(oznaczenie przedsiębiorcy nazwa) (adres miejsce zamieszkania) Numer telefonu:. WKT-ZTS.7341..20 Prezydent Miasta Nowego Sącza Wydział Komunikacji i Transportu Urzędu Miasta Nowego Sącza Wniosek o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie transportu drogowego osób/rzeczy podstawa prawna: art. 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. Wnoszę o wydanie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego na wykonywanie krajowego transportu drogowego osób / rzeczy 1. Przedsiębiorca: Adres siedziby przedsiębiorcy, o której mowa w art. 5 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009: Nr CEIDG lub KRS Nr NIP Rodzaj i liczba pojazdów samochodowych, którymi będzie wykonywany transport drogowy: autobus samochód ciężarowy o dopuszczalnej masie całkowitej większej niż 3,5 tony ciągnik samochodowy pojazd specjalny Osoba zarządzająca transportem: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Nr certyfikatu Wnioskowana liczba wypisów z zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego: 1 Niepotrzebne skreślić T-19
Ustalenie sposobu odbioru zezwolenia oraz wypisów: Wysłać pocztą na adres wskazany jako siedziba przedsiębiorcy Odbiór osobisty w siedzibie Organu Do wniosku dołączam: 1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem. 2. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej. 3. Oświadczenie o dysponowaniu bazą eksploatacyjną. 4. Oświadczenie o zamiarze zatrudnienia kierowców lub oświadczenie o zamiarze współpracy z osobami niezatrudnionymi lecz wykonującymi przewóz na jego rzecz wnioskodawcy. 5. Dowód uiszczenia opłaty za wydanie zezwolenia. 6. Informację z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 dotyczącą osoby: będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową, prowadzącej działalność gospodarczą w przypadku innego przedsiębiorcy, zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy. 7. Oświadczenie osób, o których mowa w pkt 6, o niekaralności za poważne naruszenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 lit. b rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. 8. Wykaz pojazdów samochodowych. Nowy Sącz dnia...... (czytelny podpis wnioskodawcy) UWAGI: Adres e-mail do kontaktu: T-19
Oświadczenie osoby zarządzającej transportem do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego Ja niżej podpisany(-i):... miejscowość, data......, Numer certyfikatu:. Zakreślić właściwe: oświadczam, że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana), będę pełnić rolę zarządzającego transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie, w którym jestem*: właścicielem, udziałowcem, zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS, dyrektorem, pracownikiem, będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem, posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy cywilno-prawnej jestem uprawniony/a do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy: umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem, kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów; posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty. Podstawa prawna: Art.7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem * zakreślić właściwe O-4
Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjnej do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego... miejscowość, data Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)...,..., (adres zamieszkania) legitymujący(-a) się dowodem osobistym., wydanym przez, numer Pesel: oświadczam, że: dysponuję bazą eksploatacyjną, tj. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów; adres bazy eksploatacyjnej: Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Podstawa prawna: Art. 7a ust. 3, pkt. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.... Czytelny podpis przedsiębiorcy* UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. O-5
Oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy/osoby zarządzającej transportem do wniosku o zmianę licencji / udzielenie zezwolenia... miejscowość, data Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)....,...., (adres zamieszkania) legitymujący(-a) się dowodem osobistym.., wydanym przez, numer Pesel: oświadczam, że zgodnie z treścią Art. 7a ust. 3 pkt 7 i art. 7d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym: 1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego, oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. Urz. UE L 74 z 19.03.2016, str. 8), zwanym dalej "rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403", jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 2) nie orzeczono wobec mnie lub nałożono w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie karę za wykroczenie stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji, 3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub 4) nie orzeczono wobec mnie lub nałożono w drodze mandatu karnego prawomocnie karę za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... Czytelny podpis przedsiębiorcy*/osoby zarządzającej transportem UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą. O-6
Oświadczenie przedsiębiorcy o zatrudnianiu kierowców do wniosku o udzielenie/zmianę licencji w zakresie przewozu osób samochodem osobowym Ja niżej podpisany(-a) zamieszkały(-a)...,..., (adres zamieszkania) legitymujący(-a) się dowodem osobistym., wydanym przez, numer Pesel: oświadczam, że: Zamierzam zatrudnić kierowców spełniających warunki, o których mowa w art. 5 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym lub zamierzam współpracować z osobami niezatrudnionymi przeze mnie, lecz wykonującymi osobiście przewóz na moją rzecz, spełniającymi warunki, o których mowa w art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym. Podstawa prawna: Art. 5 ust 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym: Zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego udziela się przedsiębiorcy, jeżeli w stosunku do zatrudnionych przez przedsiębiorcę kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przez przedsiębiorcę, lecz wykonujących osobiście przewóz na jego rzecz, nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy. OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA. Nowy Sącz, dnia.. Czytelny podpis przedsiębiorcy O-9
Wykaz pojazdów: zgłaszanych do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego* nr zgłaszanych do licencji* nr zgłaszanych do zaświadczenia na przewozy drogowe na potrzeby własne* nr Lp. Marka Typ Rodzaj/Przeznaczenie Numer rejestracyjny Numer VIN Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem(własność, dzierżawa, leasing) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 Nowy Sącz (data) (podpis przedsiębiorcy W-2