Kandydatów programu prosimy o DOKŁADNE wypełnienie formularza w języku polskim.

Podobne dokumenty
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA W ZESPOLE SZKÓŁ W MEDYNI ŁAŃCUCKIEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ na rok szkolny 20 /20

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZBUCZYNIE

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2019/2020. Imię i nazwisko dziecka Telefon kom. do matki... Telefon kom. do ojca...

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

ZGŁOSZENIE DO KLASY PIERWSZEJ OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020. Szkoły Podstawowej nr 10 im. gen. Wł. Sikorskiego w Lubinie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA do klasy pierwszej szkoły podstawowej zamieszkałego poza obwodem szkoły na rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 20 /20..

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Podanie o przyjęcie do projektu

Ogólnopolski Konkurs Wiedzy o Człowieku Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach Podanie o przyjęcie do projektu

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO BRANŻOWEJ SZKOŁY I STOPNIA

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

WNIOSEK REKRUTACYJNY

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej im. Tadeusza Chciuka-Celta przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy... Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Monachium z siedzibą w Norymberdze

Uwaga! Wniosek wypełnić pismem drukowanym

KARTA ZAPISU DZIECKA DO ŚWIETLICY. SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 2 W SIECHNICACH W roku szkolnym 2018/2019

DANE OSOBOWE DZIECKA. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. Gmina. Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA. Gmina

Dokumenty niezbędne do stypendium

Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy

KARTA ZAPISU NA ŚWIETLICĘ SZKOLNĄ

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

2.3. Ukończone kursy / szkolenia, zdobyte uprawnienia, w kolejności od ostatnio ukończonego. Temat kursu / szkolenia Czas trwania Uzyskane uprawnienia

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PONADGIMNAZJALNEJ rok szk. 2019/20

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA POZA OBWODU DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 10 W LUBINIE NA ROK SZKOLNY 2019/2020

Proszę wypełniać CZYTELNIE

WNIOSEK o wydanie Karty Seniora Województwa Łódzkiego

MIEJSCOWOŚĆ ULICA Nr domu mieszkania. MIEJSCOWOŚĆ ULICA Nr domu Nr mieszkania GMINA

KARTA ZGŁOSZENIA DO SEKCJI

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Proszę wypełniać CZYTELNIE

Rzeszów, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/283/2018 RADY POWIATU ROPCZYCKO-SĘDZISZOWSKIEGO. z dnia 1 czerwca 2018 r.

Wniosek o przyjęcie dziecka do I klasy Publicznej Szkoły Podstawowej im. Karola Miarki w Kochanowicach na rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY ROK SZKOLNY /.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2018/2019

Regulamin przyznawania Tytułu Śląskiego Asa WSTĘP

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19

Dyrektor WNIOSEK O PRZYJCIE DZIECKA DO SZKOŁY. Proszę o przyjęcie od dnia 1 września 2019 r. mojego dziecka do klasy pierwszej Szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do Punktu Przedszkolnego w Bilczy na rok 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Załącznik nr 1 Klauzula informacyjna dla rodziców (prawnych opiekunów)

Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. Jana Pawła II w Zbuczynie na rok szkolny 2019/20

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2019/2020 D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A

1. Preferencje kandydata: Klasa/profil/kierunek Podkreśl właściwy, wpisz kolejność wyboru* technik mechanizacji rolnictwa i agrotroniki

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu do Szkoły Podstawowej Nr 14 w Lubinie

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Pan Łukasz Borkowski Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie

Data urodzenia * dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: PESEL

Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r.

3. Rok urodzenia 4. Adres zamieszkania Adres zamieszkania lub pobytu rodziców (w przypadku uczestnika niepełnosprawnego)

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

Regulamin zajęć sportowych Futbolowe animacje na Stadionie Energa Gdańsk z trenerem Józefem Gładyszem

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA KANDYDAT DO PRACY)

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XXIX/377 /2017 Rady Gminy Szemud z dnia 27.marca 2017 r.. (imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego).. (miejscowość i da

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO PRZEDSZKOLA LUB ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO W SZKOLE PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU JA W INTERNECIE

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU ZADANIE 4

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej 1. Ojca Kod pocztowy. Miejscowość. Ulica

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 312 w Warszawie w roku szkolnym 2018/2019. Proszę o przyjęcie... ur...

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA W NAMYSŁOWIE. na rok 2019/2020. I Dane identyfikacyjne dziecka i rodziców/opiekunów prawnych

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

TYPOWE KLAUZULE INFORMACYJNE (art. 13, 14 RODO) I KLAUZULE ZGODY (art. 6 i 9 RODO)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO ŻŁOBKA

(do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Nowym Jorku )

w roku szkolnym 2019/2020 od dnia..

Dyrektor. Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Publicznego w Gryfowie Śląskim. na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej przy Konsulacie Generalnym RP w Toronto. (do 31 sierpnia 2019 r. SPK w Toronto )

Gdynia, dnia... Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica kandydata

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ rok szkolny 2018/2019. SZKOŁA PODSTAWOWA nr 28 im. Królowej Jadwigi w Bytomiu

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA

Transkrypt:

Kandydatów programu prosimy o DOKŁADNE wypełnienie formularza w języku polskim. Pamiętaj! Jeśli jesteś niepełnoletni (masz mniej niż 18 lat) wypełnij formularz razem ze swoim rodzicem! Osoby, które dostały się do programu zostaną o tym poinformowane do końca listopada 2018. 1. Rekrutacja trwa 31.10.2018 do 16.11.2018r. Po tym terminie nie przyjmujemy już zgłoszeń. 2. Program zaczyna się na przełomie listopada i grudnia, a po feriach zimowych jest wznowiony. 3. Udział w rekrutacji NIE JEST gwarancją dostania się do programu. W przypadku jakichkolwiek pytań można skontaktować się z nami przez maila: wiedza@ocalenie.org.pl Dyżur opiekuna programu jest w środy i czwartki w godzinach 15:00-19:00 w biurze Fundacji Ocalenie (ul. Krucza 6/14a).

I. Dane kontaktowe kandydata Imię: Nazwisko: Kraj pochodzenia: Data urodzenia: Płeć*: Kobieta mężczyzna nie chcę podawać inne Status*: status uchodźcy ochrona uzupełniająca pobyt ze względów humanitarnych pobyt tolerowany w procedurze Rodzaj dokumentu: Seria i numer dokumentu: Znane języki:

II. Kwestie szkolne W tej części zaznacz do której klasy OBECNIE (= teraz) chodzisz. Następnie opisz, z jakimi przedmiotami w szkole masz największe problemy i dlaczego (np.: za słabo znam polski, materiał jest trudny, nauczyciel tłumaczy w taki sposób, że mało z tego rozumiem itp.) Etap edukacji*: o Szkoła podstawowa: o Gimnazjum: o Liceum ogólnokształcące: o Szkoła zawodowa (branżowa): o Technikum: klasa klasa klasa klasa klasa PEŁNA NAZWA SZKOŁY ( z adresem) : Przedmioty w szkole, z którymi mam problem i (moim zdaniem) dlaczego:

Inne potrzeby: Moje cele (dlaczego zgłaszam się do programu i co chciałbym/ chciałabym osiągnąć) : Informacje dodatkowe Tutaj zaznacz, jeśli którekolwiek ze stwierdzeń dotyczy Twojej sytuacji (Jeśli nie - zostaw niewypełnione) W mojej szkole*: o Został przydzielony mi asystent pomagający w nauce. o Mam/ Miałem-am zapewnione dodatkowe lekcje polskiego/ o Wychowawca i inni nauczyciela maja stały kontakt z moimi rodzicami. o Biorę aktywny udział w życiu szkoły (apele, koła zainteresowań, Szkolny Klub Sportowy, wolontariat itp.).

o Uczęszczam na zajęcia poza szkolne. (jakie?) III. Sytuacja rodzinna (Tą część wypełnij ze swoim rodzicem/ opiekunem) Rodzice/ opiekunowie: o Rodzina pełna (dwoje rodziców) o Rodzic samotnie wychowujący dziecko o Opiekę nad dzieckiem sprawuje opiekun prawny Dane osobowe rodzica/ opiekuna prawnego : Imię: Nazwisko: Kraj pochodzenia: Data urodzenia: Płeć*: Kobieta mężczyzna nie chcę podawać inne Status*: status uchodźcy ochrona uzupełniająca pobyt ze względów humanitarnych pobyt tolerowany w procedurze Rodzaj dokumentu: Seria i numer dokumentu: Numer kontaktowy (rodzica):

Znane języki: Czy masz rodzeństwo w wieku poniżej 24 lat, z którym obecnie mieszkasz? Jeśli tak wpisz liczbę i wiek rodzeństwa: Sytuacja zawodowa rodzica/ opiekuna o Pracuje zarobkowo (ma stałą pracę); o Pracuje dorywczo; o Nie pracuje; o Nie pracuje, szuka pracy. Inne ważne informacje na temat rodziny :

IV. Dyspozycyjność Planujemy organizować spotkania minimum 2 razy w tygodniu. Aby dobrać korepetytorów i dni, w które możecie się spotykać musimy dopasować dni i godziny spotkań. Zaznacz w które dni i godziny możesz spotykać się z tutorem lub tutorką. poniedziałek - wtorek - środa - czwartek - piątek - sobota- Monday - Tuesday - Wednesda Thursday - Friday - Saturday - понедельник вторник y - среда четверг пятница суббота 8:00-10:00 10:00-12:00 14:00-16:00 16:00-18:00 18:00-19:00

Oświadczenie: Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 1. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. A ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.16) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego syna/ mojej córki. dla potrzeb udziału w projekcie Wiedza do Potęgi. Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. A ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.16) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich ( ) danych osobowych dla potrzeb realizacji projektu Wiedza do Potęgi. 2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 3. Zapoznałem(-łam) się z treścią poniższej klauzuli informacyjnej: Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Fundację Ocalenie 1. Administratorem danych osobowych jest Fundacja Ocalenie, z siedzibą w Warszawie, 00-537, przy ul. Kruczej 6/14a. NIP: 118-157-02-03; KRS: 0000030279; REGON: 016446315, reprezentowana przez Zarząd. 2. Podstawą przetwarzania danych osobowych jest wyrażona przez Panią/Pana zgoda. 3. Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji działań określonych w wyrażonej zgodzie. 4. Dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w związku z realizacją celów określonych w punkcie 3. Odbiorcami danych osobowych mogą być: - upoważnieni pracownicy Administratora; - usługodawcy, którym w drodze umowy powierzono przetwarzanie Danych Osobowych na potrzeby realizacji usług świadczonych dla Administratora, ich upoważnieni pracownicy - w zakresie niezbędnym do prawidłowego wykonania tych usług; - podmioty uprawnione do otrzymania Danych Osobowych na podstawie przepisów prawa. 5. Posiada Pani/Pan prawo do: - żądania od Administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, - wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, - przenoszenia danych, - wniesienia skargi do organu nadzorczego, - cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. W celu wykonywania swoich praw można skontaktować się Fundacją pod adresem korespondencyjnym podanym w punkcie 1 lub za pomocą poczty elektronicznej pod adresem

dane@ocalenie.org.pl. 6. Podane przez Panią/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu określonym w pkt. 3 do końca trwania projektu, a następnie przez XXX lat od jego zakończenia w celach sprawozdawczych i archiwizacyjnych. 7. Podane przez Panią/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu... Czytelny podpis Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie w Internecie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego syna/ mojej córki zarejestrowanych podczas udziału dziecka w Projekcie. Zdjęcia z projektu są wykorzystane w dokumentacji projektu oraz będą zamieszczone bez ograniczeń czasowych na stronach internetowych Fundacji Ocalenie.. Data i czytelny podpis. Podpis kandydata... Podpis rodzica/ opiekuna prawnego*