NINIEJSZY DOKUMENT JEST WERSJĄ TESTOWĄ. EWENTUALNE ZMIANY W FORMULARZU NIE BĘDĄ MIAŁY CHARAKTERU KLUCZOWEGO

Podobne dokumenty
Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego z programu Polskie dziedzictwo kulturowe za granicą - wolontariat 2019

WERSJA ROBOCZA - OFERTA NIEZŁOŻONA

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2017

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Promocja czytelnictwa

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE REALIZACJI ZADANIA

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Partnerstwo publiczno społeczne

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru NCK: Data wpływu do NCK Decyzja Dyrektora NCK. (pieczęć wnioskodawcy)

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Film

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru IMiT: Data wpływu do IMiT Decyzja Dyrektora IMiT. (pieczęć wnioskodawcy)

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Warszawa ul. Jasna 24 NIEPODLEGŁA 2017

(nie dotyczy osób fizycznych)

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

RAPORT CZĄSTKOWY z wykonania zadania w ramach. PROGRAMU Wolontariat dla dziedzictwa. ze środków Narodowego Instytutu Dziedzictwa

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. zabytków archeologicznych Nabór nr: (pieczęć wnioskodawcy)

RAPORT KOŃCOWY 1 z wykonania zadania w ramach programu Wolontariat dla dziedzictwa

Wniosek nr: 14455/11 złożony dnia:

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Sztuki wizualne

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura Priorytet Digitalizacja" 1

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania w ramach programu KULTURALNE POMOSTY. dofinansowanego ze środków Instytutu Adama Mickiewicza (IAM) (nazwa zadania)

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Nr wniosku:... Gmina Powiat Województwo Nr kierunkowy. Nr telefonu Nr fax adres

Wniosek nr: 21/10/A2 złożony dnia:

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem złożenia wniosku. Numer rejestru IAM Data wpływu do IAM Decyzja Dyrektora IAM. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru NCK: Data wpływu do NCK Decyzja Dyrektora NCK. (pieczęć wnioskodawcy)

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

Boguszów-Gorce I. Część ogólna 1. Nazwa Wnioskodawcy: 2. Adres Wnioskodawcy: Ulica: Numer domu: Kod pocztowy: Gmina:

Wniosek nr: 8/10 złożony dnia:

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku

KOLEKCJE MUZEALNE 2017

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

( pieczęć jednostki wnioskującej ) (data i miejsce złożenia wniosku) Wniosek

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami II

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. wg umowy

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

... (pieczęć organizacji pozarządowej* OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

WZÓR. W przypadku pól, które nie dotyczą danego sprawozdania, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

Pouczenie co do sposobu wypełniania sprawozdania:

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

Data wpływu wniosku A. DANE WNIOSKODAWCY. A.1. Osoba fizyczna Imię i nazwisko. Miejsce zamieszkania PESEL NIP. Tytuł prawny do zabytku

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI NA SFINANSOWANIE PRAC KONSERWATORSKICH, RESTAURATORSKICH LUB ROBÓT BUDOWLANYCH PRZY ZABYTKU WPISANYM DO REJESTRU ZABYTKÓW

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

SPRAWOZDANIE Z WYKONANIA ZADANIA PUBLICZNEGO,

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszczonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

RAPORT KOŃCOWY 1) z wykonania zadania w ramach PROGRAMU. zgodnie z wnioskiem i umową

RAPORT z wykonania Zadania w ramach. Programu Kultura Interwencje 2015 ze środków Narodowego Centrum Kultury. (nazwa zadania) w okresie od... do...

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektów w ramach obszaru C Programu wyrównywania różnic między regionami III

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

... OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO W FORMIE WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA MIASTO STOŁECZNE WARSZAWĘ

Sprawozdanie należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach oraz w przypisach.

w ramach działania 19.2 Wsparcie na wdrażanie operacji w ramach strategii rozwoju lokalnego kierowanego przez społeczność

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

Nr wniosku: Data wpływu:.

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON projektu w ramach obszaru E Programu wyrównywania różnic między regionami III

Transkrypt:

NINIEJSZY DOKUMENT JEST WERSJĄ TESTOWĄ. EWENTUALNE ZMIANY W FORMULARZU NIE BĘDĄ MIAŁY CHARAKTERU KLUCZOWEGO Wniosek nr: XXXXXXXXX złożony dnia: Uwaga dokument nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku Data i godzina złożenia wniosku złożony w naborze do dnia.. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej.. Program: Wspólnie dla dziedzictwa data publikacji wyników: (pieczęć wnioskodawcy) --------------------------------------------------------------------------- Pełna nazwa Wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji Narodowego Instytutu Dziedzictwa Program WSPÓLNIE DLA DZIEDZICTWA 018 Nazwa zadania Kategoria i rodzaj zadania (określony w regulaminie Programu) Kategoria: Wolontariat dla dziedzictwa 1 Zadanie: prace porządkowe Zadanie: inwentaryzowanie i dokumentowanie 3 Zadanie: wzmacnianie tradycji Kategoria: Upowszechnianie dziedzictwa 1 Zadanie: inwentaryzowanie i dokumentowanie Zadanie: edukacja Termin realizacji zadania 1

I. Informacje o wnioskodawcy 1. Pełna nazwa Wnioskodawcy. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy 3. Numery identyfikacyjne wnioskodawcy NIP REGON KRS 4. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub wykazanym pełnomocnictwie Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres email Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Instytut Dziedzictwa z siedzibą w Warszawie (00-94), przy ul. Kopernika 36/40, w celu realizacji procedury konkursowej zgodnie z Ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 016 r. poz. 9 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania oraz że jestem świadomy/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem moich danych oraz złożonego wniosku. 5. Osoba odpowiedzialna za kontakty z NID Imię Nazwisko Stanowisko Nr telefonu Adres email Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Narodowy Instytut Dziedzictwa z siedzibą w Warszawie (00-94), przy ul. Kopernika 36/40, w celu realizacji procedury konkursowej zgodnie z Ustawą z dnia 9 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t. j. Dz. U. z 016 r. poz. 9 ze zm.). Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z pouczeniem dotyczącym prawa dostępu do treści moich danych i możliwości ich poprawiania oraz że jestem świadomy/świadoma, iż moja zgoda może być odwołana w każdym czasie, co skutkować będzie usunięciem moich danych oraz złożonego wniosku. 6. Adres wnioskodawcy Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy

Poczta Miejscowość Gmina Powiat Województwo Nr telefonu Adres email 7. Adres korespondencyjny (jeżeli inny niż w pkt 6.) Ulica Nr domu Nr lokalu Kod pocztowy Poczta Miejscowość Gmina Powiat Województwo Nr telefonu Adres email 8. Adres strony internetowej wnioskodawcy 9. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Numer rachunku bankowego Nazwa banku 10. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 4 kwietnia 003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (t. j. Dz. U. z 018 r. poz. 450)? Tak Nie 11. Opis najważniejszych zadań oraz projektów dotyczących dziedzictwa kulturowego zrealizowanych przez wnioskodawcę w okresie ostatnich lat 1. Czy wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT? Tak Nie II. Charakterystyka zadania 1. Nazwa własna zadania. Kategoria i rodzaj zadania (określony w regulaminie Programu) 3

Kategoria: Wolontariat dla dziedzictwa 1 Zadanie: prace porządkowe Zadanie: inwentaryzowanie i dokumentowanie 3 Zadanie: wzmacnianie tradycji Kategoria: Upowszechnianie dziedzictwa 1 Zadanie: inwentaryzowanie i dokumentowanie Zadanie: edukacja 3. Uzasadnienie potrzeby realizacji zadania - opis sytuacji problemowej Proszę wskazać problem, którego rozwiązaniu ma służyć realizowane zadanie, z uwzględnieniem kontekstu grupy docelowej, dziedzictwa kulturowego i obszaru realizowanego zadania). 4. Szczegółowy opis celów zadania W tym polu proszę opisać główny cel realizacji Zadania, cele szczegółowe oraz w jaki sposób realizowane zadanie wpłynie na osiągnięcie celu głównego i celów strategicznych Programu Wspólnie dla dziedzictwa 5. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Proszę podać szczegółowe informacje dotyczące działań podejmowanych na poszczególnych etapach realizacji zadania, zgodnie z kosztorysem. Proszę pamiętać, że wszystkie działania powinny być prowadzone zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa, w szczególności z ustawą z dnia 3 lipca 003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, Dz. U. z 017 r. poz. 187 ze zm. UWAGA! PRACE KONSERWATORSKIE NIE SĄ DOZWOLONE! 6. Harmonogram realizacji zadania Dzień rozpoczęcia zadania: Lp. Termin od: Termin do: Działanie 1 3 4 Dzień zakończenia zadania1: Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 1. Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 7. Opis zakładanych rezultatów zadania Proszę opisać oczekiwane rezultaty realizacji zadania, sposób pomiaru wskaźnika rezultatu (np. wyniki ankiet, listy obecności, porozumienia wolontariackie itp.) oraz wpływ rezultatów na dziedzictwo, osoby zaangażowane, społeczeństwo. 4

8. Efekty rzeczowe zadania lista szczegółowa Należy wskazać oddzielnie każdy efekt rzeczowy wypracowany w ramach zadania. Efekty rzeczowe to policzalne dobra materialne i efekty mierzone w jednostkach rzeczowych. Przykładowe efekty rzeczowe: broszura, folder, kalendarz, publikacja, ścieżka edukacyjna, strona www, ścieżka edukacyjna, szkolenie, publikacja, gra miejska, stworzenie dokumentacji itp. Lp. Efekty rzeczowe Liczba 1. 9. Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji zadania Lp. Wskaźniki 1. liczba wolontariuszy biorących udział w zadaniu. liczba organizatorów biorących udział w zadaniu szacunkowa liczba aktywnych uczestników wydarzeń 3. zorganizowanych w ramach projektu 4. szacunkowa liczba biernych odbiorców projektu liczba zorganizowanych wydarzeń, mających na celu 5. promocję i popularyzację wiedzy o dziedzictwie 5a. - w tym liczba wydarzeń w ramach EDD liczba zorganizowanych wydarzeń, mających na celu 6. utrzymanie i dokumentację dziedzictwa liczba partnerów zaangażowanych w realizację zadania (w 7. tym partnerów medialnych) 8. liczba zabytków, przy których były prowadzone działania 9. liczba szkoleń/warsztatów 10. liczba publikacji 11. liczba baz danych 1. liczba ścieżek edukacyjnych 13. liczba folderów 14. liczba opracowań dokumentujących dziedzictwo 14a. - w tym karty ewidencyjne Liczba (w sztukach) Opis wskaźnika wraz z informacją o sposobach jego pomiaru III. Informacje szczegółowe o zadaniu 1. Główne miejsca realizacji działań koniecznych do zrealizowania celów, rezultatów i efektów zadania Lp. Miejsca realizacji zadania 1.. Sposób pozyskania i angażowania wolontariuszy Sposoby pozyskiwania wolontariuszy, metody zaangażowania i współpracy z nimi, stopień wpływu wolontariuszy na ostateczny kształt zadania. 3. Charakterystyka uczestników zadania Sposoby pozyskiwania uczestników, metody zaangażowania i współpracy z lokalną społecznością, charakterystyka oferty dla uczestników. 5

4. Informacje na temat organizatorów, czyli osób zaangażowanych w realizację zadania: Proszę podać informacje na temat koordynatora zadania, jego kwalifikacji i doświadczeniu, informacje o kwalifikacjach i doświadczeniu osób zaangażowanych w realizację zadania oraz o zapleczu organizacyjnym i merytorycznym wnioskodawcy. 5. Przewidywani współorganizatorzy, partnerzy (w tym partnerzy medialni) zadania, ich rola w realizacji zadania: Lp. Podmiot/instytucja Wkład finansowy Wkład rzeczowy Inne formy współpracy, w tym patronat 1.. 3. 4. 6. Sposób promocji zadania Proszę przedstawić plan promocji zadania, odrębnie dla poszczególnych etapów realizacji. Proszę uwzględnić również strategię upowszechniania rezultatów i efektów rzeczowych oraz metody dotarcia do wolontariuszy oraz aktywnych i biernych uczestników. 7. Informacja o obiektach wpisanych do rejestru zabytków bądź ujętych w ewidencji zabytków, które będą przedmiotem zadania Lp. Nazwa obiektu Ewidencja zabytków/rejestr zabytków Numer wpisu do rejestru zabytków lub adres obiektu ujętego w ewidencji zabytków 8. Informacja o przeprowadzeniu konsultacji z WKZ, uzyskaniu zgody dysponenta zabytku bądź o powodach nieuzyskania zgody lub powodach nieprzeprowadzenia konsultacji z WKZ wraz z uzasadnieniem 9. Organizacja wydarzenia w ramach Europejskich Dni Dziedzictwa Informacja na temat ewentualnej organizacji wydarzenia w ramach Europejskich Dni Dziedzictwa, będącego częścią zadania. 10. Informacje dodatkowe Pole przeznaczone na informacje, które nie zostały dotychczas wskazane, a w ocenie Wnioskodawcy zasługują na dodatkowe podkreślenie. IV. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania 6

1. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania L.p. 1 3 Nazwa kosztu RAZEM Forma rozliczenia koszt ogółem (PLN) Koszty z podziałem na źródła finansowania - PLN Wnioskowana Wkład Przewidywane dotacja NID własny przychody (PLN) (PLN) (PLN) Formą rozliczenia może być np. FV, rachunek do umowy zlecenia lub dzieło, oddelegowanie plus lista płac, zwrot kosztów podróży (bilety, ewidencja przebiegu pojazdu), polisa, delegacje i inne formy rozliczenia zgodne z obowiązującymi przepisami. Źródła finansowania zadania Źródło Kwota (PLN) Procent (%) Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 3 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym a) Finansowe środki wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Narodowego Instytutu Dziedzictwa (kwota wnioskowana) 3. Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 4 kwietnia 003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne do wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora, a wskazane w zawartym porozumieniu. Kto 3. Przychody z realizacji zadania L.p. Źródło przychodu 1 Sposób kalkulacji przychodów Przewidywana wysokość przychodów 7

3 IV. Oświadczenia 1. Niniejszym oświadczam, że: - zapoznałem/-am się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe. - jestem osobą uprawnioną do złożenia wniosku lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu zainteresowanego złożeniem wniosku, a także do składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. - preliminarz zadania nie uwzględnia podatku od towarów i usług (VAT), w wysokości której podatnikowi przysługuje prawo do jego odzyskania lub rozliczenia w deklaracjach składanych do US. W przypadku zaistnienia przesłanek umożliwiających odzyskanie podatku zobowiązuję się do poinformowania Narodowego Instytutu Dziedzictwa o tym fakcie, a także do zwrotu równowartości otrzymanych lub rozliczonych środków finansowych na rachunek bankowy Narodowego Instytutu Dziedzictwa (proporcjonalnie do udziału środków Narodowego Instytutu Dziedzictwa w finansowaniu danej faktury/rachunku).. Oświadczam też, że podmiot : - posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania. - nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publicznoprawnych. - przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu strony. - będzie księgował wszystkie przychody planowane z tytułu realizacji zadania będącego przedmiotem niniejszego wniosku. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, Dyrektor NID zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć Podpis... (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) (miejscowość, data) ZATWIERDZAM ZADANIE DO REALIZACJI.... (data) (podpis Dyrektora NID) 8