WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE

WNIOSEK O STYPENDIUM SOCJALNE ZE ZWIĘKSZENIEM dotyczy tylko studentów studiów stacjonarnych w roku akademickim 2018/2019 semestr zimowy DANE OSOBOWE STUDENTA Wydziałowa Komisja Stypendialna Dziekan Wydziału Wyższej Szkoły Edukacji i Terapii w Poznaniu Nazwisko i imię (wypełnić drukowanymi literami) Nr albumu Kierunek studiów: Fizjoterapia Techniki dentystyczne Kosmetologia Poziom studiów: I stopnia II stopnia jednolite magisterskie Rok studiów: I II III Semestr: I III V Forma studiów: stacjonarna niestacjonarna Adres stałego zameldowania Adres korespondencyjny: ulica Kod pocztowy miejscowość Adres korespondencyjny Rok urodzenia: ulica Wiek: Kod pocztowy miejscowość Numer telefonu kontaktowego: e-mail OŚWIADCZENIE: Oświadczam, że jestem studentem niesamodzielnym finansowo i prowadzę wspólne gospodarstwo domowe z rodzicami/rodzicem podpis studenta Oświadczenie o samodzielności finansowej załącznik do wniosku. Przed wyp ełn ien iem wniosku proszę o zapoznanie się z zawartymi we wniosku pouczen iami oraz dodatkowymi informacjami. 1

SKŁAD RODZINY STUDENTA: Lp. Nazwisko i imię Stopień pokrewieństwa Wiek w latach data urodzenia Status na rynku pracy na dzień składania wniosku (pracujący/niepracujący/ emeryt/rencista/uczeń/student Dochód za rok 2017 obliczony na podstawie: zaświadczenia z Urzędu skarbowego oraz ZUS: dochód minus podatek minus składki na ubezpieczenie zdrowotne minus składki na ubezpieczenie społeczne Jeżeli nastąpiła utrata dochodu w roku 2017 lub/i 2018 należy wpisać datę utraty zatrudnienia Jeżeli nastąpiło uzyskanie dochodu w roku 2017 lub/i 2018 należy wpisać datę uzyskania zatrudnienia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1. Student WSEiT 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Łącznie uzyskany dochód w 2017 r. (suma dochodów z kolumny nr 7) Łączny dochód po uwzględnieniu utraty lub/i uzyskania dochodu:.. kwota dochodu utraconego.. Kwota dochodu uzyskanego Łączna liczba osób w gospodarstwie domowym: Dochód przypadający na jednego członka rodziny (Łącznie uzyskany dochód w 2017 r. należy podzielić przez liczbę członków rodziny).,. Dochód przypadający na jednego członka rodziny po uwzględnieniu uzyskania/utraty dochodu (Łączny dochód po uwzględnieniu utraty lub/i uzyskania dochodu należy podzielić przez liczbę członków rodziny.,. 2

WYKAZ ŚWIADCZEŃ NIEWLICZANYCH DO DOCHODU (DOCHODY NIEOPODATKOWANE) osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w roku podatkowym stanowiącym podstawę przyznania świadczeń pomocy materialnej, np. świadczenia opiekuńcze, świadczenia pielęgnacyjne: 1. 2. 3. Dodatkowe informacje:.. UZASADNIENIE PRZYZNANIA ZWIĘKSZENIA STYPENDIUM SOCJALNEGO Z tytułu zamieszkania w domu studenckim lub obiekcie innym niż dom studencki Liczba kilometrów z miejsca stałego zamieszkania do uczelni wynosi.. Z miejsca mojego stałego zamieszkania do uczelni dojeżdżam następującym środkiem komunikacji: Liczba przesiadek podczas dojazdu publicznymi środkami komunikacji z miejsca zamieszkania do uczelni wynosi:. Czas dojazdu z miejsca zamieszkania do uczelni wynosi. Oświadczam, że w czasie studiowania zamieszkuję:.. (własnoręczny czytelny podpis studenta) 3

Opis trudnej sytuacji materialnej uzasadnienie wniosku o przyznanie pomocy materialnej 4

Lp. Imię i nazwisko członka rodziny Nazwa dokumentu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. ) 5

6

INFORMACJE NIE DRUKOWAĆ DO WNIOSKU WYKAZ DOCHODÓW UWZGLĘDNIANYCH DO CELÓW STYPENDIALNYCH zgodnie z art.3 pkt.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (t.j. Dz. U. z 2015 poz. 114 z późn. zm.), z uwzględnieniem zapisów art. 179 ust.5 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz. U. z 2012, poz. 572 z późn. zm.). 1) Przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, art. 30b, art. 30c, art. 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 361, z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, Art., 27 przychody opodatkowane według skali podatkowej, w szczególności: wynagrodzenia ze stosunku służbowego, stosunku pracy (w tym spółdzielczego stosunku pracy), pracy nakładczej, emerytur lub rent (rent strukturalnych, rent socjalnych), świadczeń i zasiłków przedemerytalnych, należności z tytułu członkostwa w rolniczych spółdzielniach produkcyjnych, zasiłków pieniężnych z ubezpieczenia społecznego, przychodów z działalności wykonywanej osobiście (m.in. umowy zlecenia i o dzieło, kontrakty menadżerskie, zasiadanie w radach nadzorczych, pełnienia obowiązków społecznych, działalności sportowej), przychodów z praw autorskich i innych praw majątkowych, świadczeń wypłaconych z FP i FGŚP, należności z umowy aktywizacyjnej, najmu lub dzierżawy. Art. 30b dochody z odpłatnego zbycia papierów wartościowych lub pochodnych instrumentów finansowych i z realizacji praw z nich wynikających oraz z odpłatnego zbycia udziałów w spółkach mających osobowość prawną oraz z tytułu objęcia udziałów (akcji) w spółkach mających osobowość prawną albo wkładów w spółdzielniach w zamian za wkład niepieniężny w postaci innej niż przedsiębiorstwo lub jego zorganizowana część. Art. 30c dochody z pozarolniczej działalności gospodarczej lub działów specjalnych produkcji rolnej. Art. 30e dochody z odpłatnego zbycia: nieruchomości lub ich części oraz udziału nieruchomości, spółdzielczego własnościowego prawa do lokalu mieszkalnego lub użytkowego oraz prawa do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej, prawa wieczystego użytkowania gruntu. 2) Deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, 3) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: a) renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, b) renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, c) świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, d) dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, e) świadczenia pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, f) emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939 1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, g) renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939 1945, otrzymywane z zagranicy, 7

h) zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, i) środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe. W tym również w przypadkach, gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, j) należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks Pracy (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1502 i 662), k) należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych, użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacane żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych, l) należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym te osoby uzyskały dochód, ł) dochody członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej pomniejszone o składki na ubezpieczenie społeczne, m) alimenty na rzecz dzieci, n) kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich, o) należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób, p) dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982r. Karta Nauczyciela (tj. Dz. U. z 2014r. poz. 191 i 1198), q) dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, r) ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego Polskie Koleje Państwowe, s) ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 2006, t) świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora, u) dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, v) dochody uzyskiwane za granicą Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zapłacone za granicą Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz składki na obowiązkowe ubezpieczenie społeczne i obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, w) renty określone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej oraz w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich z udziałem środków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich, x) zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, y) stypendia doktorskie i habilitacyjne przyznane na podstawie ustawy z dnia 14 marca 2003r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1852, z późn. zm.), stypendia sportowe przyznane na podstawie ustawy z dnia 25 czerwca 2010 r. o sporcie ( Dz. U. z 2014r. poz. 715), art. 200 (stypendia doktoranckie), 200a (zwiększenia stypendiów doktoranckich lub środki z dotacji projakościowej) ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (tekst jedn. Dz. U. z 2012 poz.572 z późn. zm.) a także inne stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, z) świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, 8

ź) kwoty otrzymane na podstawie art. 27f ust.8-10 ustawy z dnia 26 lipca 1991r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, (Dz. U. z 2012 r. poz. 361,z późn.) ż) świadczenia pieniężne i pomoc pieniężna określone w ustawie z dnia 20 marca 2015 r. o działaczach opozycji antykomunistycznej oraz osobach represjonowanych z powodów politycznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 693 Do dochodów uwzględnianych dla celów stypendialnych nie wlicza się: 1) świadczeń otrzymywanych na podstawie przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym (t.j. Dz.U. z 2012, poz. 572 z późn. zm.): a) świadczeń pomocy materialnej pomocy dla studentów i doktorantów, b) świadczeń, o których mowa w art.173a i art. 199a ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym, 2) stypendiów przyznawanych uczniom, studentom i doktorantom w ramach: a) funduszy strukturalnych Unii Europejskiej, b) niepodlegajacych zwrotowi środków pochodzących z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), c) umów międzynarodowych lub programów wykonawczych, sporządzanych do tych umów albo międzynarodowych programów stypendialnych, 3) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów otrzymywanych na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (t.j. Dz.U. z 2004r. Nr 256, poz.2572, z późn. zm.), 4) stypendiów o charakterze socjalnym przyznawanych przez inne podmioty, o których mowa w art.21 ust. 1 pkt 40b ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2012 r. poz. 361, z późn. zm.) W przypadku wystąpienia zmian w liczbie członków rodziny, uzyskania dochodu lub innych zmian mających wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych, w tym na wysokość otrzymywanych świadczeń, student jest obowiązany do niezwłocznego powiadomienia o tym Wydziałową Katalog możliwych źródeł utraty dochodu: uzyskanie prawa do urlopu wychowawczego, utrata zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, utrata zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej; wyrejestrowaniem pozarolniczej działalności gospodarczej lub zawieszeniem jej wykonywania w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 584, z późn. zm.), utratą zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, utratą zasądzonych świadczeń alimentacyjnych w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do tych świadczeń lub utratą świadczeń pieniężnych wypłacanych w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów w związku ze śmiercią osoby zobowiązanej do świadczeń alimentacyjnych; utratą świadczenia rodzicielskiego, utratą zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, utratą stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym. Katalog źródeł uzyskania dochodu: zakończenie urlopu wychowawczego, uzyskanie zasiłku lub stypendium dla bezrobotnych, uzyskanie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskanie zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, a także emerytury lub renty, renty rodzinnej lub renty socjalnej, 9

rozpoczęciem pozarolniczej działalności gospodarczej lub wznowieniem jej wykonywania po okresie zawieszenia w rozumieniu art. 14a ust. 1d ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej, uzyskaniem zasiłku chorobowego, świadczenia rehabilitacyjnego lub zasiłku macierzyńskiego, przysługujących po utracie zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, uzyskaniem świadczenia rodzicielskiego, uzyskaniem zasiłku macierzyńskiego, o którym mowa w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników, uzyskaniem stypendium doktoranckiego określonego w art. 200 ust. 1 ustawy z dnia 27 lipca 2005 r. - Prawo o szkolnictwie wyższym. Ilekroć w ustawie jest mowa o zatrudnieniu lub innej pracy zarobkowej - oznacza to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego, umowy o pracę nakładczą oraz wykonywanie pracy lub świadczenie usług na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej, spółdzielni kółek rolniczych lub spółdzielni usług rolniczych, a także prowadzenie pozarolniczej działalności gospodarczej. W przypadku utraty dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy lub po tym roku, ustalając ich dochód, nie uwzględnia się dochodu utraconego (art. 5 ust 4 ustawy o świadczeniach rodzinnych). W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, ustalając dochód członka rodziny, osoby uczącej się lub dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, osiągnięty w tym roku dochód dzieli się przez liczbę miesięcy, w których dochód ten był uzyskiwany, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w okresie, na który ustalane lub weryfikowane jest prawo do świadczeń rodzinnych (art. 5 ust 4a ustawy o świadczeniach rodzinnych). W przypadku uzyskania dochodu przez członka rodziny, osobę uczącą się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy dochód ich ustala się na podstawie dochodu członka rodziny, dochodu osoby uczącej się lub dochodu dziecka pozostającego pod opieką opiekuna prawnego, powiększonego o kwotę osiągniętego dochodu za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w okresie, na który ustalane lub weryfikowane jest prawo do świadczeń rodzinnych (art. 5 ust 4b ustawy o świadczeniach rodzinnych). Przepisów o utracie i uzyskaniu dochodu nie stosuje się do dochodu z tytułu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej i dochodu z tytułu wyrejestrowania lub rozpoczęcia pozarolniczej działalności gospodarczej, jeżeli członek rodziny, osoba ucząca się lub dziecko pozostające pod opieką opiekuna prawnego utracili dochód z tych tytułów i w okresie 3 miesięcy licząc od dnia utraty dochodu uzyskali dochód u tego samego pracodawcy lub zleceniodawcy lub zamawiającego dzieło lub ponownie rozpoczęli pozarolniczą działalność gospodarczą. W przypadku ustalania dochodu z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, przyjmuje się dochód ogłaszany corocznie w drodze obwieszczenia przez ministra właściwego do spraw rodziny. W razie utraty dochodu prawo do świadczeń rodzinnych ustala się od pierwszego miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła utrata dochodu, nie wcześniej jednak niż od miesiąca złożenia wniosku (art. 24 ust. 6 ustawy o świadczeniach rodzinnych). 10

W przypadku gdy uzyskanie dochodu powoduje utratę prawa do stypendium socjalnego lub obniżenie ich wysokości, świadczenia nie przysługują lub przysługują w niższej wysokości od miesiąca następującego po pierwszym miesiącu od miesiąca, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu (art. 24 ust. 7 ustawy o świadczeniach rodzinnych). W sytuacji uzyskania dochodu należy niezwłocznie przedłożyć WKS stosowne zaświadczenie potwierdzające uzyskanie dochodu oraz wysokość uzyskanego dochodu netto za miesiąc następujący po miesiącu, w którym nastąpiło uzyskanie dochodu. 11