UCHWAŁA NR XVI/117/2016 RADY MIEJSKIEJ W MIĘDZYBORZU z dnia 28 czerwca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi położonymi na obszarze gminy Międzybórz. Na podstawie art. 6 n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 250) oraz art. 18 ust. 2 pkt 15 i art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 446) Rada Miejska w Międzyborzu uchwala co następuje: 1. Określa się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi położonymi na obszarze gminy Międzybórz, zgodnie z załącznikiem do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklarację, o której mowa w 1 właściciele nieruchomości zamieszkałych i niezamieszkałych są zobowiązani złożyć w Urzędzie Miasta i Gminy Międzybórz, przesłać pocztą na wskazany adres lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 2. Deklaracje składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej przesyła się z wykorzystaniem Elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwanej dalej "epuap". 1) Format elektroniczny deklaracji jest zgodny ze wzorem formularza elektronicznego na Platformie Usług Administracji Publicznej "epuap"; 2) Deklaracje składane z wykorzystaniem "epuap" powinny zostać opatrzone: a) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (t.j. Dz. U. z 2013r., poz. 262 ze zm.); b) podpisem potwierdzonym profilem zaufania "epuap" w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2014r., poz. 1114 ze zm.). 3. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta i Gminy Międzybórz. 4. Traci moc Uchwała Nr XXXII/175/2013 Rady Miejskiej w Międzyborzu z dnia 25 września 2013r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi położonymi na obszarze gminy Międzybórz. 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Międzyborzu Witold Lechowicz Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 1
1. Identyfikator podatkowy NIP * / numer PESEL ** płatnika.. 2. Nr dokumentu DOK Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późn. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej będących właścicielami jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości nieruchomości, posiadaczami samoistnymi nieruchomości, użytkownikami wieczystymi, posiadaczami nieruchomości lub ich części oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi prawnej, osób fizycznych tworzących wspólnotę lub spółdzielnię mieszkaniową. W terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia nastąpienia zmiany ilości mieszkańców lub ilości odpadów komunalnych oraz zmiany danych określonych w deklaracji. Urząd Miasta i Gminy w Międzyborzu, ul. Kolejowa 13, 56-513 Międzybórz A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Wójt/Burmistrz i adres siedziby Gminy BURMISTRZ MIASTA I GMINY MIĘDZYBÓRZ ul. Kolejowa 13, 56-513 Międzybórz B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja pierwsza... (dd-mm-rrrr) 2. nowa deklaracja (zmiana)... (dd-mm-rrrr) 3. korekta deklaracji (zmiana danych zawartych w deklaracji)... (dd-mm-rrrr) uzasadnienie korekty.... C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Właściciel / użytkownik wieczysty nieruchomości 3. Zarządca, zarząd wspólnoty mieszkaniowej, zasobów spółdzielczych 2. Współwłaściciel / współużytkownik wieczysty nieruchomości (ilość współwłaścicieli. ) 4. Inny sposób władania nieruchomością (np. najem, dzierżawa) D. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 7. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 8. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię ** 9. Telefon 11. Identyfikator REGON (o ile posiada) 13. Data urodzenia (dd-mm-rrrr) 14. Imię ojca....... 10. Adres e-mail....... 12. Numer PESEL **....... 15. Imię matki.... D.2. DANE O NIERUCHOMOŚCI (na której powstają odpady komunalne) 16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat... 19. Gmina... 20. Ulica.. 21. Nr budynku 22. Nr lokalu.... 23. Miejscowość... 24. Kod pocztowy.. 25. Poczta................ D.3. ADRES SIEDZIBY*/ ADRES ZAMIESZKANIA** (jeżeli jest inny niż adres na którym powstają odpady komunalne) 26. Gmina 27. Ulica 28. Nr budynku 29. Nr lokalu.... 30. Miejscowość... 31. Kod pocztowy.. 32. Poczta.......... 33. Ilość lokali mieszkalnych............ 34. Ilość lokali użytkowych / rodzajów działalności...... Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 2
E. WYMIAR OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI E.1. Z TYTUŁU OSÓB ZAMIESZKAŁYCH Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą zbierane i odbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwy kwadrat): TAK NIE 1. Opłata z tytułu osób zamieszkałych na stałe na nieruchomości Podstawa wyliczenia opłaty (ilość osób zamieszkałych) 35. Stawka opłaty x liczba osób zamieszkałych Kwota opłaty miesięczna zł SELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 36. 37. Liczba osób 1-4......... Liczba osób 5 7... Liczba osób 8 i więcej Liczba osób zamieszk. NIESELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 38. 39 40. Liczba osób...... 2. Opłata łączna z tytułu osób zamieszkałych na nieruchomości (miesięcznie) 41. E.2. Z TYTUŁU INNEJ DZIAŁALNOŚCI 42. Deklarowana ilość pojemników/worków 43. Wielkość pojemników/worków 44. Stawka za 1 pojemnik....... 45... szt...... F. ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI Kwota opłaty miesięczna (suma poz. 41 + poz. 45) 46. Kwota opłaty kwartalna (kwota z poz. 46 x 3 miesiące) 47. G. DODATKOWE INFORMACJE O NIERUCHOMOŚCI 48. Czy nieruchomość wyposażona jest w kompostownik (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Tak 2. Nie 49. Pojemność kompostownika H. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH (do niniejszej deklaracji dołączono) 50. Liczba załączników ZOKM Uwagi szt.............. m 3 51. Liczba załączników ZOKD szt. Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). 52. Imię 53.. Nazwisko 54.. Data wypełnienia deklaracji (dd-mm-rrrr) 55.. Podpis (pieczęć) płatnika / osoby reprezentującej płatnika 1) I. ADNOTACJE ORGANU WERYFIKUJĄCEGO WYSOKOŚĆ OPŁATY 56. Uwagi organu 57. Data (dd-mm-rrrr) 58. Podpis weryfikującego formularz 1) Niepotrzebne skreślić......... Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 3
Objaśnienia do deklaracji DOK na opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi Formularz jest przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, do których ma zastosowanie art. 6n ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późn. zm.). Uwaga: - W przypadku deklaracji zbiorczej dla każdego lokalu mieszkalnego, jako załącznik wypełnia się druk ZOKM. - Załącznik ZOKD wypełniamy dla każdej działalności w wyniku, której powstają odpady komunalne. Przed wypełnieniem deklaracji należy zapoznać się z objaśnieniami i informacjami zawartymi na formularzu. Jeżeli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione organ weryfikujący przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Deklaracja składa się z 10 części oznaczonych literami od A do I. Łącznie ma 58 pól (określone w tekście, jako pozycje) od 1 do 58. Informacje dotyczące numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej są informacjami nieobowiązkowymi. W przypadku reprezentowania współwłaściciela nieruchomości przez pełnomocnika, dołączyć należy pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. Deklaracje należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Składający deklarację wypełnia pole jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 4
1. Identyfikator podatkowy NIP * / numer PESEL ** płatnika. 2. Nr załącznika ZOKM Podstawa prawna: Składający: Termin składania: ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DOK O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Z TYTUŁU ZAMIESZKANIA Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późń. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej prowadzących działalność w wyniku, której powstają odpady komunalne. W terminie 14 dni od dnia zamieszkania lub 14 dni od dnia nastąpienia zmiany ilości mieszkańców lub zmiany danych określonych w deklaracji. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja pierwsza. (dd-mm-rrrr) 2. nowa deklaracja (zmiana)... (dd-mm-rrrr) 3. korekta deklaracji (zmiana danych zawartych w deklaracji)... (dd-mm-rrrr) uzasadnienie korekty.... B. DANE WŁAŚCICIELA/POSIADACZA MIESZKANIA * - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię ** 7. Identyfikator REGON (o ile posiada) 8. Numer PESEL **. 9. Telefon... 10. Adres e-mail. 11. Data urodzenia 12. Imię ojca... 13. Imię matki.... B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo.. 16. Powiat.. 17. Gmina.. 18. Ulica.. 19. Nr budynku 20. Nr lokalu.. 21. Miejscowość.... 22. Kod pocztowy 23. Poczta.... B.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI (na której powstają odpady komunalne) 24. Miejscowość 25. Ulica.. 26. Nr budynku 27. Nr lokalu...... C. WYMIAR OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI... Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą zbierane i odbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwy kwadrat): TAK NIE 1. Opłata z tytułu osób zamieszkałych na stałe na nieruchomości 28. Podstawa wyliczenia opłaty (ilość osób zamieszkałych) Stawka opłaty x liczba osób zamieszkałych SELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 29. Kwota opłaty miesięczna zł 30. Liczba osób 1-4.... Liczba osób 5 7....... Liczba osób 8 i więcej Liczba osób zamieszkałych.... Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 5
31. NIESELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 32. 33. Liczba osób 2. Opłata łączna z tytułu osób zamieszkałych (miesięcznie)..... 34. D. ADNOTACJE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 35. Uwagi właściciela nieruchomości........ Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). 36. Imię 37. Nazwisko.. 38. Data wypełnienia deklaracji (dd-mm-rrrr)... 39. Podpis (pieczęć) płatnika / osoby reprezentującej podmiot 1)...... E. ADNOTACJE ORGANU WERYFIKUJĄCEGO WYSOKOŚĆ OPŁATY 40. Uwagi organu weryfikującego 41. Data (dd-mm-rrrr) 42. Podpis weryfikującego formularz... 1) Niepotrzebne skreślić... Objaśnienia do załącznika ZOKM o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z tytułu zamieszkania Formularz jest przeznaczony dla właścicieli/posiadaczy lokali mieszkalnych w budynkach wielolokalowych i stanowi załącznik do deklaracji DOK na opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Jeżeli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione organ weryfikujący przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Informacje dotyczące numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej są informacjami nieobowiązkowymi. W przypadku reprezentowania współwłaściciela nieruchomości przez pełnomocnika, dołączyć należy pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. Deklaracje należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Składający deklarację wypełnia pole jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 6
1. Identyfikator podatkowy NIP *. 2. Nr załącznika ZOKD Podstawa prawna: Składający: Termin składania: ZAŁĄCZNIK DO DEKLARACJI DOK O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ W WYNIKU, KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 250 z późń. zm.) Formularz przeznaczony dla osób fizycznych, prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek niemających osobowości prawnej prowadzących działalność w wyniku, której powstają odpady komunalne. W terminie 14 dni od dnia powstania odpadów komunalnych lub 14 dni od dnia nastąpienia zmiany ilości odpadów komunalnych lub zmiany danych określonych w deklaracji. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa. 3. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. deklaracja pierwsza. (dd-mm-rrrr) 2. nowa deklaracja (zmiana)... (dd-mm-rrrr) 3. korekta deklaracji (zmiana danych zawartych w deklaracji)... (dd-mm-rrrr) uzasadnienie korekty.. B. DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * - dotyczy płatnika niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy płatnika będącego osobą fizyczną B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj płatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. Osoba fizyczna 2. Osoba prawna 3. Jednostka organizacyjna, w tym spółka, nieposiadająca osobowości prawnej 5. Nazwa pełna * / Nazwisko ** 6. Nazwa skrócona * / Pierwsze imię, drugie imię ** 7. Identyfikator REGON (o ile posiada) 8. Numer PESEL **. 9. Telefon... 10. Adres e-mail. 11. Data urodzenia 12. Imię ojca... 13. Imię matki.... B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** 14. Kraj 15. Województwo.. 16. Powiat. 17. Gmina.. 18. Ulica.. 19. Nr budynku 20. Nr lokalu... 21. Miejscowość..... 22. Kod pocztowy 23. Poczta..... B.3. DANE O NIERUCHOMOŚCI (na której powstają odpady komunalne) 24. Miejscowość 25. Ulica.. 26. Nr budynku 27. Nr lokalu........ C. DANE O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI 28. Rodzaj działalności prowadzonej na nieruchomości (zaznaczyć właściwy kwadrat):... 1. Handel detaliczny i hurtowy branży spożywczej 2. Handel detaliczny i hurtowy pozostałe branże z rzeźniczą włącznie 3. Hotelarstwo, gastronomia z wyłączeniem małej gastronomi 4. Mała gastronomia 5. Przemysł, rękodzielnictwo, pozostałe rzemiosła 6. Biura i wolne zawody 7. Placówka oświatowa 8. Placówka służby zdrowia 9. Inna (podać jaka) Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 7
29. Powierzchnia handlowa 30. Powierzchnia magazynowa 31. Miejsc noclegowych 32. Miejsc konsumpcyjnych m 2 33. Uczniów / słuchaczy / wychowanków m 2 34. Ilość zatrudnionych szt. 35. Ilość powstających odpadów komunalnych szt. 36. Ilość niezbędnych pojemników/worków.. osób D. WYLICZENIE OPŁATY etatów m 3 /m-c szt. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części D niniejszej deklaracji odpady będą zbierane i odbierane w sposób selektywny (zaznaczyć właściwy kwadrat): TAK NIE 1. Opłata z tytułu powstawania odpadów komunalnych niezwiązanych z zamieszkaniem 37. Podstawa wyliczenia opłaty (ilość pojemników) 41. Wielkość pojemników Stawka opłaty zł, gr SELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 38. 39. NIESELEKTYWNA ZBIÓRKA ODPADÓW KOMUNALNYCH 42. 43. 40. Kwota opłaty zł, gr 44. E. ADNOTACJE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 45. Uwagi właściciela nieruchomości... Pouczenie Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t. j.: Dz. U. z 2016 r., poz. 599 z późn. zm.). 46. Imię 47. Nazwisko... 48. Data wypełnienia deklaracji (dd-mm-rrrr)... 49. Podpis (pieczęć) płatnika / osoby reprezentującej podmiot 1)...... F. ADNOTACJE ORGANU WERYFIKUJĄCEGO WYSOKOŚĆ OPŁATY 50. Uwagi organu weryfikującego 51. Data (dd-mm-rrrr) 52. Podpis weryfikującego formularz... 1) Niepotrzebne skreślić.... Objaśnienia do załącznika ZOKD o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z tytułu działalności Formularz jest przeznaczony dla prowadzących działalność w wyniku, której na nieruchomości powstają odpady komunalne i stanowi załącznik do deklaracji DOK na opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi. Formularz wypełnia każdy podmiot prowadzący działalność na danej nieruchomości. Przed wypełnieniem deklaracji należy zapoznać się z objaśnieniami i informacjami zawartymi na formularzu. Jeżeli pole przeznaczone do wypełnienia nie będzie wypełnione organ weryfikujący przyjmie, że składający deklarację wpisał 0 lub nie dotyczy. Informacje dotyczące numeru telefonu oraz adresu poczty elektronicznej są informacjami nieobowiązkowymi. W przypadku reprezentowania współwłaściciela nieruchomości przez pełnomocnika, dołączyć należy pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej. Deklaracje należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami. Składający deklarację wypełnia pole jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. Id: 38F4394E-7896-4B6A-8870-2852CE006911. Podpisany Strona 8