Załącznik nr 1b do Instrukcji udzielania kredytów na działalność rolniczą BANK SPÓŁDZIELCZY RZEMIOSŁA W RADOMIU ODDZIAŁ/FILIA*W KWESTIONARIUSZ OSOBISTY WNIOSKODAWCY/PORĘCZYCIELA* PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE W przypadku gdy Wnioskodawca/Poręczyciel i Współmałżonek prowadzą razem gospodarstwo rolne i pozostają we wspólnocie majątkowej wypełniają wspólnie jeden Kwestionariusz Osobisty Dotyczy wniosku o udzielenie kredytu dla: Proszę wpisać imię i nazwisko Wnioskodawcy I. INFORMACJE PODSTAWOWE WNIOSKODAWCA I /PORĘCZYCIEL I WNIOSKODAWCA II/ PORĘCZYCIEL II Imię i Nazwisko: Wiek: Adres zamieszkania Pesel Seria i nr dowodu tożsamości Czy pomiędzy małżonkami jest: Wspólnota ustawowa Rozdzielność majątkowa Nie dotyczy II. INFORMACJE DODATKOWE: 1. Wykształcenie: Wnioskodawca posiada wykształcenie rolnicze (wyższe, średnie, zawodowe) rolniczego ale ukończył kursy związane z prowadzoną działalnością rolniczą (bez względu na wykształcenie) rolniczego, ale posiada inne wykształcenie (wyższe, średnie, zawodowe, podstawowe) i nie ukończył kursów związanych z prowadzoną działalnością rolniczą. rolniczego, oraz nie posiada innego wykształcenia (wyższego, średniego, zawodowego, podstawowego) oraz nie ukończył kursów związanych z prowadzoną działalnością rolniczą 2. Doświadczenie zawodowe: (proszę podać nazwę kursów) (proszę podać nazwę kursów) Ilość lat ogólnego doświadczenia Ilość lat doświadczenia w branży rolnej Ilość lat prowadzenia własnego/dzierżawionego gospodarstwa rolnego 3. Dochód spoza gospodarstwa rolnego: Miejsce pracy Miesięczny dochód netto z tytułu: Liczba osób tworzących wspólne gospodarstwo domowe bez wliczania Wnioskodawcy/ Poręczyciela: w tym: Współmałżonka/i uzyskującej/ego dochody poza gospodarstwem rolnym (proszę podać miesięczny dochód netto) z tytułu:
Czy Wnioskodawca/ Poręczyciel posiada zobowiązania alimentacyjne: Pozostałych osób uzyskujących dochody poza gospodarstwem rolnym (proszę podać łączny miesięczny dochód netto) z tytułu: TAK w wysokości miesięcznie 4. Crakterystyka gospodarstwa rolnego: Ile lat funkcjonuje gospodarstwo Ilość osób pracujących w gospodarstwie rolnym (z uwzględnieniem właściciela) Kwota rocznych unijnych płatności bezpośrednich do gruntów rolnych/ dofinansowań w ramach projektów współfinansowanych ze środków UE Sezonowość gospodarstwa TAK III. STAN MAJĄTKOWY: 1. Grunty w gospodarstwie - powierzchnia (): I II Klasa ziemi Własne Dzierżawione IIIa IIIb IVa IVb V VI Razem Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje Grunty orne Użytki zielone Sady i plantacje 2. Nieruchomości stanowiące własność Wnioskodawcy/Poręczyciela (również nieruchomości niewchodzące w skład gospodarstwa rolnego): Rodzaj nieruchomości (działka gruntu powierzchnia, działka zabudowana opis jakie budynki znajdują się na działce i ich powierzchnia użytkowa; numer księgi wieczystej prowadzonej dla nieruchomości; nazwa sądu prowadzącego KW) Szacunkowa wartość nieruchomości (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość nieruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) Czy nieruchomość jest obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona? wysokość obciążenia w zł) Czy nieruchomość jest ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) 3. Maszyny, urządzenia i środki transportu stanowiące własność Wnioskodawcy/Poręczyciela, również ruchomości nie wchodzące w skład gospodarstwa rolnego (np. prywatny samochód) oraz użytkowane przez Wnioskodawcę/Poręczyciela (np. na podstawie umowy leasingu, dzierżawy, itp.): 2
Rodzaj ruchomości (nazwa ruchomości; rok produkcji; czy ruchomość stanowi własność Kredytobiorcy? tak / nie) Szacunkowa wartość ruchomości (w zł; informacja na jakiej podstawie określono wartość ruchomości wycena, faktura, polisa, itp.) Czy ruchomość jest obciążona? (nie / tak; na czyją rzecz jest obciążona i w jakiej wysokości?) Czy ruchomość jest ubezpieczona? (tak / nie; na jaką sumę jest ubezpieczona? do kiedy ważne jest ubezpieczenie?) Informacja uzupełniająca Czy Pan/Pani posiada maszyny/urządzenia niezbędne do prowadzenia działalności rolniczej? Czy prowadzenie działalności rolniczej wymaga zakupu lub wypożyczenia innych maszyn/urządzeń? TAK TAK IV. INFORNACJA O WSPÓŁPRACY Z BANKIEM, INNYMI BANKAMI I INSTYTUCJAMI FINANSOWYMI: Posiadane kredyty/pożyczki/gwarancje/leasing/factoring tj. zobowiązania zaciągnięte na działalność rolniczą, zobowiązania zaciągnięte prywatnie jako osoba fizyczna (kredyty detaliczne, mieszkaniowe) oraz zobowiązania zaciągnięta na działalność firmy, jeżeli Wnioskodawca/Poręczyciel/Współmałżonek prowadzi działalność gospodarczą jako osoba fizyczna): Zadłużenie z tytułu kredytów, pożyczek i innych TAK Terminowo reguluję/my zobowiązania spłaty udzielonego kredytu Posiadam/y wymagalne płatności z tytułu kredytów *Kwota wymagalnych płatności i termin ich powstania TAK DOTYCZY TAK *JEŚLI ZAZNACZONO TAK UZUPEŁNIĆ PONIŻSZY WIERSZ Zobowiązania limit kredyt kredyt.. Bank/ instytucja finansowa Kwota zobowiązania Kwota pozostała do spłaty Roczna spłata rat kapitałowych Roczna spłata rat odsetkowych Termin całkowitej spłaty Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe tj. rachunki na działalność rolniczą, gospodarczą oraz jako osoba fizyczna: Rodzaj posiadanego rachunku Nazwa Banku Wartość w tys. PLN Wysokość przeprowadzanych średnich miesięcznych wpływów w ostatnich 3 miesiącach (wartość przybliżona) Czy występowały w ostatnich 12 miesiącach tytułu egzekucyjne na rachunku Udzielone poręczenia: Nazwa podmiotu / Imię i nazwisko osoby za którą udzielono poręczenia Rodzaj poręczanego zobowiązania (kredyt, pożyczka, leasing, faktoring) Aktualna wysokość poręczanego zobowiązania Termin zakończenia poręczanego zobowiązania V. PRODUKCJA ROŚLINNA: Wypełniając poniższą tabelę należy podać strukturę zasiewów na rok bieżący, czyli dotychczasowe wykonanie wraz z prognozą do końca roku, a w przypadku prognozy dla kredytów inwestycyjnych powyżej kwoty 500.000 zł podać należy dane wg roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania, o ile w okresie kredytowania nie wystąpią zmiany w skali, organizacji, rodzaju produkcji itp. wpływające na wyniki gospodarstwa. Jeżeli planowane są zmiany należy przedstawić prognozę na cały okres kredowania. 3
Lp. Struktura zasiewów Jednost Powierzch ka miary nia upraw Wartość w zł * Lp. Struktura zasiewów Jednostk Powierzch Wartość w zł * a miary nia upraw 1. Pszenica ozima 52. Pozostałe warzywa gruntowe - por 2. Pszenica jara 53. Truskawki gruntowe 3. Żyto Pomidory pod osłonami 54. tunele/szklarnie 4. Jęczmień ozimy Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² 5. Jęczmień jary Ogórki pod osłonami tunele/szklarnie 55. 6. Owies Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² 7. Mieszanki zbożowe ozime Papryka pod osłonami 56. tunele/szklarnie 8. Mieszanki zbożowe jare Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² Pozostałe warzywa pod osłonami - 9. Kukurydza na ziarno 57. sałata tunele/szklarnie 10. Pszenżyto ozime i jare Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² 11. Gryka Truskawki pod osłonami - 58. tunele/szklarnie 12. Proso Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² 13. Pozostałe zbożowe -amarantus Produkcja roślinna Inne uprawy pod osłonami - zioła - tunele/szklarnie 14. Strączkowe jadalne - groch Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² 15. Strączkowe jadalne - bób 60. Kwiaty i rośliny ozdobne gruntowe 16. Strączkowe jadanle - fasola Kwiaty i rośliny ozdobne pod osłonami - 61. tunele/szklarnie 17. Inne strączkowe jadalne - soczewica Łączna powierzchnia tuneli/szklarni m ² Strączkowe pastewne - peluszka 18. (groch polny) 62. Jabłonie 19. Strączkowe pastewne - bobik 63. Grusze 20. Strączkowe pastewne - łubin słodki 64. Śliwy 21. Strączkowe pastewne - wyka 65. Wiśnie Mieszanki zbożowe - strączkowe 22. ozime i jare 66. Czereśnie Inne strączkowe pastewne (mieszanki 23. strączkowe pastewne) - łubin + groch 67. Orzechy włoskie 24. Ziemniaki jadalne 68. Pozostałe drzewa owocowe - brzoskwinie 25. Ziemniaki przemysłowe 69. Agrest 26. Buraki cukrowe 70. Porzeczki 27. Tytoń 71. Maliny 28. Chmiel 72. Leszczyna 29. Rzepak ozimy i jary 73. Pozostałe krzewy owocowe - aronia 30. Słonecznik na ziarno Pozostałe krzewy owocowe - borówka 74. wysoka 31. Soja oleista 75. Winnice (winorośl) 32. Len oleisty 76. Szkółki drzew ozdobnych 33. Inne oleiste - gorczyca 77. Szkółki krzewów ozdobnych 34. Len włóknisty 78. Szkółki drzew owocowych 35. Konopie 79. Szkółki krzewów owocowych 36. Zioła i przyprawy 80. Szkółki drzew leśnych do celów ndlowych 37. Cykoria korzeniowa 81. Choinki bożonarodzeniowe 38. Pozostałe uprawy przemysłowe 82. Wiklina 59. 39. Uprawy nasienne - motylkowe pastewne (koniczyna, lucema) 83. Inne uprawy trwałe - bez czarny na owoc 40. Uprawy nasienne - trawy polowe Uprawy trwałe pod osłonami - 84. winogrona m ² 41. Uprawy nasienne - cebula na nasiona 85. Uprawy grzybów jadalnych - pieczarki 100 m2 42. Łubin gorzki na nasiona 86. Okopowe pastewne - buraki pastewne 43. Kapusta głowiasta 87. Inne okopowe pastewne (marchew pastewna) 44. Kalafior 88. Trawy w uprawie polowej na zielonkę 45. Cebula 89. Kukurydza na zielonkę 46. Marchew jadalna 90. 47. Buraki ćwikłowe 91. Strączkowe pastewne na zielonkę - peluszka Motylkowe pastewne na zielonkę - koniczyna i lucerna 48. Pomidory gruntowe Inne pastewne na zielonkę - zboża na 92. zielonkę Łąki i pastwiska trwałe utrzymywane w dobrej kulturze rolnej, z wyjątkiem 49. Ogórki gruntowe 93. nieuprawianych terenów do wypasu oraz łąk i pastwisk wyłączonych z produkcji podlegających dopłatom 50. Pozostałe warzywa gruntowe - pietruszka 51. Pozostałe warzywa gruntowe - seler 94. * Wartość przychodów ze sprzedaży. Wartość 0 zł jeśli produkcja na paszę. Pastwiska trwałe utrzymywane w dobrej kulturze rolnej - nieuprawiane tereny do wypasu 4
VI. AKTUALNY STAN INWENTARZA: Wypełniając poniższą tabelę należy podać aktualny stan inwentarza, a w przypadku prognozy dla kredytów inwestycyjnych powyżej kwoty 500.000 zł podać należy dane wg roku planowanego największego obciążenia w okresie kredytowania, o ile w okresie kredytowania nie wystąpią zmiany w skali, organizacji, rodzaju produkcji itp. wpływające na wyniki gospodarstwa. Jeżeli planowane są zmiany należy przedstawić prognozę stanu inwentarza na cały okres kredowania. Lp. Aktualny stan Jednost ka miary Ilość Wartość w zł * Lp. Aktualny stan Jednostk a miary 1. Konie ogółem 1 16. Prosięta o wadze do 20 kg 1 2. Byczki i jałówki ubijane poniżej 1 roku 1 17. Lochy o wadze 50 kg i więcej 1 3. Byczki i jałówki poniżej 1 roku do dalszej hodowli 1 18. Tuczniki o wadze 50 kg i więcej 1 4. Byczki w wieku 1-2 lat 1 19. Warchlaki o wadze 20-50 kg 1 5. Jałówki w wieku 1-2 lat 1 20. Brojlery kurze 100 6. Samce bydła w wieku 2 lat i więcej 1 21. 7. Jałówki "hodowlane" w wieku 2 lat i więcej 1 22. Kury nioski do produkcji jaj konsumpcyjnych Kury nioski do produkcji jaj wylęgowych 100 100 8. Jałówki opasowe w wieku 2 lat i więcej 1 23. Indyki 100 9. Krowy mleczne 1 24. Kaczki 100 10. Krowy mamki 1 25. Gęsi 100 11. Owce maciorki 1 26. Drób pozostały - przepiórki 100 12. Jagnięta poniżej 1 roku 1 27. Drób pozostały - strusie 100 13. Pozostałe owce dorosłe - skopy 1 28. Króliki - samice 1 14. Kozy samice 1- roczne i starsze 1 29. Pnie pszczele 1 rój 15. Pozostałe kozy - koźlęta, capy 1 * Wartość przychodów ze sprzedaży. Inwentarz żywy Ilość Wartość w zł * VII. KOSZTY W OKRESIE ROKU OBROTOWEGO Z TYTUŁU PROWADZONEGO GOSPODARSTWA ROLNEGO: Koszty bezpośrednie: w PLN Produkcja roślinna (nawozy, środki ochrony roślin, nasiona, itp.) Produkcja zwierzęca (zakup zwierząt, pasz, usługi weterynaryjne, itp.) Pozostała produkcja i usługi Koszty pośrednie: w PLN Paliwa, smary Utrzymanie środków trwałych, remonty budynków i maszyn Ubezpieczenia (KRUS/ZUS, ubezpieczenia majątkowe i osobiste) Czynsze dzierżawne Najem siły roboczej Energia elektryczna, woda, ogrzewanie Podatek rolny VIII. OŚWIADCZENIA: NAZWA ORGANU POSIADANE ZALEGŁOŚCI? ZALEGŁOŚĆ OBJĘTA UGODĄ? Urzędu Skarbowego z tytułu podatków, ceł itp. TAK TAK DOTYCZY Zakładu Ubezpieczeń Społecznych / Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego* z tytułu składek na m.in. Ubezpieczenia społeczne Ubezpieczenie TAK TAK DOTYCZY zdrowotne Fundusz Pracy Stosownych Urzędów z tytułu podatku od nieruchomości (o ile dotyczy) TAK TAK DOTYCZY 1) Oświadczam/y, że posiadamy/ nie posiadamy* zaległości wobec innych banków lub towarzystw leasingowych. 2) Oświadczam/y, że wobec nas toczą się/ nie toczą się* lub grożą / nie grożą* nam postępowania sądowe, administracyjne i inne mogące mieć wpływ na prowadzoną działalność lub zdolność do spłaty zaciągniętych zobowiązań. 3) Oświadczam/y, że została/ nie została* ogłoszona upadłość lub został / nie został* rozpoczęty proces likwidacji lub postępowania naprawczego lub zawieszenia działalności firmy. 4) Oświadczam/y, że jesteśmy/ nie jesteśmy* członkiem/ członkami* Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu. 5) Oświadczam/y, że następujące osoby powiązane personalnie są / nie są* członkami Banku Spółdzielczego Rzemiosła w Radomiu lub osobami zajmującymi w Banku kierownicze stanowiska lub funkcje w radzie nadzorczej lub w zarządzie Banku. 6) Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. 7) Oświadczam, że posiadam kwalifikacje rolnicze/nie posiadam kwalifikacji rolniczych* o których mowa w Ustawie z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego ( t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 2196). 8) Wyrażam/y zgodę, aby Bank, w wypadku negatywnego rozpatrzenia Wniosku, zatrzymał w swojej dokumentacji kopie dokumentów złożonych w związku z Wnioskiem o udzielenie niniejszego kredytu, w celu archiwizacji. 9) Klauzule informacyjne i klauzule zgód stanowią Załącznik/i do Kwestionariusza osobistego. (miejscowość, data) (podpis/-y osoby/osób składających Kwestionariusz) 5