KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA do Świetlicy Szkolnej przy Szkole Podstawowej Nr 2 z Oddziałami Integracyjnymi im. Janusza Korczaka w Błoniu w roku szkolnym... I. DANE DZIECKA Imię i nazwisko:... klasa... Data i miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania:... Dodatkowe ważne informacje o dziecku (stała choroba, uczulenia, konieczność podawania leków itp.)....... Czy życzeniem rodziców jest, aby dziecko odrabiało w świetlicy pracę domową? (wybrane podkreślić) TAK NIE Czy dziecko będzie jadło w szkole obiady? (wybrane podkreślić) II. DANE RODZICÓW LUB PRAWNYCH OPIEKUNÓW TAK NIE Imię i nazwisko Tel. kontaktowy Adres zamieszkania (jeśli inny MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI. Imię i nazwisko OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA Imię i nazwisko Kom. Dom. Do pracy:. Kom. Dom. Do pracy:. niż dziecka) III (dotyczy dzieci dojeżdżających autobusami szkolnymi). O której godzinie dziecko będzie odjeżdżać do domu autobusem szkolnym? Dzień Poniedziałek Wtorek Środa Czwartek Piątek Godziny do wyboru: (12.40, 15.20, 17.10) Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Zasadami obowiązującymi w świetlicy szkolnej. data. podpis Rodziców (Opiekunów dziecka)
ZASADY OBOWIĄZUJACE W ŚWIETLICY SZKOLNEJ 1. Do świetlicy szkolnej przyjmowane są dzieci dojeżdżające oraz uczniowie, których oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują lub gdy dziecko samotnie wychowuje pracująca matka lub ojciec. Pierwszeństwo mają dzieci z klas 1-3. 2. Korzystanie ze świetlicy jest bezpłatne. 3. Świetlica jest czynna w godzinach 7.00 18.00. 4. Rodzice/opiekunowie prawni zobowiązani są do informowania wychowawców o każdorazowej zmianie ich danych lub danych dziecka. 5. Uczeń, od momentu przybycia do świetlicy aż do wyjścia do domu, przebywa pod opieką wychowawców i nie może oddalać się bez ich zgody (do toalety, biblioteki itp.). 6. Nie podlega opiece wychowawców dziecko, które nie dotrze do świetlicy. Obowiązkiem dziecka jest zgłosić swoje przyjście do wychowawcy świetlicy. 7. Dziecko odbierają rodzice, prawni opiekunowie lub osoby przez nich wskazane w pisemnym upoważnieniu [wzór 1, 4]. Osoba odbierająca dziecko zobowiązana jest powiadomić o tym wychowawcę świetlicy. Wychowawcy świetlicy nie wydają dziecka osobie będącej pod wpływem alkoholu. 8. Osoby obce dziecku, nieznane wychowawcom, odbierają je za pisemnym upoważnieniem rodziców lub opiekunów i po okazaniu dowodu osobistego. 9. Dziecko (poza uczniami klas najmłodszych) może również samo wrócić do domu za pisemnym pozwoleniem rodziców [wzór 2, 3]. Swoje wyjście musi zgłosić opiekunom pełniącym dyżur w świetlicy. 10. Upoważnienia lub zezwolenia stałe [wzór 1, 2] i jednorazowe [wzór 3, 4] należy przekazywać w formie pisemnej na kartce. 11. O wszelkich zmianach dotyczących sposobu odbierania dziecka ze świetlicy rodzice muszą powiadomić wychowawców świetlicy na piśmie z datą i czytelnym podpisem. Bez takiego upoważnienia dziecko nie może opuścić świetlicy. 12. Rodzice/opiekunowie zobowiązani są do punktualnego odbioru dziecka ze świetlicy (maks. do godz. 18.00). 13. Dziecko przebywające w świetlicy zobowiązane jest do przestrzegania określonych zasad, dotyczących przede wszystkim: bezpieczeństwa pobytu w świetlicy, kulturalnego zachowania się, podstawowych zasad higieny oraz do poszanowania sprzętu stanowiącego wyposażenie świetlicy. 14. Za zniszczenie przedmiotów będących wyposażeniem świetlicy odpowiedzialność materialną ponoszą rodzice/opiekunowie. 15. Opiekunowie świetlicy nie ponoszą odpowiedzialności za pozostawione w niej przez uczniów przedmioty wartościowe i osobiste (np. telefony komórkowe, MP3, zabawki, pieniądze, itp.). 16. Nieprzestrzeganie zasad regulaminu może skutkować skreśleniem dziecka z listy uczniów uczęszczających do świetlicy.
[wzór 1] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY upoważnienie stałe Upoważnienie Oświadczam, że poza mną moje dziecko.... odbierać będą wyłącznie niżej wymienione osoby: 1.... pokrewieństwo... 2.... pokrewieństwo... 3.... pokrewieństwo... 4.... pokrewieństwo...
[wzór 2] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY zezwolenie stałe Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka. ucz. klasy... i wyjście ze świetlicy szkolnej w podanych dniach tygodnia i godzinach: Dzień PON. WT. ŚR. CZW. PIĄT. Godziny... [wzór 2] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY zezwolenie stałe Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka. ucz. klasy... i wyjście ze świetlicy szkolnej w podanych dniach tygodnia i godzinach: Dzień PON. WT. ŚR. CZW. PIĄT. Godziny...
[wzór 3] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY zezwolenie jednorazowe Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka... ucz. klasy... i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu... o godzinie....... [wzór 3] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY zezwolenie jednorazowe Wyrażam zgodę na samodzielny powrót do domu mojego dziecka... ucz. klasy... i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu... o godzinie.......
[wzór 4] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY upoważnienie jednorazowe Upoważnienie Wyrażam zgodę na powrót do domu mojego dziecka., ucznia klasy i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu... o godzinie... pod opieką... (imię i nazwisko osoby upoważnionej/... /data, czytelny podpis rodzica, opiekuna. wzór 4] ODBIERANIE DZIECKA ZE ŚWIETLICY upoważnienie jednorazowe Upoważnienie Wyrażam zgodę na powrót do domu mojego dziecka., ucznia klasy i wyjście ze świetlicy szkolnej w dniu... o godzinie... pod opieką... (imię i nazwisko osoby upoważnionej/...