DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO Łódź, dnia 9 listopada 2015 r. Poz. 4273 UCHWAŁA NR XIII/173/15 RADY MIASTA ZGIERZA z dnia 29 października 2015 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy deklaracji podatkowych składanych przez podmioty będące podatnikami podatku od nieruchomości, rolnego i leśnego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 r. poz. 1515), art. 6 ust. 9 pkt 1, ust. 11 i 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849 oraz z 2015 r. poz. 528, poz. 774, poz. 1045), art. 6a ust. 8 pkt 1, ust. 10 i 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, z 2014 r. poz. 40, z 2015 r. poz. 1045) oraz art. 6 ust. 5 pkt 1, ust. 7 i 9 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465, z 2015 r. poz. 1045) Rada Miasta Zgierza uchwala, co następuje: 1. Ustala się wzór formularza deklaracji na podatek od nieruchomości zgodnie z załącznikiem nr 1 do uchwały. 2. Ustala się wzór formularza deklaracji na podatek rolny zgodnie z załącznikiem nr 2 do uchwały. 3. Ustala się wzór formularza deklaracji na podatek leśny zgodnie z załącznikiem nr 3 do uchwały. 4. Traci moc uchwała nr XV/143/11 Rady Miasta Zgierza z dnia 27 października 2011 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy deklaracji podatkowych składanych przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą, będące podatnikami od nieruchomości, rolnego i leśnego (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z 2011 r. Nr 356, poz. 3610) i uchwała nr XXXI/323/12 Rady Miasta Zgierza z dnia 28 grudnia 2012 r. w sprawie zmiany uchwały nr XV/143/11 Rady Miasta Zgierza z dnia 27 października 2011 r. w sprawie ustalania wzorów formularzy deklaracji podatkowych składanych przez podmioty prowadzące działalność gospodarczą, będące podatnikami podatku od nieruchomości, rolnego i leśnego (Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego z dnia 6 lutego 2013 r. poz. 654). 5. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Zgierza. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Łódzkiego, z mocą obowiązującą od 1 stycznia 2016 roku i podlega ogłoszeniu zgodnie z obowiązującymi przepisami. Przewodniczący Rady Miasta Zgierza Radosław Gajda

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 2 Poz. 4273 DN-1 Załącznik nr 1 do uchwały nr XIII/173/15 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 października 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOŚCI na rok... Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz. U. z 2014 r. poz. 849, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Zgodnie z art. 6 ust. 9 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania. Obowiązek złożenia deklaracji dotyczy również podatników korzystających ze zwolnień na mocy przepisów ustawy. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI Prezydent Miasta Zgierza Zgierz, Plac Jana Pawła II 16 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat) Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa deklaracja roczna korekta deklaracji rocznej (miesiąc rok)... C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel, użytkownik lub posiadacz współwłaściciel, współużytkownik, współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej Nazwa pełna/nazwisko Nazwa skrócona/pierwsze imię, drugie imię Identyfikator REGON Numer NIP Numer PESEL Imię ojca, matki, data urodzenia D.2. ORGAN REJESTROWY Nazwa organu rejestrowego Data rejestracji Nazwa rejestru Numer w rejestrze D.3. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Numer porządkowy domu/numer lokalu

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 3 Poz. 4273 Miejscowość Kod pocztowy Poczta Telefon (pole niewymagane) Fa (pole niewymagane) E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych) Wyszczególnienie Podstawa opodatkowania w m 2 (ha) Stawka podatku E.1. POWIERZCHNIA GRUNTÓW a. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków b. pod wodami powierzchniowymi stojącymi lub wodami ha powierzchniowymi płynącymi jezior i zbiorników sztucznych (należy podać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku) c. pozostałych, w tym zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego E.2. POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI Kwota podatku w zł, gr Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe. Powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się. a. mieszkalnych b. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od budynków mieszkalnych lub ich części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej c. zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym d. związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajętych przez podmioty udzielające tych świadczeń - e. zajętych na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego f. 1. pozostałych 2. pozostałych przeznaczonych na przechowywanie opału lub wykorzystywanych na pralnie i znajdujących się na terenie nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym E.3. WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPO- DARCZEJ Według wartości określonej na podstawie art. 4 ust. 1 % pkt 3 i ust. 3-7 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Dz.U. 2014 poz. zł 849, ze zm.) F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku (w pełnych złotych) G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) Liczba załączników DN-1/A Załącznik DN-1/B składany (zaznaczyć właściwy kwadrat) tak nie zł

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 4 Poz. 4273 H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA/OSÓB REPREZENTUJĄCYCH PODATNIKA Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą. Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień, miesiąc, rok) Podpis i pieczęć podatnika/osoby reprezentującej podatnika Imię Nazwisko Data wypełnienia deklaracji (dzień, miesiąc, rok) Podpis i pieczęć podatnika/osoby reprezentującej podatnika I. POUCZENIE W przypadku niewpłacenia w określonych ustawowo terminach kwoty należnego podatku lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 ze zm.) J.ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uzasadnienie przyczyn korekty zgodnie z art. 81 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2015 r. poz. 613, ze zm.).

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 5 Poz. 4273 Załącznik DN-1/A DANE O NIERUCHOMOŚCIACH A. DANE PODATNIKA dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej Nazwa skrócona Identyfikator REGON Numer NIP Numer PESEL B. DANE O NIERUCHOMOŚCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH PODLEGAJĄCYCH OPODATKO- WANIU LUB ZWOLNIENIU B.1. POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI adres nieruchomości B.2. TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat) własność współwłasność posiadanie samoistne współposiadanie samoistne użytkowanie wieczyste współużytkowanie posiadanie zależne współposiadanie zależne B. 3 IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI Identyfikatory wykazuje się, jeżeli zostały nadane Działki Budynki Lokale B. 4. KSIĘGA WIECZYSTA Numer księgi wieczystej (zbioru dokumentów) Nazwa sądu

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 6 Poz. 4273 Załącznik DN-1/B DANE O ZWOLNIENIACH PODATKOWYCH W PODATKU OD NIERUCHOMOŚCI A. DANE PODATNIKA dotyczy podatnika niebędącego osobą fizyczną A. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat) dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej Nazwa pełna / Nazwisko Nazwa skrócona / Pierwsze imię, drugie imię Identyfikator REGON Numer PESEL Numer NIP B. DANE DOTYCZĄCE ZWOLNIEŃ PODATKOWYCH WYNIKAJĄCYCH Z USTAWY LUB UCHWAŁY RADY MIASTA ZGIERZA Tytuł prawny zwolnienia Grunty powierzchnia w m 2 Budynki lub ich części powierzchnia użytkowa w m 2 Art. 7 ust. 1 pkt 1 budowle wchodzące w skład infrastruktury kolejowej w rozumieniu przepisów o transporcie kolejowym oraz zajęte pod nie grunty, jeżeli: a) zarządca infrastruktury jest obowiązany do jej udostępniania licencjonowanym przewoźnikom kolejowym lub b) są przeznaczone wyłącznie do przewozu osób, wykonywanego przez przewoźnika kolejowego, który równocześnie zarządza tą infrastrukturą bez udostępniania jej innym przewoźnikom, lub c) tworzą linie kolejowe o szerokości torów większej niż 1.435 mm Art. 7 ust. 1 pkt 4 - budynki gospodarcze lub ich części: a) służące działalności leśnej i rybackiej, b) położone na gruntach gospodarstw rolnych, służące wyłącznie działalności rolniczej, c) zajęte na prowadzenie działów specjalnych produkcji rolnej Art. 7 ust. 1 pkt 5 grunty, budynki i lub ich części zajęte wyłącznie na potrzeby prowadzenia przez stowarzyszenia statutowej działalności wśród dzieci i młodzieży w zakresie oświaty, wychowania, nauki i techniki, kultury fizycznej i sportu, z wyjątkiem wykorzystywanych do prowadzenia działalności gospodarczej oraz grunty zajęte trwale na obozowiska i bazy wypoczynkowe dzieci i młodzieży Art. 7 ust. 1 pkt 6 grunty i budynki wpisane indywidualnie do rejestru zabytków, pod warunkiem ich utrzymania i konserwacji, zgodnie z przepisami o ochronie zabytków, z wyjątkiem części zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Art. 7 ust. 1 pkt 7 grunty i budynki we władaniu muzeów rejestrowanych Art. 7 ust. 1 pkt 10 grunty stanowiące nieużytki, użytki ekologiczne, grunty zadrzewione i zakrzewione, z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Budowle - wartość w zł

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 7 Poz. 4273 Art. 7 ust. 1 pkt 12 położone na terenie rodzinnego ogrodu działkowego: grunty, altany działkowe i obiekty gospodarcze o powierzchni zabudowy do 35 m 2 oraz budynki stanowiące infrastrukturę ogrodową w rozumieniu ustawy z dnia 13 grudnia 2013 r. o rodzinnych ogrodach działkowych (Dz. U. z 2014 r. poz. 40), z wyjątkiem zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej Art. 7 ust. 1 pkt 13 budynki i budowle zajęte przez grupę producentów rolnych wpisaną do rejestru tych grup, wykorzystywane wyłącznie na prowadzenie działalności w zakresie sprzedaży produktów lub grup produktów wytworzonych w gospodarstwach członków grupy lub w zakresie określonym w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o grupach producentów rolnych i ich związkach oraz o zmianie innych ustaw (Dz.U. Nr 88, poz. 983, z późn. zm.), zgodnie z jej aktem założycielskim Art. 7 ust. 1 pkt 14 nieruchomości lub ich części zajęte na prowadzenie nieodpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego Art. 7 ust. 2 pkt 1 uczelnie, zwolnienie nie dotyczy przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą Art. 7 ust. 2 pkt 2 publiczne i niepubliczne jednostki organizacyjne objęte systemem oświaty oraz prowadzące je organy, w zakresie nieruchomości zajętych na działalność oświatową Art. 7 ust. 2 pkt 4 prowadzących zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), lub zakłady aktywności zawodowej - w zakresie przedmiotów opodatkowania zgłoszonych wojewodzie, jeżeli zgłoszenie zostało potwierdzone decyzją w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej lub zakładu aktywności zawodowej albo zaświadczeniem - zajętych na prowadzenie tego zakładu, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania znajdujących się w posiadaniu zależnym podmiotów niebędących prowadzącymi zakłady pracy chronionej spełniające warunek, o którym mowa w art. 28 ust. 1 pkt 1 lit. b ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub zakłady aktywności zawodowej Art. 7 ust. 2 pkt 5 instytuty badawcze, z wyjątkiem przedmiotów opodatkowania zajętych na działalność gospodarczą; Inne (należy podać podstawę prawną):

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 8 Poz. 4273 DR-1 Załącznik nr 2 do uchwały nr XIII/173/15 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 października 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY na... rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 1381, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI Prezydent Miasta Zgierza Zgierz, Plac Jana Pawła II 16 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Okoliczności: (zaznaczyć właściwy kwadrat) deklaracja składana po raz pierwszy korekta uprzednio złożonej deklaracji C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel, użytkownik lub posiadacz współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię Numer PESEL Numer REGON Numer NIP (w przypadku podatników prowadzących działalność gospodarczą lub będących podatnikami podatku od towarów i usług) Imię ojca, imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi) Powierzchnia gruntu w nia w hekta- (przeliczeniowego Powierzch- Stawka z 1 ha Klasy użytków wynikające z ewidencji Przelicznik gruntów i budynków hektarach rach przeliczeniowych w zł, lub fizycznego) fizycznych gr I II IIIa IIIb Grunty orne Kwota podatku w zł, gr

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 9 Poz. 4273 IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Użytki zielone (łąki, pastwiska: wpisać właściwe) I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem, grunty rolne zabudowane (nieklasyfikowane) b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. A, grunty pod stawami niezarybionymi; grunty zadrzewione na użytkach rolnych oraz grunty pod rowami (nieklasyfikowane) Rowy Grunty zadrzewione i zakrzewione położone na użytkach rolnych I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 10 Poz. 4273 F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (w pełnych złotych) G. INFORMACJA O UŻYTKACH ROLNYCH POŁOŻONYCH NA TERENIE INNYCH GMIN (MIAST) RZECZPOSPOLITEJ POLSKIEJ (podać nazwę gminy, powiat, województwo oraz rodzaj, klasę i powierzchnię użytków rolnych) H. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa) I. ULGI PODATKOWE WYNIKAJĄCE Z USTAWY (podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów oraz przepis prawa) J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię Nazwisko Data wypełnienia (dzień, miesiąc, rok) Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego K. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Uzasadnienie przyczyn zmian:

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 11 Poz. 4273 DL-1 Załącznik nr 3 do uchwały nr XIII/173/15 Rady Miasta Zgierza z dnia 29 października 2015 r. DEKLARACJA NA PODATEK LEŚNY na... rok Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 października 2002 r. o podatku leśnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 465, ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego lub w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia mającego wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów. A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI Prezydent Miasta Zgierza Zgierz, Plac Jana Pawła II 16 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA INFORMACJI Okoliczności: (zaznaczyć właściwy kwadrat) deklaracja składana po raz pierwszy korekta uprzednio złożonej deklaracji C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA INFORMACJI Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwy kwadrat) właściciel, użytkownik lub posiadacz współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz D. DANE PODATNIKA D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna, w tym spółka nieposiadająca osobowości prawnej Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię Numer PESEL Numer REGON Numer NIP (w przypadku podatników prowadzących działalność gospodarczą lub będących podatnikami podatku od towarów i usług) Imię ojca, imię matki D.2. ADRES SIEDZIBY/ADRES ZAMIESZKANIA Kraj Województwo Powiat Gmina Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA Wyszczególnienie 1. Lasy wchodzące w skład rezerwatów przyrody i parków narodowych 2. Lasy pozostałe Powierzchnia w hektarach fizycznych Stawka podatku w zł, gr Kwota podatku w zł, gr

Dziennik Urzędowy Województwa Łódzkiego 12 Poz. 4273 F. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU (w pełnych złotych) G. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię lasów oraz przepis prawa) H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą Imię Nazwisko Data wypełnienia (dzień, miesiąc, rok) Podpis składającego/osoby reprezentującej składającego I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO Uwagi organu podatkowego Uzasadnienie przyczyn zmian: