UCHWAŁA NR XVI/214/11 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU. z dnia 30 listopada 2011 r.

Podobne dokumenty
Tryb oceny wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŁOBZIE. z dnia r.

Warszawa, dnia 17 lutego 2017 r. Poz UCHWAŁA NR XXV RADY MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 30 stycznia 2017 r.

Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

Uchwała Nr.../18 Rady Powiatu w Rybniku z dnia r.

TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ W POWIECIE PUŁTUSKIM

Uchwała Nr./../2016 Rady Miejskiej w Dobrej z dnia r.

UCHWAŁA NR XI/79/2011 RADY POWIATU STAROGARDZKIEGO. z dnia 25 listopada 2011 r.

Uchwała Nr XVIII/ 226 / 11. Rady Miasta Krosna z dnia 31 sierpnia 2011 roku

UCHWAŁA Nr XIX/253/2016 RADY MIEJSKIEJ LESZNA z dnia 10 marca 2016 roku

Warszawa, dnia 7 listopada 2012 r. Poz. 7384

UCHWAŁA NR CXIX/1874/14 RADY MIASTA KRAKOWA. z dnia 22 października 2014 r.

UCHWAŁA NR... RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia r.

UCHWAŁA Nr XVII/218/2011 Rady Miejskiej w Białej Piskiej z dnia 27 października 2011 r.

Przewodniczący Rady Miasta Piotr Kudlicki

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia r.

Uchwała nr XII/61/15. Rady Miejskiej w Braniewie. z dnia 10 lipca 2015r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia r.

PROJEKT UCHWAŁY TRYB I SZCZEGÓŁOWE KRYTERIA OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ POSTANOWIENIA OGÓLNE

UCHWAŁA NR XXV/155/2017 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 października 2017 r.

Wzór wniosku o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

UCHWAŁA NR XVI/100 /12 RADY MIEJSKIEJ GMINY LUBOMIERZ

RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY. z dnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE Nr /VI/14 PREZYDENTA MIASTA ŁODZI z dnia

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KRAPKOWICACH

UCHWAŁA NR X RADY MIEJSKIEJ W SZTUMIE. z dnia 15 czerwca 2015 r.

PROJEKT TRYBU I SZCZEGÓŁOWYCH KRYTERIÓW OCENY WNIOSKÓW O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ I. POSTANOWIENIA OGÓLNE

Bydgoszcz, dnia 19 maja 2015 r. Poz UCHWAŁA Nr VII/43/15 RADY GMINY GRUTA. z dnia 8 maja 2015 r.

Uchwała Nr 377/VII/2018 Rady Miasta Józefowa z dnia 2 lutego 2018 roku

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

ZARZĄDZENIE Nr OR BURMISTRZA BIAŁEJ z dnia 21 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 20 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIII/192/16 RADY MIEJSKIEJ W GŁOGOWIE. z dnia 7 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR LXI/1692/2013 RADY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 11 lipca 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR OR BURMISTRZA BIAŁEJ. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 54 BURMISTRZA MIROSŁAWCA. z dnia 9 czerwca 2015 r.

Określa tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, zgodnie z załącznikiem do uchwały.

ZARZĄDZENIE NR 84/2013 PREZYDENTA MIASTA ŚWIĘTOCHŁOWICE. z dnia r.

Uchwała Nr XLIX/354/18 Rady Gminy Mińsk Mazowiecki. z dnia 23 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 28 marca 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 49/2019 PREZYDENTA MIASTA STARACHOWICE z dnia r.

Tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

UCHWAŁA NR 299/XXVII/2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 26 września 2016 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR 68/XII/2015 RADY GMINY ŻABIA WOLA z dnia 29 września 2015 r.

UCHWAŁA NR XXVI/356/2016 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 12 lipca 2016 r.

... Pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej* O F E R T A

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Regulamin dofinansowania na realizację zadania

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku

ZARZĄDZENIE NR ORN BURMISTRZA OLECKA. z dnia 13 listopada 2015 r.

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE Nr Prezydenta Miasta Dąbrowy Górniczej. z dnia r.

Rzeszów, dnia 9 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXIV/310/2013 RADY GMINY W ZALESZANACH. z dnia 27 czerwca 2013 r.

UCHWAŁA NR XXX/242/2017 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 24 maja 2017 r.

Tryb i szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

UCHWAŁA NR XXXIX/372/2014 RADY GMINY CZERNICA. z dnia 29 września 2014 r.

2. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Krzywda

W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać nie dotyczy lub przekreślić pole.

UCHWAŁA NR XV/156/15 RADY MIEJSKIEJ W WYSZKOWIE. z dnia 30 grudnia 2015 r.

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu kwalifikowanego pod nazwą... (*jak w poz. II.1.)

UCHWAŁA NR XXXV/216/2013 RADY GMINY WERBKOWICE. z dnia 30 lipca 2013 r.

Rzeszów, dnia 7 października 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XI/75/15 RADY GMINY ŁAŃCUT. z dnia 22 września 2015 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W PRZEMKOWIE. z dnia r.

RADA MIEJSKA W MOSINIE

UCHWAŁA NR V/36/11 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 16 lutego 2011 r.

UCHWAŁA NR VI/38/11 RADY MIASTA ŁĘCZYCA. z dnia 3 marca 2011 r.

INICJATYWY LOKALNE NOWA FORMA WSPARCIA DZIAŁAO SPOŁECZNYCH W GMINIE JANÓW

- Projekt - Uchwała Nr / /2011 Rady Powiatu Wodzisławskiego z dnia roku

UCHWAŁA NR V/45/2019 RADY MIASTA LEGIONOWO. z dnia 27 lutego 2019 r.

Uchwała Nr XXXIII/559/2016. Rady Miejskiej w Środzie Wielkopolskiej. z dnia 29 września 2016r.

UCHWAŁA NR XVI/126/11 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 30 września 2011 r.

ZARZĄDZENIE Nr OA Burmistrza Miasta i Gminy Myślenice z dnia 14 sierpnia 2017 r

DZIENNIK URZĘDOWY. Warszawa, dnia 6 lipca 2012 r. Poz. 5121

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR VII/67/15 RADY MIEJSKIEJ W PABIANICACH. z dnia 26 lutego 2015 r.

WNIOSEK O REALIZACJĘ ZADANIA PUBLICZNEGO W RAMACH INICJATYWY LOKALNEJ

UCHWAŁA NR XXXVI/227/2018 RADY GMINY SADKOWICE. z dnia 27 lutego 2018 r.

WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu rozwoju sportu pod nazwą

UCHWAŁA NR... RADY GMINY ZEBRZYDOWICE. z dnia r. w sprawie regulaminu trybu realizacji i kryteriów oceny wniosków w ramach inicjatywy lokalnej

Gdańsk, dnia 21 lipca 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X/185/15 RADY MIASTA GDYNI. z dnia 24 czerwca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXV/143/13 RADY GMINY RAWA MAZOWIECKA. z dnia 27 lutego 2013 r.

UCHWAŁA Nr LI/548/18 RADY MIEJSKIEJ LEGNICY. z dnia 24 września 2018 r.

Uchwała NrXX/104/2016 Rady Gminy Orły z dnia 21 marca 2016r.

Zarządzenie nr 64/2012 Wójta Gminy Ustronie Morskie z dnia 13 lipca 2012 r.

UCHWAŁA NR XLI/382/18 RADY GMINY I MIASTA ODOLANÓW. z dnia 20 czerwca 2018 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA KATOWICE. z dnia r.

Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

Uchwała Nr XXIX/203/04 Rady Miasta Kościerzyna z dnia 29 września 2004r.

UCHWAŁA NR XXXV/652/18 RADY GMINY KOBIERZYCE. z dnia 26 stycznia 2018 r.

dnia miejscowość W N I O SE K O PRZYZNANIE DOTACJI NA WSPARCIE PROJEKTU Z ZAKRESU ROZWOJU SPORTU pod nazwą: Wnioskowana kwota dotacji:

WZÓR. Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach lub w przypisach.

WZÓR WNIOSEK. o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu. (nazwa projektu) Realizowanego w okresie od do.

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

Wójt Gminy Stanisław Gnosowski

Gorzów Wielkopolski, dnia 7 marca 2017 r. Poz. 570 UCHWAŁA NR XXVIII RADY GMINY PSZCZEW. z dnia 2 marca 2017 r.

... WNIOSEK o przyznanie dotacji na wsparcie projektu z zakresu sprzyjania rozwojowi sportu... (nazwa projektu)

UCHWAŁA NR... RADY GMINY RACZKI

Transkrypt:

UCHWAŁA NR XVI/21/11 RADY MIEJSKIEJ W SŁUPSKU z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie określenia trybu i kryteriów realizacji zadań publicznych w ramach inicjatywy lokalnej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (tekst jednolity Dz.U. z 2001 r. Nr 12 poz. 1591 Dz.U. z 2002 r. Nr 23 poz. 220, Nr 62 poz. 558, Nr 113 poz. 98, Nr 153 poz 1271, Nr 21 poz. 1806 Dz.U. z 2003 r. Nr 80 poz. 717, Nr 162 poz. 1568 Dz.U. z 200 r. Nr 102 poz. 1055, Nr 116 poz. 1203 Dz.U. z 2005 r. Nr 172 poz. 11, Nr 175 poz. 157 Dz.U. z 2006 r. Nr 17 poz. 128, Nr 181 poz. 1337 Dz.U. z 2007 r. Nr 8 poz. 327, Nr 138 poz. 97, Nr 173 poz. 1218 Dz.U. z 2008 r. Nr 180 poz. 1111, Nr 223 poz. 158 Dz.U. z 2009 r. Nr 52 poz. 20, Nr 157 poz. 121 Dz.U. z 2010 r. Nr 28 poz. 12 i 16, Nr 0 poz. 230, Nr 106 poz. 675 Dz.U. z 2011 r. Nr 21 poz. 113, Nr 117 poz. 679, Nr 13 poz. 777, Nr 19 poz. 887, Nr 217, poz. 1281) oraz art. 19c ust. 1 ustawy z dnia 2 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (tekst jednolity Dz. U. z 2010 r. Nr 23, poz. 1536 z 2011 r. Nr 112, poz. 65 Nr 19, poz. 88, Nr 205, poz. 1211, Nr 208, poz. 121, Nr 209, poz. 12) Rada Miejska w Słupsku uchwala, co następuje: 1. Uchwała określa tryb i kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej, określonych w art. 19b ust.1, pkt. 1 6 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie. 2. Inicjatywą lokalną w rozumieniu uchwały jest każda forma współpracy Miasta Słupska z jego mieszkańcami, w celu wspólnego realizowania zadania publicznego na rzecz społeczności lokalnej. 3. W ramach inicjatywy lokalnej mieszkańcy Miasta Słupska bezpośrednio, bądź za pośrednictwem organizacji pozarządowych, lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 2 kwietnia 2003r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie (Dz. U. z 2010 r. Nr 23, poz. 1536 ze zm.), zwani dalej Inicjatorem, mogą złożyć wniosek o realizację zadania publicznego wyłącznie na terenie Miasta Słupska.. 1. Wniosek o realizację inicjatywy lokalnej powinien zawierać w szczególności: 1) nazwę przedsięwzięcia 2) informację o grupie inicjatywnej 3) lokalizację przedsięwzięcia ) formę własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane 5) opis grupy adresatów zadania, ilość oraz sposób szacowania 6) opis inicjatywy 7) uzasadnienie potrzeby realizacji inicjatywy lokalnej 8) opis zakładanych celów realizacji inicjatywy lokalnej oraz sposobów ich realizacji 9) zakładane, mierzalne rezultaty realizacji inicjatywy lokalnej, w tym: a) zakładane rezultaty projektu, b) planowana wartość docelowa, Strona 1

c) propozycja monitorowania rezultatów/źródło informacji o osiągnięciu wartości docelowej 10) opis poszczególnych działań w zakresie realizacji inicjatywy lokalnej 11) harmonogram realizacji przedsięwzięcia, w tym: a) poszczególne działania w zakresie realizowanej inicjatywy lokalnej, b) terminy realizacji działań, c) podmiot odpowiedzialny za działanie w realizowanej inicjatywie lokalnej 12) kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji inicjatywy, spójna z harmonogramem, w tym: a) rodzaj kosztów, b) ilość jednostek, c) koszt jednostkowy, d) rodzaj miary, e) całkowity koszt, w tym: do pokrycia z budżetu Miasta, deklarowany wkład finansowy grupy inicjatywnej, do pokrycia z wkładu osobowego grupy inicjatywnej 13) informacje na temat dotychczasowych zadań realizowanych we współpracy z administracją publiczną 1) imiona i nazwiska osób reprezentujących grupę inicjatywną wraz z podpisami 15) imiona i nazwiska osób oraz nazwy instytucji stanowiących grupę inicjatywną wraz z podpisami. 2. Do wniosku należy dołączyć: 1) w przypadku wniosku złożonego za pośrednictwem organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie: a) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzony "za zgodność z oryginałem" wraz z aktualną datą bądź potwierdzenie wpisu do innego rejestru (ewidencji), b) pełnomocnictwo do składania oświadczeń woli (w przypadku złożenia wniosku przez pełnomocnika), c) przed podpisaniem umowy o realizację zadania w ramach inicjatywy lokalnej, organizacja zostanie poproszona o złożenie oświadczenia o braku zaległości w zapłacie należności publicznoprawnych 2) w przypadku osób fizycznych, w tym komitetów społecznych i nieformalnych grup mieszkańców pisemne oświadczenie wszystkich uczestników potwierdzające ich zaangażowanie w realizację zadania publicznego oraz wskazujące osobę lub osoby, przez które będą reprezentowane. Wzór oświadczenia stanowi załącznik nr 3 do uchwały. 3. Wniosek o realizację zadania w ramach inicjatywy lokalnej składa się do Prezydenta Miasta Słupska.. Wzór wniosku o realizację inicjatywy lokalnej stanowi załącznik nr 2 do uchwały. 5. 1. Wniosek o realizację zadania publicznego, w ramach inicjatywy lokalnej opiniuje, powołany przez Prezydenta Miasta Słupska, Zespół ds. wspierania inicjatyw lokalnych w ciągu trzech tygodni od daty otrzymania kompletu dokumentów. 2. Przewodniczący Zespołu, w terminie 7 dni, wzywa do uzupełnienia braków formalnych wniosku Inicjatora. 3. W skład Zespołu, z zachowaniem parytetu, wchodzą: a) dwoje przedstawicieli Prezydenta Miasta Słupska, b) dwoje przedstawicieli Rady Miejskiej w Słupsku, c) dwoje przedstawicieli organizacji pozarządowych wskazanych przez Słupską Radę Organizacji Pozarządowych. Strona 2

. Członkowie Zespołu powołują ze swojego grona Przewodniczącego, który jest odpowiedzialny za: a) kontakt z Prezydentem i informowanie go o przebiegu prac Zespołu, b) sporządzenie protokołu oraz dokumentacji ze spotkań Zespołu, a także przekazanie ich do sekretariatu Zespołu, c) ustalenie regulaminu i harmonogramu prac Zespołu. 5. Zespół pracuje zgodnie z ustalonym i przyjętym regulaminem oraz harmonogramem. Regulamin stanowi informację załączoną do protokołu z przebiegu prac Zespołu. 6. 1. Po zakończeniu prac Zespołu, sporządza się protokół, który podpisuje Przewodniczący oraz wszyscy członkowie Zespołu biorący udział w posiedzeniu. 2. Każdy członek Zespołu może wnieść uwagi do treści protokołu. 3. Protokół przekazywany jest Prezydentowi, celem podjęcia decyzji o możliwości realizacji inicjatywy lokalnej. 7. 1. Zespół o którym mowa w 5 ust. 2 dokonuje weryfikacji i oceny wniosków na podstawie kryteriów zawartych w załączniku nr 1 do uchwały. 2. Wnioskom o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej przyznawane są punkty w obrębie każdego z kryteriów oceny. 3. Wnioski, które podczas oceny otrzymały poniżej 20 punktów, otrzymują negatywną opinię Zespołu oceniającego. 8. Wkład własny w kosztach realizacji inicjatywy lokalnej mogą stanowić: 1. środki finansowe zgromadzone przez grupę inicjatywną, 2. robocizna świadczona przez uczestników inicjatywy lokalnej, 3. świadczenia rzeczowe, w szczególności dokumentacja projektowa, kosztorysy inwestorskie, usługi transportowe, materiały niezbędne do realizacji inicjatywy lokalnej. 9. 1. Wsparcie Miasta Słupska w ramach inicjatywy lokalnej może mieć charakter: 1) rzeczowy poprzez użyczenie materiałów, sprzętu i narzędzi niezbędnych do realizacji inicjatywy lokalnej, 2) organizacyjny poprzez wsparcie merytoryczne przy opracowywaniu dokumentacji oraz wsparcie informacyjne, 3) finansowy poprzez zakupienie i przekazanie materiałów niezbędnych do realizacji inicjatywy, zgodnie z ustawą prawo zamówień publicznych. 2. Miasto może, na podstawie odrębnej umowy, przekazać Inicjatorowi narzędzia konieczne do wykonania inicjatywy lokalnej. 10. 1. Warunkiem zlecenia przez Miasto Słupsk realizacji zadania publicznego jest zawarcie pisemnej umowy z Inicjatorem, która określa prawa i obowiązki Miasta oraz Inicjatora. 2. Do umowy, o której mowa w ust. 1 stosuje się przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 196 roku Kodeks cywilny. Strona 3

11. 1. Za realizację obowiązków obciążających Inicjatora, wynikających z umowy, o której mowa w 10 ust. 1, odpowiedzialny jest jest Inicjator. 2. Za realizację obowiązków obciążających Miasto, wynikających z umowy, o której mowa w 10 ust. 1, odpowiedzialny jest Prezydent. 12. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Słupska. 13. Uchwała wchodzi w życie po upływie 1 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Słupsku Zdzisław Sołowin Strona

Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVI/21/11 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 listopada 2011 r. Szczegółowe kryteria oceny wniosków o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej Kryteria oceny Maksymalna liczba liczba punktów punktów KRYTERIUM I Uzasadnienie potrzeby realizacji projektu 10 wskazanie problemów 6 zdefiniowanie celu KRYTERIUM II Określenie grupy docelowej 10 charakterystyka grupy docelowej oraz uzasadnienie jej wyboru 6 opis sposobu zaangażowania mieszkańców w realizację inicjatywy KRYTERIUM III Zadania i rezultaty 10 wskazanie i opis zadań służących realizacji celów inicjatywy 6 opis rezultatów inicjatywy KRYTERIUM IV Racjonalność i efektywność wydatków 5 KRYTERIUM V Stan przygotowania zadania (dostarczenie poniższych załączników) 5 dla zadań inwestycyjnych: dokumentacja projektowa z przedmiarem i kosztorysem inwestorskim oraz przygotowanym wnioskiem o pozwolenie na budowę lub zgłoszeniem zamiaru budowy dla pozostałych zadań: harmonogram rzeczowo czasowy, wstępny szczegółowy budżet zadania (metodologia obliczenia) 5 dla zadań inwestycyjnych: dokumentacja projektowa bez przedmiaru i kosztorysu inwestorskiego dla pozostałych zadań: wstępny budżet zadania dla zadań inwestycyjnych: koncepcja określająca szczegółowy zakres rzeczowy i szacunkowy koszt zadania dla pozostałych zadań: szacunkowy koszt zadania 3 Strona 1

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/21/11 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 listopada 2011 r. Wzór wniosku o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej.... Imię i nazwisko/nazwa,adres Inicjatora Miejscowość, data Wnioskuję/emy o realizację przedsięwzięcia w trybie inicjatywy lokalnej, o którym mowa w uchwale Nr XVI/21/11 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 listopada 2011 r. w sprawie określenia trybu i kryteriów realizacji zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej. 1. Nazwa przedsięwzięcia: 2. Informacja o grupie inicjatywnej: 3. Lokalizacja przedsięwzięcia:. Forma własności nieruchomości, na której przedsięwzięcie będzie realizowane: 5. Opis inicjatywy: 6. Opis grupy adresatów zadania, ich ilość, oraz sposób szacowania: 7. Uzasadnienie potrzeby realizacji inicjatywy lokalnej: 8. Opis zakładanych celów realizacji inicjatywy lokalnej oraz sposobów ich realizacji: 9. Zakładane mierzalne rezultaty realizacji inicjatywy lokalnej: Lp. Zakładane rezultaty projektu Planowana wartość docelowa Propozycja monitorowania rezultatów/źródło informacji o osiągnięciu wartości docelowej 1 2 3 Strona 1

10. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji inicjatywy lokalnej: 11. Harmonogram realizacji przedsięwzięcia: Strona 2

L.p. Poszczególne działania w zakresie realizowanej inicjatywy lokalnej Terminy realizacji działań Podmiot odpowiedzialny za działanie w realizowanej inicjatywy lokalnej 1 2 3 12. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji inicjatywy spójna z harmonogramem: Strona 3

Lp. Rodzaj Ilość Koszt Rodzaj Koszt kosztów jednostek jednostkowy miary całkowity z tego do pokrycia z budżetu Miasta Słupska z tego deklarowany wkład finansowy grupy inicjatywnej z tego do pokrycia z wkładu osobowego 1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 Ogółem Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu Wykaz załączników: 1.. 2.. 3... Podpis przedstawiciela( i) Wnioskodawców Strona

Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr XVI/21/11 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 30 listopada 2011 r. Oświadczenie Oświadczam, że jestem uczestnikiem zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej pod nazwą:........ oraz potwierdzam zaangażowanie w jego realizację. Reprezentantami wnioskodawcy (inicjatora) są: 1.... 2... 3....... Lp. Imię i nazwisko Nazwa organizacji (jeżeli dotyczy) Adres zameldowania lub siedziba organizacji PESEL lub REGON Podpis 1 2 3 5 6 7 Strona 1