłków z dowozem, posiłków dostarczanych do domu lub innych posiłków dla seniorów Infolinia telefoniczna dotycząca informacji i skierowań Program zapewniający pomoc podczas napraw domowych Specjalny program transportu od drzwi do drzwi Wsparcie dla opiekunów, takie jak grupy wsparcia lub pomoc w formie tymczasowej opieki Planowanie i doradztwo finansowe Pomoc w opiece osobistej w domu, np. podczas kąpieli lub ubierania się Doradztwo w zakresie zdrowia psychicznego Edukacja dot. zdrowego odżywiania Centrum rekreacyjne i/lub fitness W jakim stopniu zgadza się Pan(i) z dostępnością usług lub możliwości spełniających potrzeby osób dorosłych powyżej 65. roku życia? Nie dotyczy Możliwości zatrudnienia Możliwości wolontariatu Możliwość zapisania się na zajęcia kształtowania umiejętności lub wzbogacenia osobistego Możliwości rekreacyjne (włączając sport, sztukę i bibliotekę) Możliwość uprawiania fitnessu (włączając zajęcia z ćwiczeniami oraz ścieżkę lub szlak zdrowia) Możliwość udziału w zajęciach kulturalnych i społecznych Możliwość udziału w zajęciach religijnych i duchowych Możliwość udziału w spotkaniach dotyczących lokalnego rządu i/lub kwestii społecznych 4

Usługi dla osób starszych (cd.) W jakim stopniu zgadza się Pan(i) z dostępnością usług lub możliwości spełniających potrzeby osób dorosłych powyżej 65. roku życia? Możliwość dokonywania zakupów Przystępne cenowo, dobrej jakości mieszkania Dostępność informacji na temat zasobów dla osób starszych Dostępność przystępnej cenowo, opieki zdrowotnej dobrej jakości Otwartość i akceptacja społeczności wobec osób starszych o zróżnicowanym pochodzeniu Dostępność przystępnej cenowo, opieki zdrowotnej dobrej jakości w zakresie zdrowia psychicznego Przyjazny dla użytkownika transport publiczny Odpowiednie placówki pobytu dziennego i opiekuńcze Dostępność usług pomocy osobistej w domu Wygodny dostęp do głosowania Usługi dla osób niepełnosprawnych W jakim stopniu zgadza się Pan(i) z dostępnością usług lub możliwości spełniających potrzeby osób niepełnosprawnych? Nie dotyczy Zatrudnienie Transport Pomoc w opiece osobistej Możliwości rekreacyjne (włączając zajęcia społeczne, fitness, sport i ćwiczenia) Odpowiednie mieszkania przystępne cenowo Planowanie i doradztwo finansowe Wsparcie dla opiekunów, takie jak grupy wsparcia oraz pomoc w formie tymczasowej opieki Program złotej rączki zapewniający pomoc podczas napraw domowych Infolinia telefoniczna dotycząca informacji i skierowań Odpowiednia opieka zdrowotna Odpowiednia opieka zdrowotna w zakresie zdrowia psychicznego 5

Czy chciał(a)by Pan(i) wziąć udział w dowolnym z poniższych? Wydarzenia społeczne / kulturowe Wydarzenia społecznościowe Wydarzenia sportowe i dotyczące ochrony środowiska Wolontariat Rząd (komisje i/lub zarządy) Inne Czy uważa Pan(i), że Mount Prospect jest otwartą i akceptującą społecznością dla wszystkich mieszkańców? Bardzo akceptującą W pewnym stopniu akceptującą Niewystarczająco akceptującą W jaki sposób możemy zwiększyć poczucie otwartości i akceptacji w naszej społeczności? Czy chciał(a)by Pan(i) wziąć udział w komitecie skupionym na naszym poczuciu przynależności do społeczności? Nie Informacje kontaktowe: Dodatkowe uwagi / sugestie: Dziękujemy za poświęcenie czasu na wypełnienie tej ankiety. Uzyskane informacje pomogą nam lepiej poznać potrzeby naszej zróżnicowanej społeczności. Pytania należy kierować do Julie Kane, dyrektor Wydziału Usług Społecznych (Human Services Department Director) pod numer (847) 870-5680. 6