BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH URZĄD MIASTA SZCZECIN Pl. Armii Krajowej 1 70-456 Szczecin BOP-6...... (pieczęć organizacji pozarządowej* (data i miejsce złożenia oferty) /podmiotu*/jednostki organizacyjnej*) OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ* REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO KONTRAKT... (rodzaj zadania) w okresie od... do... składana na podstawie przepisów : 11 załącznika do Uchwały Nr XXXVI/672/05 Rady Miasta Szczecin z dnia 30 marca 2005 roku zmieniającej Uchwałę Rady Miasta Szczecina z dnia 11 października 1999 r. w sprawie polityki Miasta Szczecina wobec organizacji pozarządowych (Nr XIV/458/99 z późn. zmianami).... (nazwa organu zlecającego) WRAZ Z WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH W KWOCIE... UWAGA! PROSZĘ WYPEŁANIAĆ CZYTELNIE PISMEM DRUKOWANYM, MASZYNOWO LUB KOMPUTEROWO WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! I. INFORMACJE OGÓLNE 1. NAZWA ORGANIZACJI I ADRES SIEDZIBY:
2. REPREZENTANTAMI PRAWNYMI DO UMOWY Z URZĘDEM MIEJSKIM SĄ: 1. Imię, nazwisko, pełniona funkcja...... 2. Imię, nazwisko, pełniona funkcja...... 3. NAZWA BANKU I NUMER KONTA: 4. NAZWA I NUMER WŁAŚCIWEGO REJESTRU: 5. NUMER NIP: 6. NUMER REGON: 7. NUMER TELEFONU: 8. NUMER FAXU: 9. INFORMACJA O ŚRODKACH FINANSOWYCH OTRZYMANYCH PRZEZ ORGANIZACJĘ Z URZĘDU MIEJSKIEGO NA REALIZACJĘ ZADAŃ W POPRZEDNIM ROKU: WYDZIAŁ KWOTA CEL UWAGI II. 1. NAZWA ZADANIA: OPIS ZADANIA 2. OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA REALIZACJĘ ZADANIA: Imię, nazwisko, TELEFON... Oświadczam, że przyjmuję na siebie odpowiedzialność merytoryczną za realizację zadania oraz gwarantuję pozyskanie przez organizację pozarządową pozostałej ilości środków niezbędnych do realizacji zadania. Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.02.101.926) przekazuję moje dane osobowe i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie w Bazie Danych o Organizacjach Pozarządowych działających na terenie Szczecina, administrowanej przez Biuro
ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miejskiego, z zastrzeżeniem uregulowań w/w ustawy.... (czytelny podpis) 3. DATA ROZPOCZĘCIA REALIZACJI ZADANIA: 4. DATA ZAKOŃCZENIA REALIZACJI ZADANIA: 5. MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA: 6. PRZEWIDYWANA ILOŚĆ ODBIORCÓW ZADANIA: 7. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA: 1) KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA ŹRÓDŁA FINANSOWANIA: URZĄD MIEJSKI ŻRÓDŁO ZŁ % WNIOSKODAWCA CAŁKOWITY KOSZT REALIZACJI ZADANIA... ZŁ 100% 2) KOSZTORYS ZE WZGLĘDU NA RODZAJ KOSZTÓW: RODZAJ KOSZTÓW KWOTA OGÓŁEM, w tym KWOTA DOTACJI z Urzędu Miejskiego A) KOSZTY OSOBOWE: a) umowa o pracę b) umowa o dzieło c) umowa zlecenie B) WYNAJEM OBIEKTU (czynsz) C) WYNAJEM (np. sprzętu, sali): a) b) c) D) MEDIA (prąd, gaz etc.) E) WYŻYWIENIE
F) ZAKWATEROWANIE G) ZAKUP ŚRODKÓW MATERIAŁOWYCH: a) materiały biurowe b) materiały dydaktyczne c) nagrody rzeczowe d) inne proszę podać jakie? H) TRANSPORT: a) zakup biletów b) wynajem środków transportu c) zlecenie stałej usługi transportowej I) INNE KOSZTY proszę podać jakie? CAŁKOWITY KOSZT REALIZACJI ZADANIA... ZŁ WNIOSKOWANA KWOTA DOTACJI Z URZĘDU MIEJSKIEGO... ZŁ UWAGA: W PRZYPADKU ZATWIERDZENIA NINIEJSZEGO WNIOSKU POWYŻSZY KOSZTORYS JEST USZCZEGÓŁOWIENIEM ZAWARTEJ UMOWY 8. WYMAGANE ZAŁĄCZNIKI:
1) Odpis aktualny lub wyciąg z właściwego rejestru (ważny do 6 miesięcy od daty uzyskania). 2) Aktualny statut (potwierdzony przez organ rejestrowy). 3) Zaświadczenie właściwego urzędu skarbowego, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem podatków lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania) 4) Zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, potwierdzające, że podmiot ubiegający się o dotację nie zalega z opłacaniem opłat oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne albo społeczne lub uzyskał zgodę na zwolnienie, odroczenie bądź rozłożenie na raty zaległych płatności (ważne do 6 tygodni od daty uzyskania). W przypadku gdy wnioskodawca nie jest płatnikiem składek ZUS osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu składają w tym zakresie stosowne pisemne oświadczenie 5) Pełnomocnictwa do działania w imieniu organizacji (w przypadku, gdy umowę o dotację podpisują osoby inne niż umocowane do reprezentacji zgodnie ze statutem organizacji) 6) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie ubieganiu się o środki finansowe z innych źródeł gminnych na to samo zadanie 7) Pisemne oświadczenie osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu danego podmiotu o nie prowadzeniu przeciwko podmiotowi ubiegającemu się o udzielenie dotacji egzekucji na podstawie przepisów prawa cywilnego 8) Dokładny opis zadania: a) Cel zadania i uzasadnienie b) Sposób promocji i informacji c) Zakładane rezultaty realizacji zadania d) Harmonogram realizacji zadania, wraz z preliminarzem e) Inne istotne informacje o realizacji zadania (np. referencje) WSZYSTKIE ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU, BĘDĄCE KOPIAMI ORYGINALNYCH DOKUMENTÓW, WYMAGAJĄ BEZWZGLĘDNIE POŚWIADCZENIA ICH NA KAŻDEJ STRONIE ZA ZGODNOŚĆ Z ORYGINAŁEM PRZEZ WNIOSKODAWCĘ UWAGA: WNIOSKI NIEKOMPLETNE NIE BĘDĄ ROZPATRYWANE! Zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.97.133.883) przekazuję dane osobowe, dotyczące mojej organizacji, do Bazy Danych o Organizacjach Pozarządowych działających na terenie Szczecina, administrowanej przez Biuro ds. Organizacji Pozarządowych Urzędu Miejskiego w Szczecinie. Jednocześnie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez BOP UM, z zastrzeżeniem uregulowań w/w ustawy.......... DATA PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ PODPIS PREZESA LUB ZA FINANSE W ORGANIZACJI PRZEWODNICZĄCEGO Zasady zawierania Kontraktów zapisane zostały w Załączniku do Uchwały Nr XXXII/748/2000 Rady Miasta Szczecina z dnia 27 listopada 2000 roku w sprawie zmiany Uchwały Nr XIV/458/99 Rady Miasta Szczecina z dnia 11 października 1999 roku w sprawie polityki Miasta Szczecina wobec organizacji pozarządowych, która jest dostępna w Biurze ds. Organizacji Pozarządowych, Biurze Obsługi Interesantów oraz na stronie www.szczecin.pl/bop/.