Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 24 w Kielcach w roku szkolnym 2017/2018 (prosimy o wypełnienie i dwukrotne podpisanie - na odwrocie pod kartą i oświadczeniami) I. Informacje o dziecku:... imię i nazwisko dziecka/... klasa do której dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2017/2018... data i miejsce urodzenia dziecka... adres zamieszkania dziecka... adres zamieszkania rodziców/opiekunów prawnych II. Telefony kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów i adres e-mail: Imię i nazwisko Miejsce i adres zakładu pracy Adres zamieszkania i nr domowego do pracy komórkowego Adres e-mail Matki/prawnego opiekuna Ojca/opiekuna prawnego III. Dodatkowe informacje o dziecku: a) problemy zdrowotne............ b) uwagi dotyczące zachowania i zainteresowań dziecka............ c) Czy dziecko ma odrabiać lekcje w świetlicy szkolnej?: TAK NIE III. Forma odbierania dziecka ze świetlicy: Oświadczam, że moje dziecko... w roku szkolnym 2017/2018 będzie opuszczało świetlicę pod opieką: a) rodziców (imiona i nazwiska)...
... b) innych osób (imiona i nazwiska, stopień pokrewieństwa)...... 3.... 4.... 5.... c) starszego rodzeństwa (imię nazwisko klasa do której uczęszcza)...... d) samodzielnie o godzinie... e) samodzielnie o dowolnej porze Jeżeli w deklaracji podkreślone zostaną warianty od a c, a zaistnieje sytuacja, że dziecko musi samodzielnie wrócić do domu ( lub zmieni się godzina wyjścia dotyczy podpunktu d ), wymagane jest jednorazowe, pisemne zwolnienie z czytelnym podpisem rodziców/prawnych opiekunów dziecka. Bez w/w zwolnienia dziecko nie będzie mogło opuścić świetlicy (nie dotyczy klas 0 - I). Kielce, dnia.... OŚWIADCZENIA Poniższe oświadczenia proszę potwierdzić jednym końcowym podpisem Oświadczam, że w przypadku: a) samodzielnego opuszczania świetlicy przez moje dziecko (odnosi się do codziennego bądź jednorazowego wyjścia), b) odbierania mojego dziecka przez niepełnoletnie rodzeństwo, ponoszę całkowitą odpowiedzialność prawną za jego bezpieczeństwo w drodze ze szkoły do domu Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z regulaminem i procedurami obowiązującymi w świetlicy szklonej (dla rodziców/prawnych opiekunów, którzy nie zgłosili się na zebranie organizacyjne, regulamin i procedury dostępne są na stronie internetowej szkoły oraz korytarzu - przy wejściu na jadalnię). 3. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby moje dziecko... w roku szkolnym 2017/2018 uczestniczyło w zajęciach komputerowych, organizowanych w bibliotece szkolnej lub innych zajęciach na terenie szkoły. (podać rodzaj zajęć na które dziecko uczęszcza) 4. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby moje dziecko w roku szkolnym 2017/2018 korzystało ze sklepiku szkolnego. 5. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej świetlicy szkolnej. 6. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883) do celów związanych z pobytem dziecka w świetlicy szkolne Kielce, dnia...
Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej przy ZSO nr 12 w Kielcach w roku szkolnym 2014/2015 Proszę o przyjęcie... ur. dn.... do świetlicy na... godz. dziennie i obiady od dnia... 20... r. I. Dane o sytuacji rodzinnej dziecka Adres zamieszkania... Telefon... Imiona i nazwiska rodziców (prawnych opiekunów)... Adres zamieszkania rodziców (prawnych opiekunów)... Matka dziecka (prawna opiekunka) pracuje w...... w godz....telefon... Ojciec dziecka (prawny opiekun) pracuje w...... w godz.... telefon... Dodatkowe informacje o dziecku lub rodzinie, np.: stała choroba, wady rozwojowe dziecka, kalectwo itp... II. Forma odbierania dziecka ze świetlicy szkolnej Oświadczam, że moje dziecko... w roku szkolnym 2014/2015, będzie opuszczało świetlicę: a) pod opieką rodziców, b) starszego rodzeństwa, c) babci, dziadka... (imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbierania dziecka ze świetlicy) d) samodzielnie o godzinie... e) przez inne osoby.. Jeżeli w deklaracji podkreślone zostaną warianty od a d, a zaistnieje sytuacja, że dziecko musi samodzielnie wrócić do domu ( lub zmieni się godzina wyjścia dotyczy podpunktu d ), wymagane jest jednorazowe, pisemne zwolnienie z czytelnym podpisem rodziców/prawnych opiekunów dziecka. Bez w/w zwolnienia dziecko nie będzie mogło opuścić świetlicy. f) samodzielnie o dowolnej porze Oświadczam, że w przypadku samodzielnego opuszczania świetlicy przez moje dziecko (dotyczy codziennego bądź jednorazowego wyjścia lub odbierania przez niepełnoletnie rodzeństwo), ponoszę całkowitą odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo w drodze ze szkoły do domu. Kielce, dnia...... (czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych dziecka) Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 12 25-344 Kielce ul. Kujawska 18
tel. (41) 36 76 268 NIP 657-25-24-486 REGON 292814740 I. PROCEDURY OBOWIĄZUJĄCE W ŚWIETLICY SZKOLNEJ Procedura przyjmowania uczniów do świetlicy szkolnej Przyjęcia dziecka do świetlicy dokonuje się na podstawie pisemnego zgłoszenia rodziców (opiekunów prawnych, składanego corocznie w świetlicy w terminie od 15 marca do czerwca poprzedzającego roku oraz do 15 września danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach rodzice /opiekunowie prawni mogą zgłosić dziecko do świetlicy w innych terminach. 3. Karty zapisu pobierane są u wychowawców świetlicy. 4. W pierwszej kolejności przyjmowane są dzieci z klas I-III, których rodzice pracują zawodowo, z rodzin niepełnych oraz sieroty. 5. Przyjęcie dziecka do świetlicy poprzedza rozpatrzenie wniosku /karty zgłoszenia/ przez komisję kwalifikacyjną, w skład której wchodzą: kierownik świetlicy, pedagog szkolny, wychowawca świetlicy. 6. Na jednego nauczyciela nie powinno przypadać więcej niż 25 wychowanków. Procedura przyprowadzania i odbierania uczniów ze świetlicy szkolnej Dzieci zapisane do świetlicy szkolnej przyprowadzane są i odbierane osobiście przez rodziców /prawnych opiekunów lub: a) osoby dorosłe wyznaczone przez rodziców/ prawnych opiekunów/ (dane personalne osoby upoważnionej muszą być podane w karcie zgłoszenia dziecka do świetlicy), b) starsze rodzeństwo powyżej 18 r.ż, Rodzice /prawni opiekunowie zobowiązani są do poinformowania wychowawców świetlicy (pisemnie lub w wyjątkowych przypadkach telefonicznie) o fakcie odbierania dziecka przez osobę, której dane nie znajdują się w karcie, podając jej imię i nazwisko. W przypadku telefonicznego powiadomienia przez rodzica /prawnego opiekuna, upoważniona osoba zobowiązana jest napisać oświadczenia o odbiorze dziecka i czytelnie się pod nim podpisać, a wychowawca sprawdzić zgodność danych z dowodem osobistym. 3. Rodzice/prawni opiekunowie ponoszą całkowitą odpowiedzialność za dziecko, które: a) zostało przyprowadzone do szkoły, a nie zgłosiło się do świetlicy, b) przyprowadzane jest i odbierane przez niepełnoletnie rodzeństwo, c) samodzielnie przychodzi do świetlicy i ją opuszcza. 4. W przypadku podpunktu b oraz c rodzic /opiekun prawny zobowiązany jest do podpisania deklaracji, w której oświadcza, że ponosi całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka w drodze ze szkoły do domu (podpis musi być czytelny). 5. Po wejściu do świetlicy dziecko zgłasza nauczycielowi swoją obecność, który odnotowuje godziny pobytu ucznia w świetlicy w zeszycie ewidencji i dzienniku zajęć. 6. Osoby upoważnione do odbioru dziecka ze świetlicy mogą się po nie zgłaszać: a) bezpośrednio do świetlicy, b) oczekiwać na jego zejście przy portierni (o wyjściu dziecka do domu informuje wychowawcę przez domofon osoba dyżurująca na portierni) 7. Dziecko odebrane ze świetlicy, nie może być w danym dniu przyjęte powtórnie. 8. Rodzice/prawni opiekunowie ściśle przestrzegają godzin otwarcia świetlicy i zgłaszają się po dzieci punktualnie do godziny 17 00. 9. W przypadku złego samopoczucia dziecka (wystąpienie gorączki lub innych dolegliwości związanych ze zdrowiem) wychowawca świetlicy przekazuje je pod opiekę pielęgniarki szkolnej, gdzie pozostaje do czasu przybycia rodziców /prawnych opiekunów. Zapoznałem/zapoznałam się z procedurami obowiązującymi w świetlicy szkolnej Kielce, dn....... czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna Zespół Szkół Ogólnokształcących nr 12 25-344 Kielce ul. Kujawska 18 tel. 41 369 76 268 NIP 657-25-24-486 REGON 292814740
I. Informacje o dziecku: Karta zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej przy Zespole Szkół Ogólnokształcących nr 12 w roku szkolnym 2015/2016... imię i nazwisko dziecka/... klasa do której dziecko uczęszcza w roku szkolnym 2015/2016.. data i miejsce urodzenia dziecka.. adres zamieszkania dziecka II. Telefony kontaktowe do rodziców/prawnych opiekunów i adres e-mail: Imię i nazwisko Miejsce i adres zakładu pracy Matki/prawnego opiekuna do domu do pracy komórkoweg o Adres e-mail Ojca/opiekuna prawnego III. Dodatkowe informacje o dziecku: a) problemy zdrowotne......... b) uwagi dotyczące zachowania i zainteresowań dziecka......... c) Czy dziecko ma odrabiać lekcje w świetlicy szkolnej?: TAK NIE III. Forma odbierania dziecka ze świetlicy: Oświadczam, że moje dziecko. w roku szkolnym 2015/2016 będzie opuszczało świetlicę pod opieką: a) rodziców (imiona i nazwiska)...... b) innych osób (imiona i nazwiska, stopień pokrewieństwa) 3. 4.
5. c) starszego rodzeństwa (imię nazwisko klasa do której uczęszcza).. d) samodzielnie o godzinie e) samodzielnie o dowolnej porze Jeżeli w deklaracji podkreślone zostaną warianty od a c, a zaistnieje sytuacja, że dziecko musi samodzielnie wrócić do domu ( lub zmieni się godzina wyjścia dotyczy podpunktu d ), wymagane jest jednorazowe, pisemne zwolnienie z czytelnym podpisem rodziców/prawnych opiekunów dziecka. Bez w/w zwolnienia dziecko nie będzie mogło opuścić świetlicy (nie dotyczy klas 1). Oświadczam, że w przypadku: a) samodzielnego opuszczania świetlicy przez moje dziecko (odnosi się do codziennego bądź jednorazowego wyjścia), b) odbierania mojego dziecka przez niepełnoletnie rodzeństwo, ponoszę całkowitą odpowiedzialność prawną za jego bezpieczeństwo w drodze ze szkoły do domu Kielce, dnia... OŚWIADCZENIA Poniższe oświadczenia proszę potwierdzić jednym końcowym podpisem Oświadczam, iż zapoznałem/łam się z regulaminem i procedurami obowiązującymi w świetlicy szklonej (dla rodziców/prawnych opiekunów, którzy nie zgłosili się na zebranie organizacyjne, regulamin i procedury dostępne są na stronie internetowej szkoły oraz korytarzu - przy wejściu na jadalnię). Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby moje dziecko... w roku szkolnym 2015/2016 uczestniczyło w zajęciach komputerowych, organizowanych w bibliotece szkolnej lub innych zajęciach na terenie szkoły. (podać rodzaj zajęć na które dziecko uczęszcza) 3. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody (niepotrzebne skreślić), aby moje dziecko. w roku szkolnym 2015/2016 korzystało ze sklepiku szkolnego. 4. Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego dziecka na stronie internetowej świetlicy szkolnej. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.Nr 133, poz.883) do celów związanych z pobytem dziecka w świetlicy szkolnej.. Kielce, dnia...