Strona1 FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Dojrzała aktywność-projekt dla osób 50+ Numer projektu RPLB.06.02.00-08-0010/17 Nazwa Programu Operacyjnego Regionalny Program Operacyjny Lubuskie 2020 Numer i nazwa Osi priorytetowej, w ramach której realizowany jest projekt Numer i nazwa Działania, w ramach którego realizowany jest projekt Beneficjent 6. Regionalny Rynek Pracy 6.2 Aktywizacja zawodowa osób pozostających bez pracy niezarejestrowanych w powiatowych urzędach pracy TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński Proszę wypełniać czytelnie, drukowanymi literami wszystkie BIAŁE POLA oraz zaznaczyć stawiając X odpowiednie kwadraty. INFORMACJE OGÓLNE O KANDYDACIE NA UCZESTNIKA PROJEKTU Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL PŁEĆ K M WIEK Ulica DANE KONTAKTOWE oraz MIEJSCE ZAMIESZKANIA 1 Gmina Numer budynku Miejscowość Kod pocztowy Numer lokalu Województwo Powiat Poczta Telefon kontaktowy (obowiązkowe) Adres e-mail 1 Zgodnie z art. 25 - Kodeks Cywilny Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
Strona2 WYKSZTAŁCENIE (proszę zaznaczyć X odpowiedni kwadrat) Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0 Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1 Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2 Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 3 Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4 Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów krótkiego cyklu, studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich) ISCED 5-8 STATUS W CHWILI PRZYSTAPIENIA DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć X odpowiedni kwadrat w każdym wierszu poniżej) Oświadczam, że jestem osobą znajdującą się w szczególnej sytuacji na rynku pracy 2 Oświadczam, że jestem osobą o niskich kwalifikacjach zawodowych 3 Oświadczam, że jestem osobą bierną zawodowo 4 2 Osoby znajdujące się w szczególnej sytuacji na rynku pracy, tj.: - osoby starsze po 50 roku życia, - kobiety, - osoby z niepełnosprawnościami, - osoby o niskich kwalifikacjach, 3 Osoby o niskich kwalifikacjach - osoby posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie, tj. osoby posiadające wykształcenie ponadgimnazjalne, gimnazjalne, podstawowe i brak wykształcenia. 4 Osoba bierna zawodowo - osoba, która w danej chwili nie tworzy zasobów siły roboczej (tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna). Osoba będąca na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, która nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawana jest za bierną zawodowo, chyba że jest zarejestrowane już jako bezrobotna (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoba prowadząca działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagająca osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie jest uznawany za bierną zawodowo.
Strona3 Oświadczam, że jestem osobą po 50 roku życia 5 Oświadczam, że zamieszkuję obszar województwa lubuskiego ( jestem osobą fizyczną zamieszkującą obszar województwa lubuskiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego) Jestem osobą z niepełnosprawnością 6 (należy dołączyć orzeczenie/inny dokument potwierdzający stan zdrowia),(dane wrażliwe) odmawiam podania informacji Jeżeli posiada Pan/Pani orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, proszę podać stopień niepełnosprawności: posiadam lekki stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności znaczny stopień niepełnosprawności Należę do mniejszości narodowej 7 lub etnicznej 8, jestem migrantem 9, albo osobą obcego pochodzenia 10 (dane wrażliwe) odmawiam podania informacji 5 Osoby w wieku 50 lat i więcej - osoby, które najpóźniej w dniu przystąpienia do projektu ukończyły 50 lat. 6 Za osoby niepełnosprawne uznaje się osoby niepełnosprawne w świetle przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r., Nr 127 poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. z. 2011 r., Nr 231 poz. 1375), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia. 7 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 8 Zgodnie z prawem krajowym mniejszości etniczne to mniejszości: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 9 Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. 10 Cudzoziemcy każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
Strona4 Oświadczam, że jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących 11 Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej (pow.18 r.ż.) i dzieci pozostających na utrzymaniu Znajduję się w innej niekorzystnej sytuacji społecznej, np.: posiadam wykształcenie poniżej podstawowego, jestem zagrożony/zagrożona wykluczeniem społecznym, byłem/byłam więźniem, narkomanem, jestem osobą zamieszkującą teren wiejski itp. (dane wrażliwe) odmawiam podania informacji ANALIZA POTRZEB WYNIKAJĄCYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 1.Jakie problemy/bariery wynikające z niepełnosprawności widzi Pan/Pani w związku ze swoim udziałem w projekcie? 2. Jakie są Pana/Pani potrzeby wynikające z niepełnosprawności, których spełnienie mogłoby ułatwić Panu/Pani udział w zajęciach oferowanych w ramach niniejszego projektu? 11 Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
Strona5 3. Czy ma Pan/Pani ograniczenia sprawnościowe (jeśli tak proszę wymienić jakie)?.. 4. Czy potrzebuje Pan/Pani dostosowania materiałów szkoleniowych do swojej niepełnosprawności (np. większa czcionka)? OŚWIADCZENIE O POSIADANYM DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM Proszę określić swoje doświadczenie zawodowe Brak doświadczenia zawodowego Do 2 lat 2 lata - 5 lat 5 lat i więcej Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: Zapoznałem/am się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w nim. Akceptuję warunki regulaminu. Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania Organizatora Projektu - firmę TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński o zmianach danych zawartych w formularzu rekrutacyjnym (dane uczestnika, dane kontaktowe, status oraz miejsce zamieszkania). MIEJSCOWOŚĆ, DATA.. CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KI
Strona6 Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż: Samodzielnie, z własnej inicjatywy zgłaszam chęć udziału w projekcie Dojrzała aktywność-projekt dla osób 50+, współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu 6. Regionalny Rynek Pracy, Działanie 6.2 Aktywizacja zawodowa osób pozostających bez pracy niezarejestrowanych w powiatowych urzędach pracy, realizowanym przez TERRA Szkolenia i Doradztwo Przemysław Omieczyński-Organizatora Projektu. Zostałem/am poinformowana/ny, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Lubuskie 2020. Zostałem/am poinformowany/a, że szkolenia mogą odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza Rekrutacyjnego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, że w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu dokumentów potwierdzających zatrudnienie (kopii umów o pracę/cywilnoprawnych, zaświadczenie od pracodawcy o zatrudnieniu, wpis do CEIDG, KRS z potwierdzeniem opłaty składki na ubezpieczenia społeczne), dokumentów potwierdzających nabycie/uzyskanie/kwalifikacji/kompetencji np. certyfikaty, zaświadczenia wydane przez organ uprawniony (potwierdzające certyfikację), a także dokumentów (oświadczenie Uczestnika Projektu) potwierdzających poszukiwanie pracy do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę Organizatorowi Projektu dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazania Organizatorowi Projektu dokumentów potwierdzających zatrudnienie (kopia umowy o pracę/cywilnoprawnej, zaświadczenia od pracodawcy o zatrudnieniu, wpis do CEIDG lub KRS zaświadczenia potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej przez min. 3 miesiące, zaświadczenia wydane przez upoważniony organ np. ZUS, Urząd Skarbowy, urząd miasta lub gminy, lub dowód opłacania należnych składek na ubezpieczenie społeczne) do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie (również w przypadku przerwania udziału w projekcie), o ile podejmę zatrudnienie. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Organizatora Projektu. Uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że ww. informacje oraz dane zawarte w Formularzu Rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. MIEJSCOWOŚĆ, DATA CZYTELNY PODPIS KANDYDATA/KI