Wniosek nr: 14/10 złożony dnia: 2010-11-10

Wniosek nr: 14/10 złożony dnia: 2010-11-10 Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do F Program: Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł Bartoszów rozdział: - zł rozdział: - zł dnia 2010-11-10 data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 00-071 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków w ramach Programu DZIEDZICTWO KULTUROWE Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: 1234567890 Nr REGON 1 : 012345678 Kod JST wg GUS 2 : Nazwa Programu (Priorytetu): Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Dziedzictwo kulturowe Ochrona zabytków Termin: nmlkji 2010.11.30 Strona 1 / 12

nmlkj 2011.03.31 nmlkj Inny Wybrany termin 2010-11-30 Nazwa instytucji lub Departamentu zarządzającego Programem / Priorytetem: Departament Ochrony Zabytków I. Nazwa 3 własna zadania (maksymalnie 60 znaków): Bartoszów, XVI - wieczny kościół p.w. św. Bartłomieja wraz z wyposażeniem: remont elewacji wraz z osuszeniem murów oraz konserwacja XVII - wiecznego prospektu organowego II. 1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków planowane do przeprowadzenia w roku udzielenia dotacji niewymagające wyłonienia wykonawcy na podstawie przepisów o zamówieniach publicznych III. Informacje o wnioskodawcy: III. 1. Pełna nazwa wnioskodawcy: Parafia Rzymskokatolicka p.w. św. Bartłomieja w Bartoszowie III.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze (nr telefonu, nr fax u i adres e-mail): Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Stanowisko: Proboszcz Parafii Nr telefonu: 022-987-16-25 Nr faksu: - Email: III.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Ministerstwem Kultury i Dziedzictwa Narodowego (nr telefonu, nr fax u i adres email): Imię: Jan Nazwisko: Kowalski Stanowisko: Proboszcz Parafii Nr telefonu: 022-987-16-25 Nr faksu: - Email: III.4. Adres wnioskodawcy: Ulica: Fikcyjna Numer domu: 4 Numer lokalu: - Kod pocztowy: 03-458 Miejscowość: Bartoszów Województwo: mazowieckie Powiat: Michalinów Gmina: Bartoszów Nr telefonu: 022-987-16-25 Nr faksu: - Email: Strona 2 / 12

III.5 Adres do korespondencji:. Ulica: Fikcyjna Numer domu: 4 Numer lokalu: - Kod pocztowy: 03-458 Miejscowość: Bartoszów Województwo: mazowieckie Powiat: Michalinów Gmina: Bartoszów Nr telefonu: 022-987-16-25 Nr faksu: - Email: III.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: mbank Nr rachunku: 12 3456 7891 0111 2131 4151 6171 III. 7. Forma organizacyjno prawna: Kościoły i związki wyznaniowe III.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie IV. Zakres zadania i jego charakterystyka IV.1. Termin realizacji zadania: RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD Termin od: 2011-04-01 Termin do: 2011-11-15 Cykl: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) nmlkj Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne Miejsce realizacji: Bartoszów, ul. Fikcyjna 4 IV.2. Obecna i zakładana publiczna dostępność obiektu Obecna dostępność zabytku przed rozpoczęciem prac: Obiekt dostępny bez ograniczeń (np. kościół, instytucja użyteczności publicznej w zabytku, nagrobek na cmentarzu itp.) Zakładana dostępność zabytku (po zakończeniu prac): Obiekt dostępny bez ograniczeń (np. kościół, instytucja użyteczności publicznej w zabytku, nagrobek na cmentarzu itp.) Uzasadnienie: W kościele odbywają się msze oraz inne uroczystości kościelne. W sezonie letnim corocznie organizowane są koncerty muzyki dawnej. Ponadto kościół jako obiekt zabytkowy ze względu na swoje wysokie walory artystyczne udostępniany jest zwiedzającym. IV.3. Opis zadania W opisie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza - informacje zawarte w opisie muszą być spójne z danymi zawartymi w załączniku nr 1 Planowane Strona 3 / 12

wskaźniki realizacji zadania. A. Cele zadania Podane cele zadania muszą uwzględniać cele Programu, np. przeprowadzenie pełnej konserwacji organów pozwoli ponownie organizować koncerty organowe, które zawsze cieszyły się olbrzymim powodzeniem lokalnej społeczności oraz turystów; remont elewacji powstrzyma destrukcję obiektu zabytkowego i poprawi stan bezpieczeństwa wokół kościoła. B. Realizacja zadania (w tym etapy realizacji zadania oraz syntetyczny opis prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy zabytku) Szczegółowy opis kolejnych etapów prac przy obiekcie zabytkowym - można tu rozwinąć i doprecyzować elementy wymienione hasłowo w harmonogramie (pkt. V.2), np.: z uwagi na odpadające tynki oraz silne zawilgocenie murów kościoła zachodzi konieczność natychmiastowego podjęcia prac. Prace przy elewacji polegać mają na osuszeniu murów oraz położeniu nowych tynków. Informacje na temat osób zaangażowanych w realizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) Firma wykonująca prace konserwatorskie cieszy się dobrą opinią na rynku. Posiada wieloletnie doświadczenie w przeprowadzaniu remontów w obiektach zabytkowych. Osoby zatrudnione w przedsiębiorstwie posiadają odpowiednie wykształcenie i praktykę przy tego typu pracach. Wnioskodawcy, którzy dokonują wyłonienia wykonawcy w drodze przetargu i w związku z tym nie mają możliwości określenia na etapie składania wniosku wykształcenia i kwalifikacji wykonawcy, proszeni są o postawienie w rubryce znaku "- " C. Syntetyczny opis zabytku (czas powstania, przebudowy itp.) Świątynia została wzniesiona w 1566 r. Pierwsza przebudowa nastąpiła w 1855 r., kolejna w 1931 r. Budowla jest trójdzielna, drewniana o konstrukcji zrębowej, z podwaliną na kamiennym podmurowaniu. Przebiterium zamknięte trójbocznie, od północy znajduje się niewielka zakrystia. IV.4. Dane o zabytku wpisanym do rejestru (adresy mają zawierać kod pocztowy): Miejscowość: Bartoszów Województwo: Mazowieckie Powiat: Michaliński Gmina: Bartoszów Adres sejmiku: Adres rady powiatu: Adres rady gminy: Określenie zabytku (wg decyzji o wpisie do rejestru zabytków): pl. Bankowy 3/5, 02-127 Warszawa ul. Złota 2, 03-530 Michalinów ul. Srebrna 3, 03-520 Bartoszów - kościół parafialny w Bartoszowie z XVI w. - instrument muzyczny (organy i prospekt), znajdujący się na emporze chórowej w kosciele p.w. św. Bartłomieja w Bartoszowie Obiekt został wpisany w księdze rejestru (A lub B): pod numerem: A - 220; B - 10 Dokładny adres zabytku: ul. Fikcyjna 4, 03-458 Bartoszów Nieruchomość ujawniona w księdze wieczystej KW nr: 10158 w Sądzie Rejonowym w: Bartoszowie A - Kościół ; B - Organy IV.5. Wykaz prac przeprowadzonych przy zabytku w okresie ostatnich 10 lat, z podaniem wysokości Strona 4 / 12

poniesionych nakładów, w tym ze środków publicznych 4 Rok Zakres przeprowadzonych prac Poniesione nakłady Dotacje ze środków publicznych (wysokość dotacji, źródło i wskazanie prac, na które zostały przeznaczone) 2007 Wymiana okien kościoła 150 000,00 Środki własne Parafii 2008 Remont dachu 200 000,00 100 000,00 dotacja Mazowieckiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków na remont więźby dachowej V. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto): V.1. Całkowity przewidywany / poniesiony koszt realizacji zadania: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 5 500000 1. Finansowe środki 100000 20 wnioskodawcy 6 2. Środki z innych źródeł a) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego b) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) c) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych Mazowiecki Wojewódzki Konserwator Zabytków 150000 30 brak 0 0 d) Inne źródła brak 0 0 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) 250000 50 V.2. Harmonogram i preliminarz całkowitych kosztów zadania (wypełnić wyłącznie dla zadań planowanych do przeprowadzenia): Lp. 2011: Termin przeprowadze nia prac (w układzie chronologiczn ym) Rodzaj prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych Koszt ogółem PLN (w pełnych złotych brutto) Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Wnioskowan a dotacja MKiDN (punkt V.1.) Finansowe środki wnioskodaw Inne źródła 7 cy (punkt V.1.) 1 2011-04-01 Remont elewacji kościoła 400000 200000 50000 150000 2 2011-06-01 Konserwacja organów 100000 50000 50000 0 3 2011-11-15 Zakończenie prac 0 0 0 0 RAZEM: 500000 250000 100000 150000 V.3. Uzasadnienie wnioskowania o kwotę przekraczającą 50% nakładów koniecznych (w odniesieniu do kryteriów wyszczególnionych w art. 78 ustawy z dnia 23 lipca 2003 roku o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami skomplikowane prace konserwatorskie lub restauratorskie, stan techniczny zabytku, wybitne wartości historyczne, wybitne wartości naukowe, wybitne wartości artystyczne max. 800 znaków Strona 5 / 12

W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O KWOTĘ PRZEKRACZAJĄCĄ 50% NAKŁADÓW KONIECZNYCH KONIECZNE JEST WYPEŁNIENIE RUBRYKI VI. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak - proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a VII. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra w roku 2010 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR-MM-DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania Kwota przyznanej dotacji 1 VIII. Obowiązkowe załączniki Nr załącznika Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) 1 Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji zadania 2 Informacja o otrzymanej pomocy de minimis informacje o wnioskodawcy wraz z oświadczeniem Nr załącznika Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) Ilość 3 kopia tytułu prawnego do nieruchomości 1 4 kopia decyzji o wpisie do rejestru zabytków 2 załączników Poprawność załącznika (Wypełnia instytucja zarządzająca) TAK NIE Poprawność załącznika (Wypełnia instytucja zarządzająca) TAK NIE 5 kopia strony tytułowej kosztorysu i tabeli elementów scalonych 2 6 dokumentacja fotograficzna obiektu 10 Załączniki L.p. Nazwa pliku IX. Oświadczenie Niniejszym oświadczam 8, że: Strona 6 / 12

A) Zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe. B) Posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania. gfedcb C) Nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych. gfedcb D) Przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki ujęte w ewidencji księgowej podmiotu składającego wniosek E) Jestem płatnikiem VAT gfedc gfedcb gfedcb Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Jan Proboszcz Parafii Kowalski X. Adnotacje urzędowe - Wypełnia instytucja zarządzająca Określenie poprawności formalnej wniosku Zgodność zadania z celami programu/priorytetu Kwota wnioskowana zgodna z limitami określonymi w regulaminie Wnioskodawca jest uprawniony do składania wniosków w danym programie Komplet pieczęci i podpisów we wniosku i w załącznikach Wymagany wkład własny (lub zgoda Ministra na zwolnienie z wymogu jego posiadania) Poprawność rachunkowa Komplet wymaganych załączników Inne: Tak Nie Uchybienie formalne Błąd formalny Wniosek spełnia wymogi formalne, rachunkowe i merytoryczne Podpis pracownika instytucji zarządzającej: Podpis dyrektora instytucji zarządzającej: /data/ /podpis, pieczęć imienna/ /data/ /podpis, pieczęć imienna/ 1 Wnioskodawcy z 9-cio cyfrowym REGONem wpisują jedynie 9 cyfr swojego REGONu. Pozostałe 5 pól pozostawiają puste. 2 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 3 Nazwa zadania ma zawierać: miejscowość, nazwę obiektu, okres powstania tej części obiektu, w której będą prowadzone prace i zakres planowanych/wykonanych prac 4 Jeśli nie przeprowadzano żadnych prac, należy wpisać nie dotyczy. Środki publiczne to środki np. gminy, powiatu, marszałka województwa, Funduszu kościelnego, Unii Europejskiej. 5 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków które docelowo będą ujęte w ewidencji wnioskodawcy 6 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 7 Obejmujące wszystkie źródła poza finansowymi środkami wnioskodawcy (punkty V.1.2 a d: dotacje z JST, sponsorzy, itp.) 8 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez wszystkie osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. III.2. formularza wniosku. Strona 7 / 12

UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 8 / 12

... (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 00-071 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Program Nazwa zadania: Bartoszów, XVI - wieczny kościół p.w. św. Bartłomieja wraz z wyposażeniem: remont... Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości 1 2 Liczba zabytków nieruchomych poddanych pracom konserwatorskim, restauratorskim lub robotom budowlanym Liczba zabytków ruchomych poddanych pracom konserwatorskim i restauratorskim szt. 1 szt. 1 3 Liczba dokumentacji i inwentaryzacji wykonanych w ramach zadania szt. 2 4 Liczba systemów zabezpieczeń w zabytkach szt. 1 5 6 Powierzchnia zabytku poddana pracom konserwatorskim, restauratorskim lub robotom budowlanym Liczba osób bezpośrednio i pośrednio zaangażowanych w realizację zadania m2 300 osoby 5...... /Miejscowość, data/ /podpis, pieczęć imienna/ Strona 9 / 12

Załącznik nr 2 do Regulaminu zespołu sterującego MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO 00-071 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data Miejscowość: Bartoszów Data: 2010-11-10 I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwa wnioskodawcy Parafia Rzymskokatolicka p.w. św. Bartłomieja w Bartoszowie 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: Michalinów Gmina: Bartoszów Ulica: ul. Fikcyjna Numer domu: 4 Numer lokalu: - Kod pocztowy: 03-458 Miejscowość: Bartoszów Nr telefonu: 022-987-16-25 Nr faksu: - Email: 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: 1234567890 Nr REGON : 012345678 4. Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR-MM-DD Numer: - Data wpisu: II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dotację? 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? 8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? Strona 10 / 12

9. Czy projekt jest związany w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 10. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dany projekt inwestycyjny, z którym związana jest pomoc de minimis. 11. Ocena instytucji zarządzającej. II. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 10 000 euro. Oświadczam, iż Parafia Rzymskokatolicka p.w. św. Bartłomieja w Bartoszowie (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Jan Kowalski Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Email Proboszcz Parafii 022-987-16-25, -. (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) (miejscowość, data) III. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż nmlkji Parafia Rzymskokatolicka p.w. św. Bartłomieja w Bartoszowie (pełna nazwa Wnioskodawcy) nie jestem przedsiębiorcą znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004). Strona 11 / 12

Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Jan Kowalski Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Email Proboszcz Parafii 022-987-16-25, -. (podpisy wraz z pieczęciami imiennymi) (miejscowość, data) Strona 12 / 12