Chirurgia płata spojówki

Leczenie farmakologiczne Leczenie farmakologiczne powinno być natychmiastowe i agresywne. Anty- OKULISTYKA lek. wet. Marzena Pawlicka, lek. wet. Oliwia Łobaczewska-Lis* Legwet Lecznica Weterynaryjna w Legionowie *Klinika Weterynaryjna Bemowo w Warszawie Chirurgia płata spojówki w leczeniu chorób rogówki Conjunctival flaps in the treatment of corneal disease Streszczenie Zastosowanie tkanki spojówkowej jako techniki stabilizowania głębokich i perforujących ran rogówki po raz pierwszy opisano w literaturze weterynaryjnej na początku lat pięćdziesiątych ubiegłego wieku. Przeszczep uszypułowanego płata spojówki, przeszczep wyspowy oraz przeszczep 360 stopni są uważane za wysoko skuteczne. Celem transponowania tkanek spojówkowych jest dostarczanie dopływu surowicy i fibroblastów oraz wsparcia strukturalnego. Słowa kluczowe rogówka, wrzód rogówki, przeszczep spojówki Abstract The use of conjunctival tissue as a technique to stabilize deep and perforating corneal wounds was first described in the veterinary literature during the early 1950s. The conjunctival pedicle flap, conjunctival island graft, and the 360-degree conjunctival flap are all reported to have a high success rate. The goal of transposing conjunctival tissue is to provide a fibrovascular supply and structural support. Keywords cornea, corneal ulcer, conjuntival flap Wrzodziejące zapalenie rogówki jest najczęściej diagnozowaną chorobą oczu u zwierząt. W wielu przypadkach prowadzi do utraty wzroku czy nawet gałki ocznej. Leczenie wrzodów głębokich rogówki to wyzwanie dla lekarza weterynarii. Dość szybko może dojść do pogłębienia się ubytku rogówki, perforacji gałki ocznej i utraty wzroku. Niezwykle istotne są przeprowadzenie dokładnego badania okulistycznego i właściwa klasyfikacja stopnia utraty zrębu rogówki. Przy utracie 1/3 grubości zrębu mówi się o wrzodzie średnio głębokim. Jeśli doszło do utraty więcej niż połowy zrębu, o wrzodzie głębokim. W wyniku utraty zrębu rogówki aż do błony Descemeta powstaje przepuklina błony Descemeta. Wrzody zrębu rogówki wybarwiają się fluoresceiną, natomiast błona Descemeta nie. Należy jednak pamiętać, że wrzód zrębu rogówki w fazie gojenia, gdy zostaje całkowicie pokryty przez nabłonek przedni rogówki, również nie wybarwia się fluoresceiną. Głębokie wrzody rogówki są bolesne. Towarzyszą im: zapalenie tęczówki, śluzowo-ropna wydzielina, przekrwienie spojówki i przekrwienie nadtwardówkowe. Można obserwować obrzęk rogówki i jej waskularyzację. Głębokie wrzody rogówki traktuje się jako wrzody zakażone, dlatego też należy pobrać materiał do badania cytologicznego i na posiew. Najczęściej izolowanymi drobnoustrojami są: Staphylococcus, Streptococcus, E. coli, Proteus i Pseudomonas sp. (6, 7). biotyk powinien być dobrany na podstawie wyników badań bakteriologicznych. Do czasu uzyskania wyników należy stosować miejscowo fluorochinolony (ofloksacynę, moksyflokksacynę, cyprofloksacynę) w terapii łączonej z aminoglikozydami (tobramycyna, amikacyna). Częstotliwość podawania kropli zależy od objawów klinicznych, od 4-8 razy dziennie, a w niektórych przypadkach nawet co godzinę przez pierwszą dobę leczenia. Dodatkowo można podawać antybiotyk podspojówkowo, co w połączeniu z terapią miejscową pozwala uzyskać większe stężenie leku w rogówce. Tą drogą można podać ampicylinę, gentamycynę, tobramycynę czy amoksycklinę. Należy stosować wyłącznie preparaty iniekcyjne, gdyż konserwanty zawarte w kroplach okulistycznych mogą działać drażniąco na spojówkę. Dość często stosuje się również antybiotykoterapię ogólną cefalosporyną lub amokscycyliną z kwasem klawulanowym. Głębokim wrzodom rogówki towarzyszy odruchowe zapalenie błony naczyniowej. By złagodzić skurcz mięśnia rzęskowego, ustabilizować barierę krew ciecz wodnista i zapobiec powstaniu zrostów tylnych, stosuje się atropinę raz dziennie, aż do uzyskania efektu rozszerzenia źrenicy. Należy również wprowadzić ogólną terapię niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, by kontrolować ból i zapalenie błony naczyniowej, np. karprofen 2 mg/kg m.c. dwa razy dziennie (6). Nie jest zalecane stosowanie miejscowo do worka spojówkowego niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Nie są one tak niebezpieczne jak glikokortykosteroidy, ale również 22

OKULISTYKA ryc. M. Pawlicka 1 2 3a 4 5a 5b Ryc. 1. Algier Brush II, miniwiertarka okulistyczna może posłużyć do usunięcia nabłonka przedniego rogówki z brzegów wrzodu. Ma również zastosowanie w leczeniu nawracających ubytków rogówki; Ryc. 2. Płat spojówki powinien być tak cienki, by było przez niego widać ostrze nożyczek; Ryc. 3a. Perforacja rogówki z wypadnięciem tęczówki u 5-miesięcznego kota; Ryc. 3b. Wygląd przeszczepu spojówki z obrotem płata 6 tygodni od zabiegu; Ryc. 4. Wygląd rogówki pacjenta z ryc. 3a i 3b po odcięciu szypuły przeszczepu. W chorym oku zachowano duże pole widzenia; Ryc. 5a. Przepuklina rogówki (descemetocele) u yorka; Ryc. 5b. Rogówka 8 tygodni po zabiegu przeszczepu prostego płata spojówki; Ryc. 5c. Wygląd po odcięciu szypuły przeszczepu 3b 5c zaburzają funkcje nabłonka rogówki, spowalniając gojenie. Zarówno u ludzi, jak i u zwierząt mogą prowadzić do powstania keratomalacji, tzw. wrzodów rozpływnych rogówki (1, 4, 7). Wskazania do chirurgii płata spojówki Chirurgia płata spojówki jest efektywną metodą zastąpienia uszkodzonego lub brakującego nabłonka rogówki bardziej sprężystą spojówką. Jest często wykorzystywaną techniką w leczeniu głębokich wrzodów rogówki (z utratą ponad połowy zrębu rogówki), keratomalacji (wrzody rozpływne rogówki), przepukliny blaszki granicznej tylnej (błony Descemeta) czy perforacji rogówki z wypadnięciem tęczówki lub bez. Technika pokrywania rogówki spojówką zapewnia mechaniczne wzmocnienie osłabionej rogówki, ciągłą dostawę surowicy zawierającej antykolagenazy i czynniki wzrostu, a także dostarczenie podawanych systemowo antybiotyków bezpośrednio do wrzodu. Płaty spojówkowe cechują się wysoką skutecznością w szybkiej stabilizacji stanu oka. Ponieważ pokrywają jedynie uszkodzony fragment rogówki, pozwalają na dalsze monitorowanie procesu gojenia i umożliwiają pacjentowi widzenie. Ich wadą jest nieco pracochłonna procedura oraz początkowo niesatysfakcjonujący efekt kosmetyczny. Leczenie farmakologiczne jako monoterapia jest zarezerwowane jedynie dla wrzodów średnio głębokich. Pacjentów, u których doszło do utraty ponad połowy zrębu rogówki, należy leczyć farmakologicznie i chirurgicznie. Najczęściej, obok transpozycji twardówkowo-rogówkowej, wykorzystywana jest chirurgia płata spojówki. Wyróżnia się kilka rodzajów przeszczepów spojówkowych: wyspowy, całkowity 360, mostkowy, prosty płat przesunięty, przeszczep z obrotem płata. Wybór techniki operacyjnej zależy od wielkości, głębokości i lokalizacji wrzodu rogówki, obecności zakażenia zrębu, dostępnego instrumentarium mikrochirurgicznego oraz preferencji i doświadczenia chirurga. Im szerszy ubytek rogówki pokryty spojówką, tym mniejsze jest pole widzenia w operowanym oku (2, 3, 5, 6, 8). 24

OKULISTYKA 6a 6b 6c 6d Ryc. 6a. Martwak rogówki z towarzyszącym zakażeniem bakteryjnym zrębu i zapaleniem błony naczyniowej (ropostek w przedniej komorze oka); Ryc. 6b. Przyczyną retrakcji płata spojówki było postępujące bakteryjne zakażenie zrębu rogówki prowadzące do keratomalacji; Ryc. 6c. Przeszczep wyspowy tuż po wykonaniu zabiegu. Spojówka została pobrana z dogałkowej powierzchni trzeciej powieki; Ryc. 6d. Rogówka po ok. 3 miesiącach leczenia. Pacjent zachował widzenie Przygotowanie pacjenta Operator powinien cechować się znajomością zasad mikrochirurgii okulistycznej i dysponować mikroskopem chirurgicznym. Wskazane jest zastosowanie wziewnej anestezji umożliwiającej wyłączenie odruchu rogówkowego. Chirurgia rogówki jest bardzo bolesnym zabiegiem. Rogówka jest jedną z najbardziej unerwionych tkanek organizmu. W 0,01 mm² znajduje się nawet 100 zakończeń nerwowych. Zastosowanie znieczulenia kroplowego proksymetakainą przed operacją i w trakcie operacji zmniejsza zapotrzebowanie na inne anestetyki śródoperacyjnie. Pacjent układany jest w taki sposób, by powierzchnia rogówki była położona jak najbardziej prostopadle względem oczu chirurga i osi optycznej mikroskopu. Głowę można ustabilizować przy użyciu worków wypełnionych piaskiem, zrolowanych ręczników czy idealnie dmuchanej poduszki. Nie jest konieczne golenie skóry powiek. Rzęsy mogą zostać przycięte nożyczkami, pokrytymi substancją nawilżającą, do której przykleją się przycinane włosy. Worek spojówkowy odkaża się 0,2-proc. roztworem wodnym jodyny powidonowej. U pacjentów z perforacją rogówki gałkę oczną płucze się jedynie sterylnym roztworem soli fizjologicznej, aby zapobiec przedostaniu się do przedniej komory oka środków dezynfekujących. Pole operacyjne zabezpiecza się samoprzylepną serwetą okulistyczną z otworem na oko. Jeśli rogówka i spojówka gałkowa nie są wystarczająco wyeksponowane, należy przeprowadzić kantotomię boczną (nacięcie kąta bocznego szpary powiekowej). Gałkę oczną można ustabilizować kilkoma szwami cuglowymi założonymi na spojówkę gałkową lub kleszczykami typu Moscito (2, 3, 6). Technika przeszczepu z obrotem płata Najczęściej wybieraną przez okulistów weterynaryjnych techniką jest technika uszypułowanego płata spojówki. Pierwszym krokiem jest przygotowanie powierzchni rogówki. Za pomocą skalpela z zaokrąglonym ostrzem (np. Beaver No. 57) lub wiertarki okulistycznej Allgier Brush II (ryc. 1) usuwa się z brzegów owrzodzenia nabłonek rogówki. Niedokładne usunięcie nabłonka skutkuje później retrakcją płata spojówki. Jeśli występuje martwicza tkanka w istocie właściwej, powinno się ją także usunąć, uważając przy tym, by nie spowodować perforacji. Następnie nożyczkami, w bliskiej odległości od rąbka rogówki, wykonuje się kilkumilimetrowe poziome cięcie spojówki gałkowej. Preparowanie spojówki zaczynamy od jej poziomego nacięcia w pozycji godziny 12.00, w odległości 25

OKULISTYKA 8 7a 7b Ryc. 7a. Zapalenie błony naczyniowej, ropostek, przepuklina rogówki z włóknikiem osadzonym na dnie wrzodu; Ryc. 7b. Wygląd rogówki w 8. tygodniu od zabiegu. Widać melanozę spojówki przeszczepu; Ryc. 8. Melanoza spojówki przeszczepu wyspowego u shih tzu ok. 2 mm od rąbka rogówki. Następnie cięcie jest przedłużane dobrzusznie, wzdłuż rąbka rogówki. Jego długość to długość szypułki spojówkowej potrzebnej do wykonania przeszczepu. Spojówkę oddziela się od torebki Tenona na tępo, a potem na ostro. Zgodnie ze złotą zasadą ostrza nożyczek powinny być widoczne przez spojówkę (ryc. 2). W ten sposób przygotujemy szypułę odpowiedniej grubości. Oddzielenie torebki Tenona od spojówki gałkowej może być trudne dla niedoświadczonego chirurga. Pomocne może być podspojówkowe podanie 1 ml lignokainy 1-2%, co powoduje uwypuklenie spojówki i ułatwia preparowanie. Niedokładne oddzielenie torebki Tenona skutkuje utworzeniem zbyt grubego płata, gorszą przeziernością rogówki, a także zwiększa ryzyko retrakcji szypuły. Preparując płat, należy zachować ostrożność, by nie utworzyć otworów w spojówce. Może to doprowadzić do obkurczenia i retrakcji przeszczepu spojówki. Gdy odpowiednia część spojówki została oddzielona od bocznej i górnej części rąbka, nacina się ją prostopadle, w bocznej części gałki ocznej. Następnie cięciem równoległym do rąbka rogówki tworzy się szypułę przeszczepu, którą obraca się w stronę wrzodu. Przygotowany pasek spojówki powinien być na tyle szeroki, by nieco wystawał ponad brzegi wrzodu rogówki (zwykle 2 mm) i na tyle długi, by dał się swobodnie nasunąć do jego brzegów. Należy unikać nadmiernego napięcia w płacie. Jego podstawa w spojówce gałkowej powinna być znacznie szersza niż część wolna, która jest przyszywana do rogówki. Zapewni to odpowiednie unaczynienie szypuły przez cały okres gojenia. Gdy szypuła przeszczepu jest już wytworzona, jej brzegi przyszywa się do rogówki pojedynczymi szwami przerywanymi. W okulistyce weterynaryjnej częściej stosuje się materiał wchłanialny (np. Vicryl 8-0, 9-0) niż niewchłanialny (Ethilon 9-0). Poliglaktyna 910, czyli polimer kwasu glikolowego i mlekowego, cechuje się poręcznością, łatwością wiązania węzła chirurgicznego i możliwością korekcji jego położenia, a także atraumatycznością tkanek. Jednak w porównaniu do nylonu wywołuje większy odczyn tkanek. Nylon cechuje się dużą wytrzymałością na rozciąganie i trwałością założonego węzła, jednak drażni spojówkę powiekową, o ile węzeł nie zostanie zatopiony, co jest możliwe przy stosowaniu nici 10-0. Do szycia rogówki służy igła szpatula o krzywiźnie 1/2 lub 3/8 koła, która pozwala na atraumatyczne prowadzenie nici pomiędzy lamellami. Szew prowadzimy od szypuły spojówki do rogówki. Igła powinna przechodzić przez ścianę wrzodu, w 3/4 grubości rogówki, i wychodzić w jej zdrowej części około 1-2 mm od brzegu płata spojówki. Pierwszy szew jest zawsze zakładany na najdalszy fragment szypuły spojówki. Kolejne szwy zakłada się co 1-1,5 mm. Górną część płata przyszywa się kilkoma pojedynczymi 26

OKULISTYKA szwami do torebki Tenona i spojówki, w celu zminimalizowania jej szarpania podczas ruchów gałki ocznej (ryc. 3a, 3b, 4). Nie ma konieczności szycia spojówki gałkowej (2, 3, 6). Technika prostego płata Do pokrycia zmienionego chorobowo obszaru rogówki stosuje się podobną technikę, obejmującą usunięcie nabłonka rogówki z obszaru, który ma być pokryty płatem, i podminowanie wystarczającej ilości spojówki. By utworzyć szypułę, wykonuje się cięcie równoległe względem rąbka rogówki w górnej lub dolnej spojówce gałkowej. Cięcie powinno być szersze niż średnica wrzodu. Spojówka jest oddzielana od torebki Tenona do momentu, gdy szypułka jest wystarczająco długa. Wykonując dwa prostopadłe cięcia spojówki, uwalnia się płat, który nasuwany jest na ubytek rogówki (ryc. 5a, 5b, 5c). Dalsze postępowanie jest analogiczne jak w przypadku przeszczepu z obrotem płata (2, 3, 6). Technika przeszczepu wyspowego Owalny płat pobrany ze spojówki powiekowej, gałkowej lub spojówki trzeciej powieki również może być wykorzystany jako materiał. Jego rozmiar musi być około 10% większy niż pokrywany przez niego wrzód rogówki. Podczas gojenia płat ten ulega znacznemu obkurczeniu. Kluczowe jest skrupulatne założenie szwów pojedynczych (w sumie ok. 15-20) lub pojedynczego szwu ciągłego. Założenie szwu ciągłego zajmuje mniej czasu, jednak jeżeli dojdzie do rozwiązania lub rozluźnienia się szwu w jednym południku, może doprowadzić do poluzowania się całego szwu. Założenie szwów pojedynczych wymaga więcej czasu, ale technicznie jest najmniej wymagającą metodą. Przeszczep wyspowy jest pozbawiony działającego sytemu naczyń, dlatego po zabiegu szybko blednie i pozostaje biały (ryc. 6 i 7). W przeciwieństwie do innych technik, nie zapewnia szybkiego unaczynienia ubytku rogówki, co ma znaczenie w leczeniu wrzodów zakażonych (2, 6, 8). Technika przeszczepu spojówkowego 360 Podminowuje się spojówkę gałkową tuż przy rąbku rogówki w zakresie 360 i ściąga się szwem kapciuchowym nad 9 10 11 12 13 Ryc. 9-11. Technika prostego płata; Ryc. 12-13. Technika przeszczepu z obrotem płata 27

OKULISTYKA 14 15 Ryc. 14-15. Technika przeszczepu wyspowego rogówką. Technika ta bywa najczęściej wykorzystywana w rozległych keratomalacjach czy keratopatiach pęcherzowych. Jej wadą jest brak możliwości monitorowania procesu gojenia się rogówki i pomiaru ciśnienia wewnątrzgałkowego (2, 3, 6, 7). Postępowanie pooperacyjne Postępowanie pooperacyjne obejmuje miejscowe stosowanie antybiotyków w postaci maści lub/i kropli, zazwyczaj do momentu całkowitego zespolenia szypuły przeszczepu spojówki z rogówką. Niezbędne jest również stosowanie preparatów nawilżających typu sztuczne łzy, co ma zapewnić nie tylko odpowiednie warunki gojenia dla rogówki, ale również poprawić jakość filmu przedrogówkowego i tym samym komfort pacjenta. Przez 5-10 dni po zabiegu stosuje się ogólnie niesterydowe leki przeciwbólowe i antybiotyk (np.: amoksycylina z kwasem klawulanowym, cefaleksyna, enrofloksacyna). Do kontrolowania odruchowego zapalenia błony naczyniowej, skurczu ciała rzęskowego stosuje się mydriatyki: tropikamid 0,5% lub 1% dwa razy dziennie lub alternatywnie atropinę 1% raz dziennie do uzyskania efektu rozszerzenia źrenicy. Przeciwwskazania do stosowania atropiny to: suche zapalenie rogówki i spojówki (KCS), jaskra i nadciśnienie oczne. Po około 20-30 dniach od zabiegu można zastosować miejscowo glikokortykosteroidy i cyklosporynę celem zmniejszenia blizny rogówki. Szypułę przeszczepu odcina się po około 4-8 tygodniach. U spokojnych zwierząt można to wykonać w znieczuleniu miejscowym gałki ocznej kroplą proksymetakainy (Alcaine). Pozostawiony płat spojówki, pozbawiony unaczynienia, ulega stopniowo atrofii. Powikłania Chirurgia płata spojówki to metoda z wysokim odsetkiem powodzenia rzędu 91-98%. Najczęstsze powikłania pooperacyjne obejmują retrakcję płata spojówki, z powodu niezauważonego otworu spojówki, nieodpowiedniego oczyszczenia brzegów wrzodu rogówki lub sposobu zszywania (co zostało szczegółowo omówione powyżej). Również gromadzenie się cieczy wodnistej pod płatem spojówki może doprowadzić do rozejścia się szwów. Wśród innych komplikacji wyróżnia się postępujące bakteryjne zakażenie zrębu, prowadzące do keratomalacji i retrakcji płata (5, 9). Powstała blizna rogówki zazwyczaj nie stanowi problemu dla właściciela. Tym bardziej, gdy alternatywą jest utrata gałki ocznej. Zwierzęta zachowują widzenie w operowanym oku w stopniu pozwalającym im na sprawne funkcjonowanie. W okulistyce weterynaryjnej pooperacyjny astygmatyzm związany ze zmianą kształtu rogówki, wydaje się, że nie wpływa znacząco na pogorszenie jakości życia pacjentów. U kotów blizna zawsze jest delikatniejsza niż u psów. U ras brachycefalicznych w ciągu roku od zabiegu często dochodzi do melanozy płata spojówki i otaczającej go rogówki (ryc. 7b i 8). Ma to prawdopodobnie związek z przewlekłą ekspozycją rogówki u tych ras oraz dysfunkcją filmu łzowego. Z tego względu pacjentów z tej grupy należy monitorować pod kątem rozwoju barwnikowego zapalenia rogówki i jeśli jest taka potrzeba, zastosować leczenie miejscowe cyklosporyną. q Piśmiennictwo 1. Asai T. et al.: Three cases of corneal melting after instillation of a new nonsteroidal anti- -inflammatory drug. Cornea, 2006, 25, 2: 224-227. 2. Gelatt K.N., Brooks D.E.: Surgical procedures for the conjunctiva and the nictitating membrane. Veterinary Ophthalmic Surgery, 5 th edn., Elsevier/Saunders, Oxford, 2011; 157-190. 3. Gelatt K.N., Brooks D.E.: Surgery of the cornea and sclera. Veterinary Ophthalmic Surgery, 5 th edn, Elsevier/Saunders, Oxford, 2011; 191-236. 4. Guidera A.C.; Luchs J.I., Udell I., Keratitis J.: Ulceration, and perforation associated with topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ophthalmology, 2001, 108, 5: 936-944. 5. Lacerda R.P., Peńa Gimenez M.T., Laguna F., Costa D., Ríos J., Leiva M.: Corneal grafting for the treatment of full-thickness corneal defects in dogs: a review of 50 cases. Vet Ophthalmol, 20: 222-231. doi: 10.1111/vop.12392. 6. Maggs D.J., Miller P.E., Ofri R.: Rogówka i twardówka. [W:] Okulistyka weterynaryjna Slattera, 4. edycja, 2009; 192-222. 7. Pumphrey S.A., Pizzirani S., Pirie C.G.: 360-degree conjunctival grafting for management of diffuse keratomalacia in a dog. Veterinary Ophthalmology, 2011; 14: 209-213. 8. Roberts S.R.: The conjunctival flap operation in small animals. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1953; 122: 86-90. 9. Soontornvipart K., Tuntivanich N., Kecová H., Raušer P.: Conjunctival pedicle graft in dogs and cats: a retrospective study of 88 cases. Acta Veterinaria, Brno, 2003, 72, 1: 63-69. 10. Stern A.I.: Conjunctival flap operation. Journal of the American Veterinary Medical Association, 1950; 116: 44-45. lek. wet. Marzena Pawlicka Lecznica Legwet 05-120 Legionowo, ul. Jagiellońska 20 28