Regulamin Rekrutacji Uczestników Szkolenia Wczesne wykrywanie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów realizowanego w ramach Projektu

Podobne dokumenty
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Regulamin Rekrutacji Uczestników Projektu Doszkalamy się - Lekarze

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Zasady rekrutacji na konferencję AMEE 2019 dla pracowników Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

podstawowe gimnazjalne ...

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Gmino zaopiekuj się maluchem

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń

FORMULARZ UCZESTNICTWA UCZNIA W PROJEKCIE. chłopiec PESEL UCZNIA

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Innowacyjna edukacja w Gminie Krzeszowice

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału),

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

Ja, niżej podpisana/y,..niniejszym oświadczam, że:

Oświadczenie o kwalifikowalności (deklaracja udziału)

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Zaawansowane zabiegi ratunkowe poszkodowanych w hipotermii

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

REGULAMIN UDZIAŁU NAUCZYCIELI W PROJEKCIE

DEKLARACJA (UMOWA) UDZIAŁU W PROJEKCIE REALIZOWANYM PRZEZ SZKOŁĘ PODSTAWOWĄ NR 65 W ŁODZI

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU. W związku z przystąpieniem do Projektu pn. Rozwio skrzydła kariery oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż:

DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU Proszę wypełnić tylko białe pola

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Mój powiat - uczy, dokształca, rozwija FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

POWR /16

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

Zawód nauczyciel - opracowanie i wdrożenie programów kształcenia nauczycieli na Wydziale Etnologii i Nauk o Edukacji UŚ POWR

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji do projektu dla nauczycieli:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Uniwersytet NIEpotworny

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów do projektu ARKA WNS - Akademia Rozwoju Kompetencji Wydziału Nauk Społecznych" nr POWR

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Prosimy o wypełnienie karty zgłoszeniowej czytelnie, drukowanymi literami, niebieskim tuszem. 1. Imię i nazwisko:... miejscowość... PESEL..

Każdy uczestnik zobowiązany jest jednorazowo o przesłanie w formie papierowej na adres: CMKP

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zrób mammografię dla siebie i swoich bliskich Numer projektu: RPMP /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny

WAŻNE INFORMACJE. 3. KSEROKOPIA PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU (proszę dołączyć) 7. KSEROKOPIA ZAŚWIADCZENIA KURSU SPECJALIZACYJNEGO (dowolnego) *

Transkrypt:

Regulamin Rekrutacji Uczestników Szkolenia Wczesne wykrywanie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów realizowanego w ramach Projektu Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej współfinansowanego ze. Realizowanego przez Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Centralny Szpital Weteranów zwany w dalszej części regulaminu Szpitalem WAM W partnerstwie z: Porozumieniem Łódzkim Łódzkim Związkiem Pracodawców Ochrony Zdrowia z siedzibą w Łodzi ul. Wigury 9/6, 90 302 Łódź na podstawie umowy POWR.05.01.00-00-0014/17-00 Projekt współfinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 Oś priorytetowa: V. Wsparcie dla obszaru zdrowia Działanie: 5.1 Programy Profilaktyczne Okres realizacji projektu 01.10.2017 30. 06.2020 ROZDZIAŁ I - POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Definicje 1. Projekt projekt Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej realizowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 2. Beneficjent : Lider: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Centralny Szpital Weteranów zwany w dalszej części regulaminu Szpitalem WAM, Partner : Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Astmę i Choroby Alergiczne, Partner : Porozumienie Łódzkie - Łódzki Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia zwane w dalszej części regulaminu Organizatorem. 3. Uczestnicy projektu Personel medyczny - lekarze, pielęgniarki, którzy zatrudnieni są w podmiotach udzielających świadczeń w ramach podstawowej opieki zdrowotnej w województwach: łódzkim, mazowieckim, śląskim, którzy spełniają kryteria zawarte w poniższym Regulaminie Rekrutacji. 4. Biuro Partnera Projektu: Porozumienie Łódzkie Łódzki Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia, 90 302 Łódź, ul. Wigury 9/6, czynne w dni robocze: poniedziałek, czwartek, piątek w godzinach od 08.00 do 16.00, wtorek w godzinach od 09:00 do 17:00, środa w godzinach 12.00 18.00. 5. Lekarz POZ lekarz świadczący usługi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej 6. Pielęgniarka POZ pielęgniarka świadcząca usługi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej

7. RZS Reumatoidalne Zapalenie Stawów 2 Informacje ogólne 1. Regulamin określa proces rekrutacji do uczestnictwa w szkoleniu Wczesne wykrywanie RZS osób spoza placówek realizujących projekt w ramach zadania Działania medyczne na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. 2. Celem szkolenia jest zwiększenie wiedzy, świadomości i umiejętności personelu medycznego na temat objawów klinicznych zapalenia stawów. 3. Szkolenie odbędzie się w dniu 17.03.2018r. 4. Szkolenie dla lekarzy i pielęgniarek POZ będzie trwało 6 godzin. 5. Udział w projekcie jest nieodpłatny. ROZDZIAŁ II WARUNKI UCZESTNICTWA 1. Szkolenie realizowane w ramach projektu skierowane jest do 150 osób świadczących usługi w ramach POZ (lekarze, pielęgniarki). 2. Uczestnikami szkolenia realizowanego w ramach projektu mogą zostać osoby spełniające następujące kryteria: Wykonywanie zawodu lekarza POZ lub pielęgniarki POZ na terenie województwa łódzkiego i/lub mazowieckiego i/lub śląskiego Chęć udziału w szkoleniu, 3. W przypadku przystąpienia do projektu osób z niepełnosprawnościami zostaną zapewnione odpowiednie warunki rekrutacji i udziału w projekcie dostosowanie materiałów i narzędzi komunikacji, dostępność pomieszczeń (w zależności od rodzaju niepełnosprawności). 4. Tylko i wyłącznie w przypadku osób z niepełnosprawnością wzrokową Organizator dopuszcza telefoniczne wypełnienie dokumentów rekrutacyjnych. 5. Projektodawca zastrzega sobie prawo takiego doboru Uczestników spełniających powyższe kryteria zawarte w pkt. 1 4, aby możliwe było zrealizowanie określonych we wniosku o dofinansowanie rezultatów i wskaźników. ROZDZIAŁ III REKRUTACJA I PRZYJMOWANIE ZGŁOSZEŃ Ogóle informacje o procesie rekrutacji 1. Rekrutacja będzie prowadzona z zachowaniem zasad równego dostępu i równego traktowania wszystkich osób zainteresowanych udziałem w projekcie. 2. Rekrutacja i formy wsparcia realizowane będą zgodnie z zasadą niedyskryminacji ze względu na płeć, rasę lub pochodzenie etniczne, narodowość, obywatelstwo, religię (wyznanie) lub światopogląd, niepełnosprawność, wiek, orientację seksualną, przynależność do grup społeczno-zawodowych, sytuację materialną i prawną, wykształcenie, zawód, pochodzenie społeczne. 3. Rekrutacja będzie prowadzona na terenie województwa łódzkiego, mazowieckiego oraz śląskiego. 4. Informacje o terminach naboru na szkolenie zostanie podana na stronie internetowej Organizatora www.porozumienielodzkie.pl oraz zostanie rozesłana drogą mailową do

podmiotów leczniczych z terenu województwa łódzkiego, mazowieckiego oraz śląskiego udzielających świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej. 5. Informacja o warunkach udziału w projekcie (regulamin rekrutacji, formularze dokumentów rekrutacyjnych, termin i miejsce szkolenia), a także informacje o etapach realizacji projektu zostaną zamieszczone na stronie internetowej Organizatora www.porozumienielodzkie.pl 6. Wszystkie istotne informacje będzie można uzyskać również telefonicznie i osobiście w biurze projektu pod nr tel. 42 673 80 20 lub 515 327 240 7. Za proces rekrutacji będzie odpowiedzialny specjalista ds. organizacji projektu. 8. Projektodawca zastrzega sobie możliwość zmiany terminów rekrutacji bez konieczności zmiany niniejszego regulaminu. 9. Rekrutacja będzie prowadzona aż do momentu wyczerpania się wolnych miejsc. 10. Pierwszeństwo do udziału w szkoleniu oraz warsztatach przysługuje lekarzom/pielęgniarkom zatrudnionym w placówkach POZ, które podpisały umowę z Liderem na realizację projektu w ramach zadania 3 Działania medyczne na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. 11. W przypadku, gdy po zakończeniu naboru pozostaną wolne miejsca do udziału w projekcie, Organizator zastrzega sobie możliwość przeprowadzania naboru uzupełniającego. 2 Dokumenty rekrutacyjne 1. Każda osoba chcąca skorzystać ze wsparcia w ramach projektu wypełnia i składa następujące dokumenty w wyznaczonych terminach rekrutacji: a) Ankieta wraz z oświadczeniem dotyczącym przetwarzania danych osobowych dla uczestników szkoleń/warsztatów załącznik nr 1 do niniejszego regulaminu 2. Kandydat wypełnia, podpisuje powyższe dokumenty i wysyła w formie elektronicznej na adres mailowy biuro@porozumienielodzkie.pl lub faksem (42 673 80 20) oraz w wersji papierowej na adres : Porozumienie Łódzkie Łódzki Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia Ul. Wigury 9/6 90 302 Łódź 3. Wysłanie dokumentów rekrutacyjnych w formie elektronicznej jest nieobowiązkowe. 4. Dostarczenie oryginałów dokumentów rekrutacyjnych do biura projektu jest obowiązkowe. 5. Do udziału w projekcie zostaną zakwalifikowane osoby, które złożyły komplet dokumentów. Decyduje kolejność zgłoszeń z zastrzeżeniem par. 1 pkt 10 niniejszego rozdziału. W przypadku dostarczenia przez Kandydata dokumentów zarówno w formie elektronicznej jak i w wersji papierowej za termin wpłynięcia zgłoszenia uznaje się datę i godzinę wpłynięcia dokumentacji w formie elektronicznej na wskazany adres e-mail. W przypadku dostarczenia przez Kandydata dokumentów rekrutacyjnych tylko w formie papierowej za termin wpłynięcia zgłodzenia uznaje się datę wpływu oryginału dokumentów do biura. 6. Kandydatura uczestnika zostaje odrzucona w przypadku: a) Niespełnienia przez Kandydata warunków określonych w rozdziale II paragraf 1 punkt 3 niniejszego regulaminu dla uczestników szkoleń, b) Nie wpłynięcia oryginałów dokumentów do biura projektu w terminie ogłoszonej rekrutacji, c) Braku kompletu dokumentów.

ROZDZIAŁ IV - PRAWA UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Uczestnik ma prawo do: a) Nieodpłatnego udziału w projekcie; b) Otrzymania materiałów dydaktycznych, zestawu lunchowego, serwisu kawowego, c) Zgłaszania uwag, opinii o projekcie do Biura Projektu; ROZDZIAŁ V - OBOWIĄZKI UCZESTNIKA PROJEKTU 1. Uczestnik jest zobowiązany do: a) Przestrzegania niniejszego regulaminu; b) Wypełnienia wszelkich dokumentów związanych z uczestnictwem w projekcie c) Punktualnego uczestniczenia w szkoleniu/warsztatach do którego został zakwalifikowany w procesie rekrutacji d) Wypełnienia testów ex post i ex ante rozdawanych podczas szkolenia e) Aktualizowania danych osobowych, teleadresowych; f) Zwrotu równowartości kosztów noclegu i wyżywienia jeśli rezygnacja z udziału w szkoleniu/warsztatach nie nastąpi w terminie o którym mowa w rozdziale VI 1 ust. 2 Regulaminu (tj. na co najmniej 14 dni przed dniem rozpoczęcia kursu). ROZDZIAŁ VI REZYGNACJA Z UDZIAŁU W PROJEKCIE 1. Rezygnacja z udziału w projekcie możliwa jest tylko w uzasadnionych przypadkach. Uzasadnione przypadki mogą wynikać z przyczyn natury zdrowotnej, działania siły wyższej i nie mogły być znane Uczestnikowi w momencie przystąpienia do projektu. Rezygnacja Uczestnika z udziału w projekcie winna być dokonana w formie pisemnej. 2. Uczestnik przyjmuje do wiadomości, iż może bezkosztowo zrezygnować z uczestnictwa w szkoleniu/warsztatach na 14 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia/warsztatów. Przy późniejszej rezygnacji z uczestnictwa lub w przypadku nieprzyjechania uczestnika na szkolenie, Organizator ma prawo obciążyć uczestnika kosztami wyżywienia. 3. W przypadku rezygnacji lub skreślenia uczestnika z listy osób zakwalifikowanych do projektu, jego miejsce może zająć osoba z listy rezerwowej według kolejności zgłoszeń.

ROZDZIAŁ VII - POSTANOWIENIA KOŃCOWE 1. Uczestnik Projektu jest zobowiązany do stosowania się do niniejszego regulaminu. 2. Organizator zastrzega sobie prawo zmiany terminu szkolenia. 3. Organizator zastrzega sobie prawo zmiany niniejszego Regulaminu. Wszelkie zmiany Regulaminu wymagają formy pisemnej i wchodzą w życie z dniem ich ogłoszenia. 4. Regulamin obowiązuje przez cały okres realizacji Projektu. 5. Sprawy nie regulowane niniejszym Regulaminem są rozstrzygane przez Organizatora. 6. Ostateczna interpretacja Regulaminu uczestnictwa w Projekcie należy do Organizatora. 7. Niniejszy Regulamin wchodzi w życie z dniem 15.02.2018r.

Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji projektu Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej ANKIETA UCZESTNIKA PROJEKTU Zgłaszam dobrowolną chęć udziału w szkoleniu Wczesne wykrywanie Reumatoidalnego Zapalenia Stawów DANE UCZESTNIKA KRAJ NAZWISKO IMIĘ PESEL PŁEĆ ZAWÓD NR PRAWA WYKONYWANIA ZAWODU WYKSZTAŁCENIE KOBIETA MĘŻCZYZNA LEKARZ PIELĘGNIARKA PONADGIMNAZJALNE POLICEALNE WYŻSZE WIEK: MIEJSCE ZAMIESZKANIA I DANE KONTAKTOWE WOJEWÓDZTWO POWIAT GMINA MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR BUDYNKU NR LOKALU KOD POCZTOWY TELEFON KONTAKTOWY ADRES E-MAIL

SZCZEGÓŁY WSPARCIA STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU OSOBA PRACUJĄCA w tym: OSOBA POWADZĄCA DZIAŁALNOŚĆ NA WŁASNY RACHUNEK OSOBA PRACUJĄCA W MIKRO/MAŁYM/ŚREDNIM PRZEDSIĘBIORSTWIE OSOBA PRACUJĄCA W DUŻYM PRZEDSIĘBIORSTWIE INNE ZATRUDNIONY W (miejsce zatrudnienia) : STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU OSOBA NALEŻĄCA DO MNIEJSZOŚCI NARODOWEJ LUB ETNICZNEJ, MIGRANT, OSOBA OBCEGO POCHODZENIA ODMOWA PODANIA INFORMACJI OSOBA BEZDOMNA LUB OBJĘTA WYKLUCZENIEM Z DOSTĘPU DO MIESZKAŃ OSOBA Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIAMI JEŻELI TAK PROSIMY O PODANIE SPECJALNYCH POTRZEB ZWIĄZANYCH Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ: OSOBA PRZEBYWAJĄCA W GOSPODARSTWIE DOMOWYM BEZ OSÓB PRACUJĄCYCH w tym: W GOSPODARSTWIE Z DZIEĆMI POZOSTAJĄCYMI NA UTRZYMANIU OSOBA ŻYJĄCA W GOSPODARSTWIE SKŁADAJĄCYM SIĘ Z JEDNEJ OSOBY DOROSŁEJ I DZIECI POZOSTAJĄCYCH NA UTRZYMANIU OSOBA W INNEJ NIEKORZYSTNEJ SYTUACJI SPOŁECZNEJ (inne niż wymienione powyżej) w tym: ODMOWA PODANIA INFORMACJI Oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/a, że projekt Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego - POWER. Zapoznałem/am się z Regulaminem Rekrutacji do projektu i akceptuję jego warunki. Ponadto oświadczam iż podane w formularzu informacje są zgodne z prawdą i z danymi zawartymi w dowodzie osobistym. Oświadczam, iż zostałam/zostałem poinformowany, że mogę bezkosztowo zrezygnować z uczestnictwa w szkoleniu na 14 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia. Przyjmuję do wiadomości iż w razie późniejszej rezygnacji z uczestnictwa lub w przypadku nieprzyjechania na szkolenie zostanę obciążony/a kosztami wyżywienia, na co wyrażam zgodę. Oświadczam, iż wykonuję zawód lekarza/pielęgniarki świadcząc usługi z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. Data.. Podpis uczestnika projektu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU W związku z przystąpieniem do projektu pn. Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej współfinansowanego ze oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020, mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. 2. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, z późn. zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój 2014-2020 (PO WER) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 470), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020 (Dz. U. poz. 1146, z późn. zm.); 2) w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006, b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006, c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020, d) rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str. 1). 3. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu Regionalne Centrum Wczesnej Diagnostyki Reumatologicznej współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach PO WER. 4. Moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Ministerstwu Zdrowia, 00-952 Warszawa, ul. Miodowa 15, - beneficjentowi realizującemu projekt - Uniwersyteckiemu Szpitalowi Klinicznemu,

im. Wojskowej Akademii Medycznej, Centralny Szpital Weteranów, 90-549 Łódź, ul, Żeromskiego 113 oraz podmiotom, które są Partnerami Projektu 1. Porozumienie Łódzkie - Łódzki Związek Pracodawców Ochrony Zdrowia, 90-302 Łódź ul. Wigury 9/6, 2. Stowarzyszenie Pomocy Chorym na Astmę i Choroby Alergiczne, 90-213 Łódź, ul. Pomorska 251. Moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta. Moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach PO WER. 5. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 6. W terminie 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie przekażę beneficjentowi dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy oraz informacje na temat udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji. 7. W ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dotyczące mojego statusu na rynku pracy. 8. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU