SP-III.8412.1...2018 Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - moduł I We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku ubiegania się o dofinansowanie w ramach kilku obszarów należy złożyć jeden wniosek i dołączyć do niego odpowiednie wkładki do wniosku dotyczące wnioskowanych obszarów dofinansowania (należy zaznaczyć właściwy obszar lub obszary przez zakreślenie pola ) Obszar A likwidacja bariery transportowej Zadanie 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Zadanie 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym Zadanie 1 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania Obszar C likwidacja barier w poruszaniu się Zadanie 2 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Zadanie 2 dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania Zadanie 3 pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Zadanie 4 pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej 1. Informacje o Wnioskodawcy (i podopiecznym) DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Imię... nazwisko... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu... przez... ważny do dnia.. PESEL Gospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) wspólne Miejsce zamieszkania... (miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) Adres korespondencyjny (należy wpisać, jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania)...... ( miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu) nr telefonu... e-mail:...
DANE PERSONALNE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ w przypadku gdy wnioskodawcą jest przedstawiciel ustawowy (rodzic) lub opiekun prawny Imię... nazwisko... PESEL Miejsce zamieszkania (należy wpisać, jeżeli jest inny niż wnioskodawcy)... ( miejscowość ulica, nr domu, nr lokalu) orzeczenie o niepełnosprawności (do 16 roku życia) STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/ I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy/ III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia... bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wynikający z orzeczenia NARZĄD WZROKU (04-O) osoba niedowidząca osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma NARZĄD RUCHU (05-R) INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności 01-U upośledzenie umysłowe 08-T choroby układu pokarmowego 02-P choroby psychiczne 09-M choroby układu moczowo - płciowego 03-L zaburzenia głosu, 06-E 07-S choroby układu epilepsja mowy i choroby słuchu oddechowego i krążenia 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ szkoła podstawowa zasadnicza szkoła zawodowa szkoła policealna studia podyplomowe gimnazjum liceum kolegium studia doktoranckie szkoła przysposabiająca do pracy technikum studia nie dotyczy inny, jaki:.... NAZWA I ADRES SZKOŁY Nazwa szkoły.... Adres szkoły... Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji:... Klasa/rok nauki.
AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ zatrudnienie na podstawie umowy o pracę inna forma zatrudnienia, jaka... zatrudnienie: od dnia.. do dnia na czas nieokreślony zawód wykonywany:... nazwa i adres pracodawcy:..... miejsce wykonywania pracy:... zarejestrowanie w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy data rejestracji w PUP:........ W przypadku okresu rejestracji krótszego niż 6 miesięcy czy wnioskodawca był wcześniej zatrudniony: tak, poprzedni okres zatrudnienia od dnia.....do dnia....... nie nie dotyczy (osoba niepracująca i niezarejestrowana w PUP) 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy wnioskodawca/osoba niepełnosprawna korzystał/a ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym składa wniosek, w tym poprzez Oddział PFRON, Urząd Miejski w Grudziądzu, PCPR lub MOPR: tak nie Cel (nazwa zadania lub programu, w ramach, którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Numer i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec gminy-miasto Grudziądz: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:..... Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął. Czy wnioskodawca naruszył warunki wcześniej zawartej umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i nie doprowadził do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku: tak nie
Wkładka do wniosku do dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar B 3. Informacje niezbędne do oceny merytorycznej wniosku Poniższe informacje brane są pod uwagę przy ocenie merytorycznej wniosku, dlatego prosimy o wyczerpujące odpowiedzi na poniższe pytania. 1. Uzasadnienie wniosku wskazujące na związek udzielanego dofinansowania z możliwością realizacji celów programu....................................................... 2. Czy wnioskodawca/podopieczny posiada sprzęt komputerowy, jego elementy lub oprogramowanie tak nie Jeżeli tak, należy wskazać: nazwa sprzętu/urządzenia/oprogramowania rok zakupu
Wkładka do wniosku do dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar B 3. Czy wnioskodawca/podopieczny uzyskał wcześniej dofinansowanie ze środków PFRON do zakupu sprzętu komputerowego, jego elementów lub oprogramowania (np. za pośrednictwem Oddziału PFRON, Urzędu Miejskiego, PCPR, MOPR)? tak nie Jeżeli tak, należy wskazać: nazwa sprzętu/urządzenia/oprogramowania rok zakupu 4. Istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON............... 5. Czy wnioskodawca/podopieczny jest osobą poszkodowaną w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych osoba poszkodowana w wyniku działania żywiołu osoba, wobec której (lub wobec członka jej gospodarstwa domowego) podjęta została decyzja o przyznaniu zasiłku celowego w związku z wystąpieniem zdarzenia noszącego znamiona klęski żywiołowej; osoba poszkodowana w wyniku innych zdarzeń losowych osoba, którą dotknęło zdarzenie losowe, skutkujące stratami materialnymi w gospodarstwie domowym (np. pożar, kradzież, zalanie), udokumentowane /potwierdzone przez właściwą jednostkę (np. jednostkę pomocy społecznej, Straż Pożarną, Policję) tak nie Jeżeli tak, należy opisać rodzaj zdarzenia oraz załączyć do wniosku dokument potwierdzający jego wystąpienie........
Wkładka do wniosku do dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar B 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania Zadanie 1. Specyfikacja zakupu sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania: proszę wymienić sprzęt, o dofinansowanie którego Wnioskodawca ubiega się w ramach niniejszego wniosku nazwy sprzętu /urządzeń/ oprogramowania: Koszt w tym urządzenia brajlowskie: razem Zadanie 2. Specyfikacja szkolenia zakres tematyczny liczba godzin szkolenia nazwa podmiotu prowadzącego szkolenie Koszt razem 5. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszt Kwota wnioskowana Zadanie 1 Zadanie 2 razem
1. 2. 3. 4. 5. 6. Wkładka do wniosku do dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł I obszar B 6. Załączniki do wniosku Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) Zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę o specjalizacji adekwatnej do rodzaju schorzenia/ niepełnosprawności wypełnione czytelnie w języku polskim i wystawione nie wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3a lub 3b do wniosku) nie dotyczy osób, które posiadają orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności wydane z powodu dysfunkcji narządu wzroku i nie wnioskują o dofinansowanie do zakupu sprzętu brajlowskiego Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego albo orzeczenia o niepełnosprawności podopiecznego (osoby do 16 roku życia) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej Kserokopia dokumentu ustanawiającego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny 7. Inne załączniki (należy wymienić): Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w zakresie określonym we wniosku (na ten sam cel) ubiegam się/ będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora programu niż gmina-miasto Grudziądz; 2) w ciągu ostatnich 3 lat byłam(em) stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie; 3) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakupie wnioskowanego sprzętu elektronicznego i oprogramowania (zadanie 1) w wysokości co najmniej 10 % ceny: tak - nie; 4) podane we wniosku i załącznikach do wniosku informacje są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; 6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu; 7) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznania dofinansowania, przekazanie środków finansowych PFRON nastąpi na rachunek bankowy sprzedawcy przedmiotu zakupu, na podstawie przedstawionej i podpisanej przeze mnie faktury VAT; 8) zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl oraz www.grudziadz.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wpisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis...... data podpis wnioskodawcy
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i art. 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 200 z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 3) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Wnioskodawcę, który ukończył 25 rok życia i nie osiąga własnych dochodów ani nie korzysta ze wsparcia właściwych instytucji, zalicza się do wspólnego gospodarstwa domowego rodziców/opiekunów. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia
Ja niżej podpisany(a)...zamieszkały(a) (imię i nazwisko wnioskodawcy)...... (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą 2. x 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych:...........) (należy wyliczyć zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie) ; 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem....... data podpis wnioskodawcy Uwaga Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 2 do wniosku).
Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd... imię i nazwisko adr es Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej 1. 2. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych....... data podpis osoby składającej oświadczenie
Załącznik nr 3a do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł I Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja narządu wzroku).... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko pacjenta... 2. PESEL 3. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że: a) dysfunkcja narządu wzroku pacjenta dotyczy: jednego oka obydwu oczu b) pacjent ma zwężone pole widzenia: nie dotyczy w oku lewym do:... stopni w oku prawym do:... stopni c) pacjent ma obniżoną ostrość wzroku (w korekcji): nie dotyczy w oku lewym wynosi:... w oku prawym wynosi:... d) pacjent jest osobą głuchoniewidomą: tak nie... pieczątka, nr i podpis lekarza
Załącznik nr 3b do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd -Moduł I Obszar B Zadanie 1 (dysfunkcja kończyn górnych)... Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej....... miejscowość, data ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim 1. Imię i nazwisko pacjenta... 2. PESEL 3. Przyczyna dysfunkcji narządu ruchu pacjenta (opis):...... 4. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy (proszę zakreślić właściwe pole oraz potwierdzić podpisem i pieczątką): znacznie obniżonej sprawności ruchowej obu kończyn górnych w stopniu znacznie utrudniającym korzystanie ze standardowego sprzętu elektronicznego brak obu kończyn górnych, na wysokości/od:... innych schorzeń (jakie?)... pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza pieczątka, nr i podpis lekarza