Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego

ROZDZIAŁ II MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU 1-3; 5-7Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Medical University of Silesia in Katowice 1 Studium Doktoranckie, Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu School of Public Health, Department of Doctoral Studies 2 Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Dermatologii i Alergologii Wydział Lekarski z Oddziałem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu Clinical Department of Internal Diseases, Dermatology and Allergology Faculty of Medicine with the Division of Dentistry and Medicine in Zabrze 3 Doktorantka w Zakładzie Epidemiologii Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu Department of Doctoral Studies, Department of Epidemiology, School of Public Health in Bytom 4 Centrum Rehabilitacji Ortopedyczno-Sportowej Qmedic Rehabilitacja w Dąbrowie Górniczej Centrum Rehabilitacji Ortopedyczno-Sportowej Qmedic Rehabilitation in Dąbrowa Górnicza 5 Wydział Zdrowia Publicznego, Zakład Zdrowia Środowiskowego School of Public Health in Bytom, Department of Environmental Health 6 Doktorantka w Katedrze i Zakładzie Podstawowych Nauk Medycznych Wydział Zdrowia Publicznego w Bytomiu Department of Doctoral Studies, Department of Basic Medical Sciences School of Public Health in Bytom 7 Studium magisterskie, Wydział Nauk o Zdrowiu w Katowicach Master's studies, Faculty of Health Sciences in Katowice MONIKA BILEWICZ-STEBEL1, 2, IZABELLA KRENZEL3, ROBERT STEBEL4, TERESA BILEWICZ-WYROZUMSKA5, MAŁGORZATA SŁOMA6, MARCIN SZWAJNOCH7, DARIA NOWAK Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego Physiotherapy of treatment methods of posterior cruciate ligament injures

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU Słowa kluczowe: więzadło krzyżowe tylne, uszkodzenie, uraz, rehabilitacja, fizjoterapia Key words posterior cruciate ligament, injury, trauma, rehabilitation, physiotherapy WSTĘP Staw kolanowy, jako struktura złożona ze stawu rzepkowo-udowego i udowopiszczelowego, z dobrze rozwiniętymi łąkotkami, pełni bardzo ważną funkcję kinematyczną podczas chodzenia [7] (Ryc. 1). Ze względu na umiejscowienie pomiędzy dwiema długimi dźwigniami (udo i podudzie), przez swoją złożoną budowę anatomiczną oraz funkcję jaką pełni w organizmie, jest on często narażony na pośrednie oraz bezpośrednie urazy, a w konsekwencji na uszkodzenia w obrębie tkanek miękkich śród- i okołostawowych oraz kostnych [7, 11]. Ryc. 1. Schemat budowy stawu kolanowego Statystyki dotyczące uszkodzeń tego stawu są różne. Według wielu autorów, średnio co trzecie uszkodzenie narządu ruchu dotyczy tego stawu człowieka [9, 13]. Częstość tych urazów w ostatnich dekadach znacznie wzrosła. Przyczyn upatruje się przede wszystkim w kilku czynnikach, takich jak rozwój motoryzacji, wzrost zainteresowania aktywnym spędzaniem wolnego czasu i coraz większa popularność sportów ekstremalnych. Tendencję wzrostową spowalnia nieco społeczny nacisk na bezpieczeństwo sprzętów sportowych, profilaktykę urazów oraz odpowiednie dobieranie form treningowych [11]. Dane epidemiologiczne dotyczące ogólnej populacji wskazują, że z ostrym uszkodzeniem stawu kolanowego zgłasza się do lekarza 1 2 pacjentów na 1000 34

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego mieszkańców. Większą grupę, 54%, stanowią mężczyźni. Szacuje się, że blisko połowa z tych chorych nie wymaga ponownej wizyty lekarskiej, 37% kierowanych jest do ortopedy, a 12% z nich wymaga leczenia operacyjnego [11]. Urazy dotyczą najczęściej ludzi młodych, aktywnych fizycznie i sportowców. Do niedawna uraz taki na długo eliminował zawodnika z imprez sportowych, przekreślając praktycznie jego dalszą karierę. Z tego względu, towarzystwa ubezpieczeniowe oraz władze sportowe krajów zachodnich, zaczęły w latach siedemdziesiątych inwestować w badania mające na celu dokładne poznanie anatomii, biomechaniki i urazowej patologii kolana [9]. Szczególnie narażoną grupą sportowców są piłkarze i narciarze [11]. Większość urazów kolana dotyczy aparatu więzadłowego. Najczęściej jest to uszkodzenie więzadła pobocznego piszczelowego, następnie krzyżowego przedniego i pobocznego strzałkowego [11]. Szacuje się, że uraz więzadła krzyżowego tylnego dotyczy 3-5% wszystkich urazów więzadeł [13]. Niestabilność tylna, która powstaje na skutek uszkodzenia tej struktury, jest znacznie mniej dokuczliwa od niestabilności przedniej, spowodowanej urazem więzadła krzyżowego przedniego. Fakt ten tłumaczy, dlaczego pacjenci z uszkodzeniem więzadła tylnego rzadziej zgłaszają się po specjalistyczną pomoc z powodu dolegliwości, które jednak często prowadzą w odległym czasie do niekorzystnych konsekwencji zdrowotnych [13]. BUDOWA ANATOMICZNA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO TYLNEGO (PCL - POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT) Struktura więzadła krzyżowego tylnego wciąż nie jest do końca jasna. Niektórzy badacze twierdzą, że stanowi ono jednolitą całość i nie można wydzielić w nim poszczególnych pęczków, a więc morfologicznie patrząc, jest pojedynczą jednostką - monolitem. Według innych więzadła krzyżowe tylne posiadają oddzielne pęczki: przednio-boczne i tylno-przyśrodkowe, jednak nie są one jasno wyodrębnione [2]. Liczniejsza grupa badaczy reprezentuje poglądy o złożoności PCL. Niektórzy, jak np. O'Brien, dzielą je na taśmę przednią (a-pcl) oraz tylną (p-pcl), stanowiącą zaledwie 5% całości. Nieraz przyczep końcowy jest też kojarzony z więzadłem łąkotkowo udowym [15]. Przeważają jednak opinie o podziale więzadła krzyżowego na pęczek przednioboczny AL-PCL oraz tylno-przyśrodkowy PM-PCL, co ma znaczenie w wyborze terapii pourazowej [3, 4]. 35

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU Ryc. 2. Miejsce przyczepu (*) więzadła krzyżowego tylnego na kości piszczelowej. Źródło: Primal Pictures Więzadło krzyżowe tylne jest krótsze i mocniejsze od przedniego. Położone jest ono śródstawowo i zewnątrzmaziówkowo. Jego średnia długość wynosi 38 mm, natomiast szerokość ok. 17 mm [9]. Rozpoczyna się na tylnej części powierzchni bocznej kłykcia przyśrodkowego kości udowej i krzyżuje od tyłu więzadło krzyżowe przednie. (Ryc. 1) Część przednio-boczna tego więzadła przyczepia się na bocznej stronie pola międzykłykciowego tylnego piszczeli, natomiast tylnoprzyśrodkowa do przyśrodkowej powierzchni tego pola (Ryc. 2) [1, 14]. Przyczep początkowy PCL jest ponad dwukrotnie większy od przyczepu końcowego, piszczelowego, co spowodowane jest koncentrycznym przebiegiem włókien kolagenowych [9]. Ważnym elementem budowy więzadła są włókna nerwowe, stanowiące aż 1% przekroju poprzecznego oraz bogato rozwinięte sieci zakończeń receptorowych [4]. 36 FIZJOLOGICZNA BIOMECHANIKA I FUNKCJA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO TYLNEGO Złożona funkcja więzadła wynika z jego specyficznego przebiegu i kształtu, gdyż przy różnym ustawieniu stawu, różne włókna kolagenowe są napięte bądź rozluźnione. W uproszczeniu przyjmuje się, że więzadło jest napięte przy maksymalnym zgięciu, jednak w rzeczywistości napięta jest wówczas większość włókien więzadła. W tej pozycji są jednak również włókna rozluźnione, które z kolei napinają się tylko w pozycjach pośrednich. W obrębie więzadła występuje też cienkie pasmo, które jest napięte stale i nazywane jest przez niektórych włóknem przewo-

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego dzącym, dostarczające do OUN informacje o stanie stawu kolanowego przez cały czas. Podział funkcjonalny dzieli więzadło na 3 części: pęczek włókien napiętych zawsze i we wszystkich pozycjach pęczek włókien napiętych w pozycjach ekstremalnych, gdzie część przednioboczna stopniowo napina się przy zgięciu w stawie kolanowym, a pozostaje mniej napięta w pełnym wyproście oraz tylno-przyśrodkowa działająca odwrotnie pęczek włókien napiętych w pozycjach pośrednich [6] (Ryc.3.) Ryc.3. Praca PCL w zależności od stopnia zgięcia stawu kolanowego. Z prawej kolano maksymalnie wyprostowane, z lewej maksymalnie zgięte Źródło: Primal Pictures. Więzadła krzyżowe stabilizują staw kolanowy w trzech głównych płaszczyznach anatomicznych tj. strzałkowej, czołowej i poprzecznej. Biorą one udział w zapewnieniu prawidłowej kinematyki stawu, tworząc układ funkcjonalny, prowadzący ruch kości piszczelowej względem udowej oraz umożliwiający płynne przejście ruchu toczenia w ślizg, wymagany przy prawidłowym chodzie bądź biegu [9, 13]. W czasie rotacji wewnętrznej goleni, więzadła krzyżowe owijają się wokół siebie ograniczając ten ruch i tworząc oś rotacji stawu kolanowego. Więzadło krzyżowe tylne w stabilizacji stawu kolanowego dostarcza 95% siły przeciwstawiającej się sile nacisku na przednią powierzchnię podudzia, co wykorzystuje się w teście diagnostycznym tzw. szuflady tylnej (Ryc. 5). Ponadto, jest ono ogranicznikiem szpotawości, koślawości i rotacji wewnętrznej kolana [20]. W więzadle obecne są receptory czucia głębokiego - proprioceptory pełniące funkcję neurosensoryczną. Są one odpowiedzialne za regulację napięcia mięśni otaczających staw kolanowy, zapewniający balans pomiędzy grupami mięśni agonistycznych i antagonistycznych. Zapewnia to prawidłową kinematykę stawu oraz utrzymanie jego prawidłowej stabilności [6, 9]. BIOMECHANIKA KOLANA Z NIEWYDOLNYM WIĘZADŁEM KRZYŻOWYM TYLNYM Uszkodzenie PCL powoduje poważne zmiany w kinematyce stawu kolanowego. Wykazano, że jego uraz skutkuje zwiększeniem nacisku kontaktowego pomiędzy poszczególnymi elementami stawu rzepki, kości udowej oraz piszczelowej po- 37

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU wodując uszkodzenia chrząstki stawu rzepkowo-udowego [3]. Fizjologicznie PCL odpowiada za hamowanie tylnego przemieszczenia piszczeli (jak w teście szuflady tylnej). Przy jego braku rzepka wraz z jej więzadłem musi działać jako nienaturalny hamulec tego tylnego przemieszczenia [19]. Długotrwały brak więzadła krzyżowego tylnego prowadzi również do nadmiernego rozciągnięcia drugorzędnych stabilizatorów stawu kolanowego, potęgując niestabilność oraz przyśpieszając całościową degenerację stawu kolanowego, zarówno w zakresie stawu rzepkowo-udowego, jak i stawów udowo-piszczelowych [13]. Wszystko to prowadzi do zaburzenia fizjologicznej pracy stawu kolanowego, powodując mechaniczne patologie, a w konsekwencji odczucia bólowe. Potwierdzają to badania na pacjentach z izolowanym uszkodzeniem więzadła krzyżowego tylnego. Średnio po 6 latach, około 90% pacjentów odczuwa okresowe bóle kolana, a 65% z nich zauważa ograniczenie aktywności fizycznej, jako dalekie konsekwencje urazu [12]. Zwykle pacjenci skarżą się na tępy, przewlekły ból przedniej i przyśrodkowej części kolana [13]. MECHANIZMY URAZU Przerwanie więzadła krzyżowego tylnego może nastąpić na tle kilku różnych mechanizmów. 1) Zazwyczaj ulega ono uszkodzeniu na skutek uderzenia od przodu w proksymalną część kości piszczelowej przy zgiętym stawie kolanowym, np. podczas uderzenia o deskę rozdzielczą przy wypadkach komunikacyjnych. 2) Częstą przyczyną jest upadek na kolano przy stopie ustawionej w zgięciu podeszwowym. 3) Przeprost kolana, w mechanizmie którego zazwyczaj dochodzi do uszkodzenia również innych więzadeł (Ryc. 4) 4) Do rzadszych przyczyn zalicza się działanie złożonych sił skręcających bądź nadmierne zgięcie w stawie kolanowym [2, 3, 11, 17 Ryc.4. Mechanizmy uszkodzenia PCL (Wg Atlasu anatomii ortopedycznej Nettera) 38

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego Więzadło podczas urazu zwykle zostaje uszkodzone w połowie swojej długości. Nierzadko jednak zdarzają się tzw. złamania awulsyjne, kiedy to zostaje ono oderwane z kawałkiem kości piszczelowej bądź udowej. Zerwania izolowane występują częściej u sportowców, natomiast uszkodzenia złożone są zwykle następstwem poważniejszych urazów [3]. DIAGNOSTYKA SUBIEKTYWNA I TESTY KLINICZNE USZKODZENIA WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO TYLNEGO Opracowano wiele testów klinicznych służących do diagnostyki uszkodzenia więzadła krzyżowego tylnego. Wśród nich można wymienić próbę tylnego podwichnięcia, czynną próbę mięśnia czworogłowego czy odwrotną próbę osiową. Najczulszy jednak okazał się test szuflady tylnej [2, 3, 11, 17]. (Ryc. 5) Należy pamiętać, aby wykonywać go przy rozluźnionym mięśniu czworogłowym uda, gdyż jego napięcie zakłóca prawidłową ocenę testu [9, 19]. Ryc. 5. Metoda badania stabilności stawu kolanowego test szuflady tylnej (praca własna wg Atlasu anatomii ortopedycznej Nettera Poprawnie przeprowadzony test szuflady tylnej wykonujemy w pozycji trójzgięcia kończyny dolnej pacjenta, ze stopą opartą na podłożu, stawem biodrowym zgiętym do 45, natomiast kolanowym do 90. Badający siedzi na grzbiecie stopy kończyny badanej, ręce kładzie na proksymalnej części kości piszczelowej obejmując oburącz jej głowę i przemieszcza ją w tył względem kości udowej [9]. Na podstawie tego testu powstała klasyfikacja uszkodzeń PCL, oparta na stopniu przemieszczenia przyśrodkowej powierzchni stawowej kości piszczelowej względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej. Wielkość przemieszczenia determinuje podział uszkodzenia na 3 stopnie: 39

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU stopień I powoduje przemieszczenie w granicach 0-5 mm i nie wiążę się ze zmianą ustawienia przyśrodkowej powierzchni stawowej kości piszczelowej względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej, stopień II jest rozpoznawany, gdy przemieszczenie mieści się w zakresie 5-10 mm, a przyśrodkowa powierzchnia stawowa kości piszczelowej zrównuje się względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej, stopień III, gdy przemieszczenie jest większe niż 10 mm, a przyśrodkowa powierzchnia stawowa kości piszczelowej przesuwa się ku tyłowi względem przyśrodkowego kłykcia kości udowej [3]. (Ryc. 6.) Ryc. 6. Trzystopniowa skala klasyfikacji uszkodzeń PCL. Wg Rehabilitacja Ortopedyczna, Brotzman i Wilk, Elsevier Urban&Partner, Wrocław, 2009 Należy pamiętać, że zwłaszcza w ostrym stanie po urazie, wynik testu może być niewymierny z powodu wielu czynników, takich jak: wzrost napięcia mięśnia czworogłowego w celu uniknięcia bolesnego ruchu, wysięk w stawie, przemieszczenie uszkodzonej łąkotki, niecałkowite przerwanie więzadła, działanie drugorzędnych ograniczników ruchu [9]. Innym problemem testów klinicznych w niestabilności, w tym szuflady tylnej, jest ich subiektywność oraz niepowtarzalność. Aby uzyskać wymierny wynik, skonstruowano wiele urządzeń, m.in. luksometry i artrometry, które jednak nie przyjęły się do powszechnego stosowania [9]. Przy ocenie uszkodzenia PCL należy uwzględnić wiele istotnych elementów wynikających z biomechaniki: 40

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego jeśli w pełnym wyproście stwierdza się wiotkość typu szpotawego lub koślawego, z definicji chodzi o skojarzone uszkodzenie PCL i kompleksu pobocznego, gdy przeprost w stawach kolanowych zachodzi w sposób niesymetryczny oznacza to, że doszło do uszkodzenia skojarzonego PCL oraz tylno-bocznego rogu łąkotki, skojarzone uszkodzenie rogu tylno-bocznego łąkotki i PCL, rozpoznawane jest gdy stwierdza się znacznie większe przemieszczenia i rotację wewnętrzną niż w każdym z tych uszkodzeń z osobna. [5] Niektórzy badacze uważają, że rekonstrukcję należy przeprowadzić w przypadku ostrego urazu stawu przy trzecim stopniu niestabilności według powyższej skali. Inni natomiast obstają, nawet w tych przypadkach, za intensywnym leczeniem zachowawczym i rehabilitacją, a rekonstrukcję polecają, gdy te metody nie przynoszą oczekiwanych rezultatów [2]. Tabela I. Proponowane leczenie w zależności od rodzaju I stopnia uszkodzenia więzadła. Na podstawie: Vaquero-Picado A: Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management [19] Rodzaj uszkodzenia Stopień uszkodzenia Postępowanie I lub II (<10 mm przemieszczenia) Leczenie zachowawcze Ostre Przewlekłe III (>10 mm przemieszczenia) I lub II III Leczenie zachowawcze lub rekonstrukcyjne w przypadku utrzymywania się niestabilności Leczenie zachowawcze Rozważenie leczenia rekonstrukcyjnego OBJAWY KLINICZNE Częstym objawem świeżego uszkodzenia struktury PCL oraz tylnych struktur torebkowych jest rozległy wylew krwawy w dole podkolanowym. W okolicach tych występuje ból, a ruchy prostowania i zginania kolana są ograniczone. W przewlekłych stanach bolesność ustaje, ruch wraca do pełnego zakresu, utrzymuje się jednak niestabilność stawu. Z kolei w przypadku, gdy pełen zakres ruchomości nie powróci, możemy podejrzewać uszkodzenie łąkotek [11]. TECHNIKI OBRAZOWANIA STAWU KOLANOWEGO Gdy testy kliniczne wykazały wynik pozytywny, przemawiający za uszkodzeniem PCL, wskazane jest wykonanie dodatkowego badania obrazowego. Można wśród nich wymienić zdjęcie rentgenowskie, badanie tomografii komputerowej i 41

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU ultrasonograficzne. A najczulszy i najbardziej obiektywny w ocenie uszkodzenia więzadeł jest rezonans magnetyczny [9, 11]. ( Ryc. 7) Za pomocą wzbudzenia jąder wodoru w tkankach, pod wpływem pola magnetycznego, uwidaczniają się elementy anatomiczne niewidziane w innych technikach obrazowania. Wizualizacja obrazów warstwowo w płaszczyznach strzałkowej, czołowej i poprzecznej, daje wymierność porównywalną z badaniem artroskopowym. Najważniejsza w MR jest możliwość dokładnego obrazowania tkanek miękkich, dzięki czemu oceniamy jednocześnie nie tylko więzadło krzyżowe tylne, ale również stan całego stawu, co pozwala na wykrycie dodatkowych patologii. Ponadto w każdym badaniu istnieje możliwość oceny charakteru płynu w jamie stawowej [9, 18]. Ryc. 7. Widok uszkodzonego więzadła wykonany techniką rezonansu magnetycznego. Źródło: The Athletic Advisor, Sports and Medicine Melding to Enhance Athletic Performanc: http://www.athleticadvisor.com/ [16] FUNKCJA PROPRIOCEPTYWNA WIĘZADEŁ STAWU KOLANOWEGO - ROLA CZUCIA GŁĘBOKIEGO Dotychczas za dominujące czynniki stabilizujące stawy oraz integrujące ich funkcje uważane były torebki stawowe oraz więzadła. W ostatnich czasach coraz więcej doniesień naukowych potwierdza, że podłożem funkcjonalnej stabilności stawów nie jest stabilność bierna, zapewniana mechanicznie przez te struktury, ale mechanizmy neurologicznych sprzężeń zwrotnych (nerwowo-mięśniowych), wyzwalane z proprioreceptorów zlokalizowanych w ich obrębie [9, 12]. Wśród receptorów proprioceptywnych wyróżnia się receptory znajdujące się w torebkach stawowych (stawowe), w ścięgnach, więzadłach (ścięgniste) i w mięśniach szkieletowych (mięśniowe). Dwa pierwsze z nich noszą nazwę receptorów kinestetycznych. Dają one do centralnego ośrodka nerwowego informacje na temat 42

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego położenia różnych części ciała względem siebie, ich orientacji w przestrzeni oraz zmian ich wartości kątowych (tj. ruchu) [10]. Przypominając podział funkcjonalny więzadła krzyżowego tylnego według Fussa, dzieli się ono na pęczki napięte w pozycjach ekstremalnych, w pozycjach pośrednich oraz napięte stale. Wykazano, że mechaniczne drażnienie mechanoreceptorów znajdujących się w poszczególnych pęczkach, powoduje różnorakie zmiany w reakcji odruchowej jednostki motorycznej w mięśniach całej kończyny dolnej [9]. Dla zapewnienia prawidłowej, odruchowej kontroli nerwowo-mięśniowej, potrzebna jest ponadto wzajemna współpraca ww. mechanoreceptorów z bodźcami pochodzącymi z narządu wzroku oraz układu przedsionkowego [10]. Informacje te po przetworzeniu oddziałują na mięśnie jako narząd końcowy. Wcześniej natomiast przeprowadzane są poprzez system sprzężeń zwrotnych, system poznawczy oraz układ równowagi kontrolowany przez rdzeń kręgowy. Cały ten skomplikowany system bierze udział w regulacji napięcia mięśniowego wokół stawu (kokontrakcja) i na tej drodze kontroluje jego stabilność oraz sztywność [10]. Informacje napływając z receptorów proprioceptywnych do OUN, są tylko w niewielkim stopniu świadome. Dotyczy to impulsacji pochodzącej z wrzecionek mięśniowych, które wykorzystywane są do modulowania rdzeniowych odruchów rozciągania, regulujących głównie napięcie mięśniowe. ANATOMICZNE PODSTAWY CZUCIA GŁĘBOKIEGO (RECEPTORY STAWOWE I ŚCIĘGNISTE) [9, 11] Włókna nerwowe wraz z bogatą siatką zakończeń receptorowych stanowią aż 1% całego więzadła krzyżowego tylnego [4]. W stawach, w tym również w stawie kolanowym, wyróżniamy cztery kategorie zakończeń nerwowych, o zróżnicowanej budowie oraz funkcji, odpowiedzialnych za tzw. czucie głębokie. Są to: a) Ciałka Ruffiniego - składające się z 2 6 ciałek otoczonych torebką z pojedynczym aksonem mielinowym. Ich występowanie stwierdzono w torebce stawowej, łąkotce przyśrodkowej, w więzadle pobocznym przyśrodkowym oraz więzadłach krzyżowych. Jak stwierdzono podczas badania na zwierzętach, ciałka te reagują wolno i mają niski próg pobudliwości. W zależności od sytuacji, są mechanoreceptorami statycznymi lub dynamicznymi, zdolnymi do sygnalizowania statycznej pozycji stawu lub szybkości i zakresu ruchu, a także zmian wartości ciśnienia śródstawowego. Co więcej, stwierdzono ich toniczne pobudzenie w pośredniej pozycji stawu, przez co przypuszcza się, że to właśnie te jednostki dostarczają informacji o ustawieniu stawu w pozycji spoczynkowej, jak i ruchu w środkowym jego zakresie. b) Ciałka Pacciniego - ich występowanie stwierdzono w obrębie torebki stawowej, łąkotki przyśrodkowej oraz w więzadle krzyżowym. Są one stożkowatymi tworami otoczonymi grubą torebką, mają niski próg pobudzenia mechanicznego, a ich reakcja jest szybka. Są nieczynne w nieruchomym stawie oraz w trakcie ruchów skrętnych wykonywanych powolnie i jednostajnie. Ich aktywność obserwujemy w 43

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU ruchach o zmiennej prędkości, przez co uważane są za mechanoreceptory dynamiczne. c) Ciałka Golgiego - są największymi receptorami kolana, mają one kształt wrzecionowaty otoczony cienką torebką. Dawniej panował pogląd, że występują one jedynie w więzadłach krzyżowych, niedawno jednak udowodniono ich obecność w łąkotce przyśrodkowej. Badaniami elektrofizjologicznymi wykazano, że reagują one wolno, mają wysoki próg pobudzenia i nie wykazują aktywności w unieruchomionym kolanie. Na tej podstawie wysnuto wniosek, że najskuteczniej mierzą one napięcie więzadeł w pozycjach skrajnych, a więc wówczas, gdy staw znajduje się w końcowym zakresie ruchomości. d) Wolne zakończenia nerwowe - są liczne w większości tkanek miękkich stawu i tworzą stawowy system ochronny. W warunkach fizjologicznych pozostają one nieaktywne, natomiast uaktywniają się, gdy staw zostanie poddany nieprawidłowym obciążeniom mechanicznym. Uaktywniają je również substancje chemiczne, jak np. wewnątrzustrojowe czynniki zapalne (histamina, bradykinina czy prostoglandyny) 44 DROGI PRZEWODZĄCE SYGNAŁY PROPRIOCEPTYWNE W UKŁADZIE NERWOWYM Sygnały odbierane przez mechanoreceptory są przewodzone do OUN drogami nerwowymi z trzech narządów: układu mięśniowo-stawowego, narządu wzroku oraz ucha wewnętrznego. Impuls odbierany przez proprioreceptory układu mięśniowostawowego jest przewodzony przez neuron I rzędu, mający swoje ciało komórki w zwojach rdzeniowych. Po wejściu do rdzenia kręgowego, impuls biegnie neuronami II rzędu w rogach tylnych, zapoczątkowując drogę rdzeniowo-móżdżkową i doprowadzając sygnał do kontrolującego motorykę ciała móżdżku. Impulsacja proprioceptywna docierająca do móżdżku nie zostaje uświadomiona. Z kolei sygnał docierający inną drogą nerwową, prowadzącą przez podwzgórze do kory somatosensorycznej, może być częściowo uświadomiony [10]. ZABURZENIA PROPRIOCEPCJI W USZKODZONYM STAWIE KOLANOWYM JAKO ISTOTNY CZYNNIKI RYZYKA KOLEJNEGO URAZU Uraz struktur torebkowo-więzadłowych powoduje zaburzenie przepływu bodźców ze stawu, a tym samym przyczynia się do zmian w kinestezji. Barrack i Skinner zaobserwowali obniżenie kinestezji po uszkodzeniu więzadeł krzyżowych kolana [10]. Brak prawidłowego przepływu bodźców z danego stawu, jest również istotnym czynnikiem narażenia stawu na ponowny uraz. Po pierwsze przewodzony impuls jest słabszy, gdyż uszkodzone priorioeceptory nie generują sygnału, po drugie część funkcjonujących receptorów musi posłać sygnał obocznym łukiem przewodzenia. Postuluje się, że w zapobieganiu urazom stawowym czucie głębokie ma większe znaczenie niż wytwarzane w stawie bodźce bólowe. Brak prawidłowo funkcjonujących włókiem więzadłowych naraża również staw na powtarzające się mikrourazy, doprowadzające do uszkodzeń o charakterze przewlekłym [6, 11] (Ryc. 8).

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego Ryc. 8. Następstwa nieleczonych urazów więzadeł [4] Odtworzenie zdolności rozpoznawania pozycji stawów i kontroli nerwowomięśniowej poprzez trening proprioceptywny jest możliwe i powinno być jednym z kluczowych elementów protokołów rehabilitacyjnych. U pacjentów, u których po uszkodzeniu PCL włączono trening proprioceptywny, zaobserwowano poprawę stabilności stawu kolanowego [19]. METODY OPERACYJNEJ REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO TYLNEGO Standardem w rekonstrukcji PCL są operacje przeprowadzane metodą artroskopową. Odstąpiono od zabiegów wymagających operacji na otwartym kolanie, gdyż niosą one za sobą konsekwencje uszkodzenia dużej ilości tkanek sąsiednich. Użycie kamery artroskopowej stwarza możliwość dokładnego i pełnego zbadania wewnętrznej struktury stawu oraz precyzyjnego wykonania poszczególnych etapów zabiegu naprawczego. Operacje tego typu mają wiele zalet: umożliwiają bardzo dużą precyzję wykonania, pozwalają rozpocząć rehabilitację kolana pacjenta już na drugi dzień po rekonstrukcji, pozostawiają bardzo małe blizny, pozwalają skrócić czas pobytu w szpitalu, który zazwyczaj nie przekracza 2-3 dni, dają możliwość szybkiego powrotu do pełnej sprawności [3, 21]. Etapy artroskopowej rekonstrukcji więzadła. artroskopowa ocena uszkodzenia więzadła oraz pozostałych struktur wewnątrzstawowych pobranie wybranych ścięgien do rekonstrukcji 45

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU wiercenie tuneli kostnych w kości piszczelowej i udowej w punktach anatomicznych przeprowadzenie przeszczepu przez wytworzone tunele kostne stabilizacja przeszczepu w tunelach kostnych pod odpowiednim napięciem zaszycie otworów artroskopowych WYBÓR MATERIAŁU DO REKONSTRUKCJI W leczeniu chirurgicznym uszkodzonego więzadła krzyżowego tylnego stosuje się przeszczepy. Najczęściej są to naturalne tkanki pobrane z innej części ciała pacjenta, rzadziej materiały biologiczne pobrane od dawcy tkanek. Materiał do rekonstrukcji może pochodzić z wielu różnych miejsc, ale przeważnie stosowane są: Ścięgna mięśni okolicy dołu podkolanowego (mięsień półbłoniasty, mięsień półścięgnisty). Użycie tego materiału ma wiele zalet, m.in. uzyskanie mocnego materiału do przeszczepu, pozostawienie mniejszej blizny skórnej, a przede wszystkim zaoszczędzenie tak ważnej struktury, jaką jest więzadło rzepki. Więzadło rzepki - Pobiera się kompleks kość-więzadło-kość. Struktura ta uważana była za standard stosowany przy rekonstrukcjach ze względu na największą wytrzymałość mechaniczną na rozerwanie, swoją budowę (biologicznie najbardziej zbliżoną do więzadła krzyżowego) oraz możliwości mocowania do kości (co zapewniało dobrą stabilizację stawu). Zaczęto się jednak wycofywać z tego typu przeszczepów z powodu nadmiernego zaburzenia pracy mięśnia czworogłowego uda i stawu rzepkowo-udowego spowodowanego ubytkiem więzadła rzepki. Ponadto istnieje dość znaczne ryzyko wystąpienia wczesnych i późnych powikłań do których należą: złamanie rzepki z powodu jej osłabienia przy wycinaniu bolca kostnego, przerwanie pozostałej części ścięgna w miejscu pobrania oraz bólów w okolicy rzepki. Ścięgno mięśnia czworogłowego uda. Metoda alternatywna do wyżej opisanych, stosowana przeważnie, gdy pobranie ścięgna mięśni dołu podkolanowego jest z jakiś przyczyn przeciwwskazane. Protezy więzadła krzyżowego, obecnie rzadko stosowane ze względu na niezadowalające wyniki. Należy jednak pamiętać, że w izolowanych uszkodzeniach PCL, dobre wyniki można osiągnąć stosując leczenie zachowawcze[3, 11, 18]. 46 REHABILITACJA- CHARAKTERYSTYKA ĆWICZEŃ W OTWARTYM ŁAŃCUCHU KINEMATYCZNYM Ćwiczenia w otwartym łańcuchu kinematycznym charakteryzują się tym, że dystalna część ćwiczonej kończyny nie ma kontaktu z podłożem ani inną powierzchnią

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego stałą. Najprostszym przykładem jest prostowanie kończyny w stawie kolanowym uniesionej ponad ziemię. Warunki stwarzane w ten sposób zapewniają swobodę ruchu w obrębie dystalnej części kończyny dolnej. Umożliwia to izolowane zginanie i prostowanie w stawie kolanowym. Zakres pracy poszczególnych mięśni w takich pozycjach jest oczywisty - za zgięcie odpowiada grupa zginaczy, za wyprost izolowany skurcz mięśnia czworogłowego. Ćwiczenia te jednak powodują niefizjologiczne naprężenia w okolicy więzadła, co ma istotne znaczenie zwłaszcza po rekonstrukcji, gdy przeszczep nie uległ jeszcze prawidłowej przebudowie. Izolowane ćwiczenia zginaczy kolana w otwartym łańcuchu kinematycznym generują również duże siły ścinające w obrębie stawu, co może powodować przyspieszenie rozwoju zmian zwyrodnieniowych [5, 19]. Ryc.10. Ćwiczenia wyprostu w otwartym łańcuchu kinematycznym z zabezpieczoną translokacją tylną piszczeli (zdjęcie własne) Częste dolegliwości bólowe u pacjentów po zabiegach rekonstrukcyjnych dotyczą stawu rzepkowo-udowego. Gdy kolano prostuje się wskutek napięcia mięśnia czworogłowego i więzadła rzepki, powierzchnia kontaktowa stawu rzepkowoudowego zmniejsza się powodując większy nacisk na jednostkę powierzchni [6]. Niektórzy autorzy zalecają całkowite zrezygnowanie z ćwiczeń w tym łańcuchu [5]. REHABILITACJA - CHARAKTERYSTYKA ĆWICZEŃ W ZAMKNIĘTYM ŁAŃCUCHU KINEMATYCZNYM Podczas ćwiczeń dystalny fragment kończyny jest ustabilizowany, a ruchom jednego stawu towarzyszą, możliwe do przewidzenia, ruchy kolejnych, będących elementem tego łańcucha. Stosowane są częściej, gdyż pozwalają przywrócić fizjologiczną funkcję stawu kolanowego i całej kończyny. Ruchy w tym łańcuchu są bardziej funkcjonalne - wyprost kolana generuje jednocześnie wyprost biodra, wymuszając dodatkową pracę mięśnia czworogłowego, jak np. przy wstawaniu z pozycji siedzącej czy chodzeniu. Wynikające z tego skurcze ekscentryczne i koncentryczne po przeciwnych stronach mięśni, wytwarzają skurcz pseudoizometryczny. 47

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU Skurcz ten jest wbudowany w codzienne funkcjonowanie naszego organizmu, a jest możliwy do wytworzenia tylko w ćwiczeniach zamkniętego łańcucha kinetycznego [15, 19]. Ryc.11. Ćwiczenia wyprostu w zamkniętym łańcuchu kinematycznym (zdjęcie własne) Podczas ćwiczeń w tym łańcuchu występuje odruchowy współskurcz mięśni wokół stawu, co minimalizuje siły ścinające poprzez zrównoważenie sił generowanych przez zginacze i mięsień czworogłowy. Za najbezpieczniejszy dla więzadła krzyżowego tylnego uznano zakres zgięcia od 60 0º, gdyż w tym zakresie jest niewielka przewaga sił ścinających przednich, wytwarzanych przez mięsień czworogłowy. Największe siły ścinające tylne są generowane podczas pracy w zamkniętym łańcuchu kinematycznym w zakresach 85 105º [3, 19]. 48 REHABILITACJA PO ARTROSKOPOWEJ REKONSTRUKCJI WIĘZADŁA KRZYŻOWEGO TYLNEGO Po artroskopii należy skupić się na prowadzeniu rehabilitacji w taki sposób, aby osiągnąć optymalne warunki dla zrekonstruowanego więzadła. Szczególną uwagę należy zwrócić na siłę mięśnia czworogłowego uda, propriocepcję oraz profilaktykę dolegliwości ze stawu rzepkowo-udowego. Program rehabilitacji powinien być prowadzony według określonych reguł: 1. Gojąca się tkanka nigdy nie powinna być przeciążana. 2. Należy unikać szkodliwego wpływu unieruchomienia. 3. Pacjent musi spełniać określone kryteria, aby przejść z jednego etapu do drugiego. 4. Program rehabilitacji musi opierać się na bieżących badaniach naukowych i klinicznych. 5. Program rehabilitacji musi być dobrany do indywidualnych potrzeb pacjenta.

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego 6. Pomyślny wynik jest bezpośrednim powiązaniem efektu pracy tak całego zespołu medycznego, jak i pacjenta, który odgrywa w nim kluczową rolę. [3] Dzisiejsze metody rekonstrukcji więzadła pozwalają na bardziej dynamiczną rehabilitację dzięki temu, że dopuszczają ciągły ruch bierny już w pierwszej dobie, możliwość obciążania kończyny do granic bólu, pełen bierny wyprost oraz wczesne normalne funkcjonowanie. Rehabilitując pacjenta należy mieć zawsze na uwadze, że odwlekanie ruchu, bądź co gorsza unieruchomienie pacjenta, może prowadzić do zrostów wewnątrzstawowych, zaniku nieużywanego mięśnia czworogłowego uda, zaburzenia mechanizmu wyprostu, bólu, przewlekłych wysięków w jamie stawowej, a nawet sztywności stawu. [15] Ponadto pacjent musi być świadomy celu rekonstrukcji więzadła oraz potrzeby rehabilitacji. Mylnym jest pogląd, że sam zabieg rekonstrukcji wystarczy, aby zapewnić powrót do pełnego zdrowia sprzed urazu. Program rehabilitacji powinien być nieodzowny i zmodyfikowany odpowiednio do indywidualnych potrzeb pacjenta. Przy tym musi być odpowiednio szybki i dynamiczny, aby stanowił dla pacjenta wyzwanie i motywację. Terapeuta natomiast powinien znać technikę operacyjną rekonstrukcji, jak również miejsce jego przymocowania, a ponadto być świadomym granic wytrzymałości zrekonstruowanego więzadła, co pozwoli na optymalną rehabilitację, która nie zaszkodzi pacjentowi [15, 19]. REHABILITACJA ZACHOWAWCZA [3] Wciąż toczą się spory o metody leczenia izolowanego uszkodzenia PCL. Tak jak opinia większości autorów dotycząca operacyjnej rekonstrukcji uszkodzeń złożonych jest zgodna, tak przy uszkodzeniu jedynie PCL zdania są podzielone. Przeważa pogląd, że zarówno w ostrych, jak i przewlekłych uszkodzeniach PCL, w I i II stopniu powszechnie zaleca się rehabilitację bez operacji. W ostrych izolowanych uszkodzeniach stopnia III postuluje się leczenie operacyjne przy utrzymującej się niestabilności stawu pomimo prawidłowo prowadzonej rehabilitacji. Ponadto wskazaniem do operacji jest uszkodzenie awulsyjne. Gdy więzadło jest przerwane w połowie długości, wskazania do leczenia operacyjnego są mniej jasne. Część autorów poleca nieoperacyjne leczenie wszystkich izolowanych uszkodzeń PCL, inni uważają, że zabieg rekonstrukcji jest niezbędny tylko wśród ludzi młodych o wysokiej aktywności fizycznej. Rozważając uszkodzenia przewlekłe, zaleca się stosowanie metod zachowawczych oraz zmianę aktywności fizycznej. W uszkodzeniach objawowych III stopnia leczenie zachowawcze może być niewystarczające. Przewlekły ból i niestabilność lub dodatni wynik scyntygrafii kości, ujawniający stany prowadzące do wcześniejszego wystąpienia zmian zwyrodnieniowych, może skłonić do podjęcia decyzji o rekonstrukcji PCL. W leczeniu nieoperacyjnym stopnia I i II rehabilitację można podjąć bardzo szybko. Stosuje się minimalne unieruchomienie i wcześnie przystępuje do wzmacniania mięśni, zezwalając na powrót do pełnej sprawności już po 3-4 tygodniach. 49

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU W stopniu III wynik końcowy jest trudniejszy do przewidzenia. Z tego powodu zaleca się postępowanie bardziej zachowawcze, w pierwszej fazie gojenia stosujemy delikatne unieruchomienie i rezygnujemy z ruchu czynnego na rzecz powolnego ruchu biernego. Przy wzmacnianiu mięśni również stosujemy metody mniej obciążające struktury tkanek miękkich i kostnych [3]. REHABILITACJA UKIERUNKOWANA NA ODBUDOWĘ PROPRIOCEPCJI [8] Reedukacja prorioceptywna stosowana jest w celu poprawienia kontroli nerwowo-mięśniowej w uszkodzonym stawie, a co za tym idzie, uruchomienia fizjologicznej pracy mięśnia czworogłowego uda oraz innych stabilizatorów stawu, co dynamicznie uniemożliwia przemieszczenie kości piszczelowej do tyłu względem kości udowej. Reedukacje kształtujemy na dwóch płaszczyznach: a) statycznej, b) dynamicznej. STATYCZNA REEDUKACJA PROPRIOCEPTYWNA Pracę nad nią rozpoczynamy od momentu, gdy chory zaczyna obciążać kończynę bez pomocy kul. Składa się ona z 6 etapów: przywrócenia odczuwania pozycji ciała, pracy mięśni i ruchów w uszkodzonym stawie, przejścia z czynności obustronnych do jednostronnych, przejścia z ćwiczeń wykonywanych pod kontrolą wzroku, do ćwiczeń bez kontroli wzroku, przejścia z ćwiczeń wykonywanych na podłożu stabilnym, do ćwiczeń na podłożu mobilnym, wprowadzania odwracania uwagi chorego od czynnej kontroli równowagi, np. poprzez rzucanie i łapanie piłki, wykonywania ćwiczeń w różnych pozycjach stawu w celu pobudzania różnych receptorów w stawach i mięśniach. a) Dynamiczna reedukacja prorioceptywna Jest wskazana u chorych, którzy chcą wrócić do uprawiania sportów wymagających biegania, skakania, nagłych zmian kierunków itd. W tych przypadkach występują sytuacje, w których sportowiec w nieoczekiwany sposób traci i odzyskuje równowagę ciała. Musi również nauczyć się unikania upadków i szybkiego wykonywania harmonijnych ruchów. Zdolność do takich ruchów wynika z bardzo szybkiej reakcji ze strony układu nerwowo-mięśniowego, za pomocą którego następuje szybka koordynacja wszystkich grup mięśniowych odpowiedzialnych za stabilizację. [15, 19] Zauważono, że ciągłe powtarzanie ruchów charakterystycznych dla danego sportu powoduje wyuczenie skoordynowanej i określonej dla tych czynności sekwencji ruchów. Początkowo wymaga to świadomego wysiłku, a ostatecznie staje się czynnością automatyczną. 50

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego Reedukacja dynamiczna składa się z 7 etapów przejścia: od ćwiczeń wykonywanych początkowo w wolnym tempie do ćwiczeń szybszych, od ćwiczeń z ograniczeniem wysiłku do ćwiczeń wymagających większej siły, od ćwiczeń wymagających koncentracji do takich, które wykonywane są swobodnie, od chodzenia do biegania, od biegania do sprintu, do wykształcenia umiejętności skoków i zmian kierunku, do rotacji wokół uszkodzonego stawu kolanowego.[5, 15]. PODSUMOWANIE W izolowanych uszkodzeniach PCL nadal dostrzegamy wiele kontrowersji. W pewnej liczbie badań uzyskano dobre wyniki leczenia bezoperacyjnego, według innych autorów metody te dawały niekorzystny wynik końcowy [3]. Najnowsze doniesienia podkreślają dużą zdolność więzadła krzyżowego tylnego do regeneracji. Biorąc dodatkowo pod uwagę fakt, że uraz często powoduje przerwanie tylko jednego z pęczków więzadła, wydaje się, że większość pacjentów może być leczona zachowawczo [19]. Niepodważalnie istotną kwestią jest wzrost ryzyka powstawania zmian zwyrodnieniowych kolana po nieleczonych urazach PCL, a także nasilania się już istniejącej choroby zwyrodnieniowej stawów. W tym świetle zasadne jest podjęcie leczenia w celu zminimalizowania tego ryzyka. Drugorzędną kwestią wydaje się być wybór leczenia pomiędzy zabiegowym a zachowawczym, gdyż cytując Wilka, problem polega nie tyle na niestabilności, ile na postępującej niewydolności, prowadząc u znacznej liczby pacjentów do wystąpienia dolegliwości bólowych i strukturalnych zmian degeneracyjnych [3]. PIŚMIENNICTWO 1. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka, tom I. PZWL, Warszawa 2010. 2. Brawn DE, Neumann RD (red. Dziak A): Sekrety ortopedii. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2006. 3. Brotzman SB, Wilk KE (red. Dziak A): Rehabilitacja ortopedyczna, tom II.. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2009. 4. Chwaluk A, Ciszek B: Budowa anatomiczna więzadła krzyżowego tylnego, Ortopedia, traumatologia i rehabilitacja, 2008:10 (1). 5. de Paula Leite Cury R, Kiyomoto HD, Rosal GF, Bryk FF, de Oliveira VM, de Camargo OP. Rehabilitation protocol after isolated posterior cruciate ligament reconstruction. Rev Bras Ortop 2015 Dec 8;47(4):421-7 51

MEDYCZNE WYMIARY DOBROSTANU 6. Eguchi A, Adachi N, Nakamae A, Usman MA, Deie M, Ochi M Proprioceptive function after isolated single-bundle posterior cruciate ligament reconstruction with remnant preservation for chronic posterior cruciate ligament injuries. Orthop Traumatol Surg Res 2014 May;100(3):303-8 7. Gaździk T i wsp: Ortopedia i traumatologia tom I. PZWL, Warszawa 2009. 8. Gianni E, Scala A, Puddu G. Following the surgical and nonsurgical management of posterior cruciate ligament injuries. Jurnal of Sports Traumatology and Related Reseaerch 1998. 9. Górecki A i wsp: Uszkodzenie stawu kolanowego. PZWL, Warszawa 2002. 10. Konturek S., Fizjologia człowieka, Elsevier Urban&Partner, Wrocław 2013. 11. Kruczyński J, Szulc A: Wiktroa Degi ortopedia i rehabilitacja. PZWL, Warszawa 2015. 12. Li J, Kong F, Gao X, Shen Y, Gao S: Prospective randomized comparison of knee stability and proprioception for posterior cruciate ligament reconstruction with autograft, hybrid grafi and irradiated allograft. Arthroscopy. 2016 Dec;32(12):2548-2555 13. Milewska M, Mańka J: Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji więzadła krzyżowego tylnego stawu kolanowego z użyciem autoprzeszczepu ze ścięgna mięśnia prostego uda. Medicina Sportiva 2002, 6(2):67 79. 14. Paulsen F, Waschke J (red: Woźniak W): Atlas anatomii człowieka Sobotta. Tom 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012. 15. Pierce CM, O'Brien L, Griffin LW, Laprade RF. Posterior cruciate ligament tears: functional and postoperative rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013 May;21(5):1071-84 16. The Athletic Advisor, Sports and Medicine Melding to Enhance Athletic Performance: http://www.athleticadvisor.com/ 17. Thomson JC, Netter FH: Atlas anatomii ortopedycznej Nettera, Redakcja wydania I polskiego Artur Dziak. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2007. 18. Widuchowski J, Kolano: artroskopia diagnostyczna i operacyjna, Sport & Med. S.c. Katowice 2006. 19. Vaquero-Picado A, Rodríguez-Merchán EC: Isolated posterior cruciate ligament tears: an update of management. EFORT Open Rev 2017 Apr; 2(4): 89 96 20. Voos JE, Mauro CS, Wente T, Warren RF, Wickiewicz TL Posterior cruciate ligament: anatomy, biomechanics, and outcomes. Am J Sports Med 2012 Jan;40(1):222-31 21. www.sport-klinika.pl informator medyczny. Klinika Chirurgii Endoskopowej Żory. 52

Monika Bilewicz-Stebel, Izabella Krenzel, Robert Stebel, Teresa Bilewicz-Wyrozumska, Małgorzata Słoma, Marcin Szwajnoch, Daria Nowak Fizjoterapia wybranych metod leczenia uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego STRESZCZENIE Staw kolanowy ze względu na swoje umiejscowienie, złożoną budowę anatomiczną oraz funkcję jaką pełni, jest narażony na częste pośrednie lub bezpośrednie urazy. Szacuje się, że co trzecie uszkodzenie narządu ruchu dotyczy tego stawu. Częstość urazów w ostatnich dekadach znacznie wzrosła, czego przyczyną może być rozwój motoryzacji, wzrost zainteresowania aktywnym spędzaniem wolnego czasu i wzrastająca popularność sportów ekstremalnych. Niepodważalnie istotną kwestią jest wzrost ryzyka powstawania lub przyspieszenia rozwoju zmian zwyrodnieniowych kolana po nieleczonych urazach więzadła krzyżowego tylnego. Brak jest jednoznacznych kryteriów postępowania w jego izolowanych uszkodzeniach, jednak badania kliniczne wskazują, że większość pacjentów może być leczona zachowawczo. ABSTRACT The knee is exposed to frequent indirect or direct injurie because of its location, complex anatomical structure and function. It is estimated that every third musculoskeletal injury affects this joint. The incidence of injuries in recent decades has increased significantly, what may be caused by the development of automotive, increased interest in active free time and the growing popularity of extreme sports. There is a risk of increased of degenerative articular changes in the knee after untreated injuries of the posterior cruciate ligament. There are no clear criteria for the management of its isolated injury, however, clinical studies indicate that the majority of patients can be treated conservatively. Artykuł zawiera 41927 znaków ze spacjami + grafika 53