WIELOSPECJALISTYCZNEGO SZPITALA - SPZOZ W ZGORZELCU

Podobne dokumenty
FORMULARZ OFERTOWY. Cena jednostkowa za roboczogodzinę (zł ) netto A B C D E F G %

Budowa oświetlenia drogowego na terenie Gminy Głuszyca

Przebudowa drogi gminnej na działce nr 284 w miejscowości Grzmiąca

Sowiogórski Raj Głuszyca adaptacja części pomieszczeń szkolnych na żłobek

AZ/3840/41/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

Udostępnienie turystyczne wieży kościoła pw. Najświętszej Maryi Panny Królowej Polski w Głuszycy

AZ/3840/40/2016 Zał. nr 01 do SIWZ

Budowa oświetlenia ulicznego ul. Sudeckiej w miejscowości Łomnica w celu utworzenia trasy spacerowej

Tajemnice militarnych podziemi zaprojektowanie i wykonanie budynku gospodarczego wraz z zagospodarowaniem terenu wejścia do sztolni

Sowiogórski Raj budowa Centrum Przesiadkowego w Głuszycy

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do zaproszenia złożenia oferty w przetargu nieograniczonym na:

O F E R T A. na wykonanie zamówienia- p.n. Budowa nadziemnego zbiornika retencyjnego wody uzdatnionej na terenie Stacji Uzdatniania Wody w Dulsku

Eko Głuszyca tu mieszkam, tu żyję budowa przydomowych oczyszczalni ścieków na terenie Gminy Głuszyca

FORMULARZ OFERTY. Gmina Płaska Płaska Płaska

O F E R T A. SKŁADAMY OFERTĘ NA WYKONANIE CAŁEGO ZAMÓWIENIA ZA CENĘ OFERTOWĄ (zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia)

FORMULARZ OFERTOWY. 1. etapu I do dnia r.

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTY. pełna nazwa /firmy Wykonawcy. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:..

Budowa otwartych stref aktywności na terenie Gminy Głuszyca

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

CZ.I Przebudowa drogi powiatowej nr 2646G Silno Ostrowite Ciechocin o dł. ok. 4,41 km.

Załącznik nr 1 GPI

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

ADM /2016 Wzmocnieniu posadzki pomieszczenia magazynowego na Stadionie Miejskim w Białymstoku FORMULARZ OFERTOWY

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTOWY. Adres:... Województwo:...Powiat:... Tel./Fax.../... REGON:...NIP:... Osoba upoważniona do kontaktów... Adres:...

Zakup wozu strażackiego lekkiego dla Ochotniczej Straży Pożarnej w Głuszycy Górnej

OFERTA (formularz ofertowy)

Dotyczy: ,,Budowa budynku biurowego Nadleśnictwa Dobieszyn wraz z infrastrukturą towarzyszącą II procedura przetargowa. zn. spr.:... Wykonawca 1...

FORMULARZ OFERTOWY. Załącznik nr 1...,...

FORMULARZ OFERTY. Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Przewóz wraz z opieką dzieci i młodzieży szkolnej z miejsca zamieszkania do szkół w roku szkolnym 2017/2018

O F E R T A. na wykonanie zamówienia- p.n. Kompleksowa termomodernizacja budynków użyteczności publicznej na terenie gminy Radomin

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

System kontroli dostępu do sieci Zamawiającego

Załącznik nr 3 do SIWZ FORMULARZ OFERTOWY. (pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)

Dostawę i zabudowę kompleksowej automatyki kotła WR-10 nr 2.

pełna nazwa firmy (Wykonawcy/pełno mocnika**) _- - -_ - k od miejscowość ulica nr lokalu województwo strona internetowa

Sowiogórska przestrzeń aktywności w Głuszycy modernizacja parku miejskiego poprzez budowę skateparku

FORMULARZ OFERTY. pełna nazwa /firmy Wykonawcy. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:..

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH UL. SZEWSKA 37, WROCŁAW

Projekt Przebudowa i rozbudowa oczyszczalni ścieków w Paradyżu współfinansowany ze środków RPO WŁ

..., nr tel./fax...

Rozdział 2 Oferta 21

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTOWY. Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na zadanie pn:

Zimowe utrzymanie chodników na terenie Gminy Głuszyca w sezonie zimowym 2017/2018

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

OFERTA na Dostawę i uruchomienie sprzętu elektronicznego

FORMULARZ OFERTY NAZWA WYKONAWCY:... ADRES:... TEL./FAX/ ... NIP... REGON...

Przetarg nieograniczony - roboty budowlane ADM

akademickim w ramach Wydziału Nauk Humanistycznych i Społecznych Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Płocku

Załącznik nr 1 do SIWZ

FORMULARZ OFERTY. DLA PRZETARGU NIEOGRANICZONEGO na Dostawa sprzętu komputerowego i oprogramowania na potrzeby PUHP LECH Sp. z o.o.

Miejsce odbywania praktyki.

Zimowe utrzymanie dróg gminnych na terenie Gminy Głuszyca w sezonie zimowym 2016/2017

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

OFERTA. Nazwa Adres... REGON; NIP; KRS;. TEL;. FAX;... ;.

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Nr identyfikacyjny NIP:.. REGON:...

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

(nazwa (firma) dokładny adres Wykonawcy/Wykonawców)

elektroenergetycznych oraz asysta techniczna podczas imprez organizowanych na Stadionie Miejskim w Białymstoku"

OFERTA. Rozbiórka byłego Przedszkola Nr 1 w Żywcu

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

Projekt i budowa strefy rekreacyjno-edukacyjnej przy Gimnazjum nr 1

Modernizacja i rozbudowa sieci teletechnicznej wraz z dostawą urządzeń aktywnych sieci bezprzewodowej wifi i DECT z ich montażem

FORMULARZ OFERTY. Imiona i nazwiska osób reprezentujących wykonawcę

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

... Nr NIP/ REGON BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa O F E R T A

ZMIANA TREŚCI SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Dotyczy postepowania o nr. referencyjnym: DA.ER FORMULARZ OFERTY

OFERTA NA WYKONANIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO POD NAZWĄ: ZAKUP I DOSTAWA MINI ŁADOWARKI-MASZYNY WIELOFUNKCYJNEJ

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

Zamawiający: ZAKŁAD NARODOWY IM. OSSOLIŃSKICH. dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

... BANK GOSPODARSTWA KRAJOWEGO Al. Jerozolimskie Warszawa

Dostawa i montaż opraw oświetleniowych LED na Stadionie Miejskim w Białymstoku"

NIP: REGON:

formularz ofertowy Nazwa i siedziba Wykonawcy:... NIP:... REGON:... Tel... Fax. / ...

FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na zadanie pod nazwą:

FORMULARZ OFERTY. ulica, nr domu, kod pocztowy, miejscowość. województwo: telefon/ telefax:.. Internet:

FORMULARZ OFERTOWY. zł (słownie:.. ...)

Załącznik nr 1 do SIWZ. numer oferty (wpisuje zamawiający) Zamawiający Gmina Sokółka OFERTA

... ) 2) stawka podatku VAT... %, łączna kwota podatku VAT... zł (słownie : )

Załącznik nr 2 do SIWZ Wzór oświadczenia o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu

Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

Oznaczenie sprawy (numer referencyjny): DA.ER Załączniki do ogłoszenia o zamówieniu FORMULARZ OFERTY

Znak postępowania: ZDP Załącznik nr 1 ZDP Wykonawca: ... reprezentowany przez: Zamawiający:

OFERTA. Nazwa... Adres...

Transkrypt:

OD: Załącznik nr 1 do SIWZ dn. r. (nazwa Wykonawcy) zmiana 2016-10-24 (siedziba Wykonawcy, województwo) (tel/fax) (EMAIL, STRONA INTERNETOWA) WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL - SAMODZIELNY PUBLICZNY ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W ZGORZELCU 59-900 Zgorzelec ul. Lubańska 11/12 tel./fax 75/77 22 858 OFERTA NA: ZAKUP ENERGII ELEKTRYCZNEJ DLA WIELOSPECJALISTYCZNEGO SZPITALA - SPZOZ W ZGORZELCU Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia za: brutto: zł (z VAT) słownie (brutto) zł: w tym podatek VAT %, w wysokości zł. Zgodnie z załącznikiem: Formularz cenowy 1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty. 2. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na czas wskazany w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 3. Oświadczamy, że zawarte w specyfikacji istotne warunki zamówienia oraz projekt umowy zostały przez nas zaakceptowane i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na wyżej wymienionych warunkach i w terminie wyznaczonym przez zamawiającego. 4. Oświadczamy, że zaoferowany przedmiot spełnia wymogi SIWZ w zakresie wymaganego przez opisu przedmiotu zamówienia 5. PODWYKONAWCY Oświadczamy, że przedmiot zamówienia zamierzamy: WYKONAĆ SAMODZIELNIE* / ZLECIĆ PODWYKONAWCOM* (*niepotrzebne skreślić) 1

CZĘŚCI ZAMÓWIENIA, KTÓREJ WYKONANIE ZAMIERZA POWIERZYĆ PODWYKONAWCY JEŻELI DOTYCZY* Należy wskazać części zamówienia oraz wartość lub procentową część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom Części zamówienia jakie zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom - zgodnie z podziałem dokonanym przez wykonawcę Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom Firmy podwykonawców (nazwy albo imiona i nazwiska oraz dane kontaktowe podwykonawców i osób do kontaktu z nimi, zaangażowanych w dostawy. wykonawca zawiadamia Zamawiającego o wszelkich zmianach danych, o których mowa powyżej, w trakcie realizacji zamówienia, a także przekazuje informacje na temat nowych podwykonawców, którym w późniejszym okresie zamierza powierzyć realizację o ile są już znane) *niepotrzebne skreślić 6. OFERTA WSPÓLNA* JEŻELI DOTYCZY* Oświadczamy, iż wspólnie ubiegamy się o udzielenie zamówienia. Następujące części zamówienia będą realizowane przez poszczególne podmioty konsorcjum: Część zamówienia podmiot konsorcjum *niepotrzebne skreślić 7. OBOWIĄZEK PODATKOWY wynikający z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych: Niniejszym oświadczamy, zgodnie z art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych, że na przedmiot zamówienia, na który składamy niniejszą ofertę POWSTAJE* NIE POWSTAJE* *niepotrzebne skreślić u Zamawiającego obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT (powodujący konieczność doliczenia do przedstawionej w ofercie ceny podatek od towarów i usług, który zamawiający miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. W przypadku, gdy u Zamawiającego powstaje obowiązek podatkowy zgodnie z przepisami o podatku VAT - należy wskazać nazwę (rodzaj) usługi/dostawy, która prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u Zamawiającego, oraz jej wartość bez kwoty podatku. (Wykaz j/w - należy załączyć do oferty na odrębnym dokumencie - wskazując dodatkowo, którego zadania (Pakietu) i której pozycji asortymentowej w danym zadaniu/pakiecie - dotyczy). *niepotrzebne skreślić 8. OSOBY UPOWAŻNIONE DO KONTAKTÓW Na osobę upoważnioną do kontaktów wyznaczamy: (imię, nazwisko, stanowisko, telefon, e-mail) 9. OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISANIA UMOWY: W przypadku wyboru naszej oferty osobami upoważnionymi do podpisywania umowy są (imię, nazwisko, stanowisko): 10. WADIUM Wadium w wysokości PLN zostało wniesione w dniu w następującej formie:. 2

Jesteśmy świadomi, że gdyby z naszej winy nie doszło do zawarcia umowy, wniesione przez nas wadium podlega przepadkowi. Konto bankowe, na które zamawiający może dokonać zwrotu wadium wniesionego w formie pieniężnej 11. ZABEZPIECZENIE NALEŻYTEGO WYKONANIA UMOWY NIE DOTYCZY 12. Oświadczamy, że upoważniamy Zamawiającego i jego upoważnionych przedstawicieli do uzyskania informacji od osób prawnych i instytucji publicznych, do sprawdzenia prawdziwości oświadczeń, dokumentów i przedłożonych informacji. 13. Niniejsza oferta zawiera na stronach nr od do informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa* w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane. Na okoliczność tego wykazuję skuteczność takiego zastrzeżenia w oparciu o przepisy art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r., Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) w oparciu o następujące uzasadnienie: * JEŻELI DOTYCZY 13. TABELA INFORMACYJNA Proszę wypełnić poniższą tabelę - DANE Z TABELI ZOSTANĄ PRZEKAZANE DO DZIAŁU WIODĄCEGO W CELU REALIZACJI ZAWARTEJ UMOWY (proszę o wskazanie numerów wewnętrznych, a nie jedynie numeru centrali) NAZWA WYKONAWCY ADRES NA JAKI NALEŻY ODSYŁAĆ DOKUMENTY KORYGUJĄCE NR TELEFONU DZIAŁU SPRZEDAŻY (GODZINY PRACY, TERMINY DYŻURÓW) NR FAXU NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ ZAMÓWIENIA NAZWISKO OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA OBSŁUGĘ ZAMÓWIENIA ADRES NA JAKI NALEŻY SKŁADAĆ REKLAMACJE NR TELEFONU DZIAŁU REKLAMACJI NR FAXU DZIAŁU REKLAMACJI ADRES E-MAIL NA KTÓRY MOŻNA WYSYŁAĆ ZAMÓWIENIA I REKLAMACJE Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem świadomy odpowiedzialności karnej art. 233 1 kodeksu karnego. Załączniki: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela 3

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Załącznik nr 3 do SWIZ 1. Przedmiotem zamówienia jest zakup energii elektrycznej w szacowanej ilości 2484 MWh oraz 1 093 250 kwh dla punktów poboru określonych w opisie, w okresie od 01.01.2017 r. do 30.06.2018 r., zgodnie z warunkami zawartymi w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Energia elektryczna powinna spełniać parametry techniczne zgodnie z zapisami ustawy Prawo energetyczne oraz rozporządzeniami wykonawczymi do tej ustawy i Polskimi Normami. 3. Wykonawca zobowiązuje się zapewnić Zamawiającemu standardy jakości obsługi w zakresie świadczeń usług nieodpłatnego udzielania informacji w sprawie rozliczeń na każde żądanie Zamawiającego. 4. Szacunkowa ilość dostarczanej energii w okresie dostawy 2484 MWh oraz 1 093 250 kwh, w tym: 1. dla grupy taryfowej B21: 1) energia rozliczana w strefie całodobowej 2484 MWh 2. dla grupy taryfowej C11: 2) energia rozliczana w strefie całodobowa 210 250 kwh. 3. dla grupy taryfowej C21: 3) energia rozliczana w strefie całodobowa 210 000 kwh 4) dla grupy taryfowej C22a: 4) szczyt 215 000 kwh 5) pozaszczyt 458 000 kwh 5. Zamawiający posiada 2 obiekty w grupie taryfowej B21, 1 obiekt w grupie taryfowej C21, 3 obiekty w grupie taryfowej C22a oraz 15 obiektów w grupie taryfowej C11. 6. Szczegółowo przedmiot zamówienia opisany został w niniejszym opisie przedmiotu zamówienia oraz formularzu cenowym. 7. Określone przez Zamawiającego szacunkowe zużycie energii elektrycznej ma charakter jedynie orientacyjny, służy do oszacowania wartości zamówienia nie stanowi z jego strony zobowiązania do zakupu energii elektrycznej w dokładnie podanej ilości ani nie jest maksymalną ilością zakupu. 8. Sprzedaż energii elektrycznej odbywać się będzie na warunkach określonych w ustawie Prawo energetyczne z dnia 10 kwietnia 1997 r. (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r., poz. 1059 z późn. zm.) oraz przepisach wykonawczych do tej ustawy, w szczególności z standardami obsługi odbiorców określonymi w Rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 4 maja 2007 r. w sprawie szczególnych warunków funkcjonowania systemu elektroenergetycznego (Dz. U. z 2007 r. Nr 93 poz. 623 z późn. zm.) i polskimi normami - za pośrednictwem sieci dystrybucyjnej lokalnego Operatora Systemu Dystrybucyjnego TAURON- DYSTRYBUCJA S.A. Sprzedawcą energii do dnia 31.12.2016 r. jest ENEA S.A. 9. Wybrany Wykonawca będzie zobowiązany do posiadania aktualnej (obowiązującej w terminie wykonywania przedmiotu zamówienia) generalnej umowy dystrybucji - zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym, wyznaczonym przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki (URE) na Operatora Systemu Dystrybucyjnego (OSD), zajmującym się dystrybucją energii elektrycznej odpowiedzialnym za ruch sieciowy w systemie dystrybucyjnym elektroenergetycznym - w ramach której przedsiębiorstwo energetyczne zajmujące się dystrybucją energii elektrycznej zapewni Wykonawcy dostawę energii elektrycznej na rzecz Zamawiającego. 10. Procedura wyboru Sprzedawcy energii elektrycznej w formie przetargu odbywa się po raz kolejny. 11. Zamawiający udostępni wyłonionemu w drodze przetargu Sprzedawcy dane o PPE w postaci pliku MS Excel 12. Zamawiający nie zawarł innych umów lojalnościowych. 13. Nazwy i kody dotyczące przedmiotu zamówienia określone we Wspólnym Słowniku Zamówień Publicznych (CPV): 09.00.00.00-3, 09.30.00.00-2 4

Załącznik nr 4 do SWIZ Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez:... (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Zamawiający: Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. Lubańska 11-12, 59-900 Zgorzelec Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: OFERTA NA: ZAKUP ENERGII ELEKTRYCZNEJ DLA WIELOSPECJALISTYCZNEGO SZPITALA - SPZOZ W ZGORZELCU - prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - oświadczam, co następuje: I. OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp. 3. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp(podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:...... *PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE 5

II. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. III. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), niezachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia. IV. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. *PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE 6

Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Załącznik nr 5 do SWIZ Zamawiający: Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu ul. Lubańska 11-12, 59-900 Zgorzelec Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pt.: OFERTA NA: ZAKUP ENERGII ELEKTRYCZNEJ DLA WIELOSPECJALISTYCZNEGO SZPITALA - SPZOZ W ZGORZELCU - prowadzonego przez: Wielospecjalistyczny Szpital Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu - oświadczam, co następuje: I. INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w PKT 5 SIWZ..., dnia...... * II. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ychpodmiotu/ów:......, w następującym zakresie:...... (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. *PODPISAĆ WŁAŚCIWE OŚWIADCZENIE 7

Załącznik nr 6 do SIWZ miejscowość, dnia Oświadczenie o przynależności Wykonawcy do grupy kapitałowej (na podst. art. 24 ust. 11 pzp) Oświadczamy, że (pełna nazwa Wykonawcy, siedziba) 1. Nie należymy do grupy kapitałowej 2. Należymy do grupy kapitałowej* *niepotrzebne skreślić. Jeżeli Wykonawca wchodzi w skład grupy kapitałowej, wypełnia poniższą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej lub załącza listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej na odrębnym dokumencie. Lista podmiotów należących do grupy kapitałowej: 1.... 2.... 3.... 4.... Podpis i pieczęć upoważnionego Przedstawiciela UWAGA: W przypadku przynależności do tej samej grupy kapitałowej wykonawca może złożyć wraz z niniejszym świadczeniem dokumenty bądź informacje potwierdzające, ze powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w przedmiotowym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego. 8

Załącznik nr 7 do SIWZ miejscowość, dnia ZOBOWIĄZANIE PODMIOTÓW TRZECICH DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI WYKONAWCY NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH, PRZY WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA W POSTĘPOWANIU O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO Działając w imieniu: * zobowiązuję się do oddania do dyspozycji dla Wykonawcy: * biorącego udział w przedmiotowym postępowaniu swoich zasobów zgodnie z treścią art. 22a ust. 2 ustawy Pzp, w następującym zakresie:.* Jednocześnie wskazuję, iż: 1.Sposób wykorzystania w/w zasobów przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia będzie następujący: * 2.Zakres i okres naszego udziału przy wykonywaniu przedmiotowego zamówienia, będzie następujący: * *wypełnić wykropkowane miejsca. Uwaga: Niniejsze zobowiązanie podmiotów trzecich do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia musi być złożone do oferty w oryginale. czy podmiot, na zdolnościach którego wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących wykształcenia, kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje roboty budowlane lub usługi, których wskazane zdolności dotyczą. Podpis i pieczęć 9

Załącznik nr 8 do SIWZ miejscowość, dnia DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE WYKONAWCY WYKAZ WYKONANYCH/WYKONYWANYCH GŁÓWNYCH DOSTAW/USŁUG W OKRESIE OSTATNICH TRZECH LAT PRZED UPŁYWEM TERMINU SKŁADANIA OFERT, A JEŻELI OKRES PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI JEST KRÓTSZY W TYM OKRESIE, WRAZ Z PODANIEM ICH WARTOŚCI, PRZEDMIOTU, DAT WYKONANIA I PODMIOTÓW, NA RZECZ KTÓRYCH DOSTAWY ZOSTALY WYKONANE Wartość zamówienia Przedmiot zamówienia Data wykonania/ wykonywania zamówienia Zamawiający dla którego została zrealizowana lub jest realizowana zamówienia 1 2 3 4 UWAGA: do wykazu j.w należy załączyć dowody potwierdzające, że wskazane powyżej dostawy zostały wykonane należycie. Podpis i pieczęć Wykonawcy 10

ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY Załącznik nr 9 do SIWZ ISTOTNE POSTANOWIENIA UMOWY: 1) Przedmiotem umowy jest zakup energii elektrycznej dla obiektów WS-SPZOZ. 2) Umowa zostanie zawarta na czas określony od 01.01.2017 do 30.06.2018 r. 3) Rozliczenie za energię odbywać się będzie w okresach rozliczeniowych na podstawie odczytu wskazań układu pomiarowo-rozliczeniowego, pozyskanego od Operatora Systemu Dystrybucyjnego, w terminie płatności określonym w fakturze przez Sprzedawcę - nie krótszym niż 30 dni. 4) Rozliczenie za sprzedaż energii elektrycznej nie może odbywać na podstawie prognoz. 5) Rozliczenie za sprzedaż energii elektrycznej odbywać się będzie na podstawie cen jednostkowych określonych w Formularzu Oferty. Ceny jednostkowe za sprzedaż energii elektrycznej nie będą ulegały zmianie przez okres trwania zamówienia poza sytuacją ustawowej zmiany podatku VAT, podatku akcyzowego i powszechnie obowiązujących przepisów prawa w tym zakresie. 6) Ceny energii elektrycznej pozostaną niezmienne w okresie obowiązywania umowy za wyjątkiem zmiany przepisów skutkujących zmianą kwoty podatku VAT, podatku akcyzowego lub zmiany ogólnie obowiązujących przepisów prawa, a w szczególności zmiany Ustawy Prawo Energetyczne, Ustawy o efektywności energetycznej lub przepisów wykonawczych wprowadzających dodatkowe obowiązki związane z zakupem praw majątkowych lub certyfikaty dotyczące efektywności energetycznej. Ceny energii elektrycznej zostają powiększone/zmniejszone o kwotę wynikającą z obowiązków nałożonych właściwymi przepisami, od dnia ich wejścia w życie, bez konieczności sporządzenia aneksu do umowy.ceny jednostkowe podane przez Wykonawcę za sprzedaż energii elektrycznej, opłaty za obsługę rozliczeń nie mogą być wyższe niż ceny obowiązujące na dzień składania oferty (zgodne z obowiązującą taryfą Wykonawcy zatwierdzoną przez Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki i mogą zostać obniżone przez wykonawcę 7) W sprawach nieuregulowanych Umową mają zastosowanie przepisy: 1) ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015r. poz. 2164 tekst jednolity ze zmianami), 2) Kodeksu cywilnego, 3) Ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne wraz z aktami wykonawczymi, 4) Aktualnie obowiązującej Taryfy Sprzedawcy, 5) Instrukcji Ruchu i Eksploatacji Sieci Rozdzielczej (Dystrybucyjnej). 8) Wszelkie zmiany umowy wymagają pisemnego aneksu pod rygorem nieważności 9) Dopuszcza się zmianę ilości punktów odbioru energii elektrycznej (z zachowaniem taryf i cen określonych w umowie) ze względu na: 1) Rezygnacje z punktów poboru energii elektrycznej wymienionych w załączniku do siwz, w przypadku likwidacji lub przekazania punktów innemu właścicielowi; 2) Zwiększenia ilości punktów poboru energii elektrycznej, jednak nie więcej niż 3 punkty poboru energii elektrycznej Zwiększenie punktów poboru lub zmiana grupy taryfowej możliwe jest jedynie w obrębie grup taryfowych, które zostały ujęte w SIWZ oraz wycenione w Formularzu Ofertowym Wykonawcy 10) Dopuszczalne są w trakcie realizacji przedmiotu umowy - zmiany mocy zamówionej w poszczególnych punktach odbioru energii elektrycznej. 11) Ponadto, Zamawiający dopuszcza możliwość waloryzacji wynagrodzenia umownego, w razie zmiany: a. wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę albo wysokości minimalnej stawki godzinowej ustalonych na podstawie przepisów ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za pracę, b. zasad podlegania ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne. jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania przedmiotu umowy przez Wykonawcę. 12) Zamawiający może rozwiązać umowę w terminie 30 dni od daty otrzymania zawiadomienia o zmianie cen za energię elektryczną i stawek opłat, z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia. 11