Załącznik 2.1a do Zasad udzielania kredytów klientom instytucjonalnym - WK WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu Nr wniosku DANE WNIOSKODAWCY/WSPÓŁWNIOSKODAWCÓW Pieczęć z nazwą i siedzibą Banku pełna nazwa/imiona i nazwisko adres siedziby (zamieszkania) adres do korespondencji (jeżeli inny aniżeli powyżej) adres e-mail: nr telefonu imię i nazwisko Osoba do kontu (jeżeli inna niż Wnioskodawca) stanowisko telefon komórkowy adres e-mail PODSTAWOWE INFORMACJE O WNIOSKOWANEJ TRANSAKCJI KREDYT OBROTOWY... KREDYT INWESTYCYJNY. KREDYT INWESTYCYJNO-OBROTOWY. KARTA KREDYTOWA/CHARGE wnioskowana kwota: słow: okres kredytowania: od do INNE, jakie... waluta: PRZEDMIOT KREDYTOWANIA PROPONOWANA FORMA URUCHOMIENIA KREDYTU jednorazowo w transzach w terminach: PROPONOWANA FORMA SPŁATY KREDYTU jednorazowo PROPONOWANA FORMA PRAWNEGO ZABEZPIECZENIA SPŁATY KREDYTU poręcze wg prawa cywilnego.. imię nazwisko/ nazwa i adres cesja praw z umowy ubezpieczenia... przedmiot ubezpieczenia, nr polisy weksel poręcze wekslowe imię i nazwisko,/nazwa i adres zastaw rejestrowy przedmiot zastawu, jego cechy inne (prosimy wymienić): w ratach miesięcznych/kwartalnych/półrocznych/rocznych karencja na okres hipoteka KW nr.. przewłaszcze na zabezpiecze. przedmiot przewłaszczenia, jego cechy Czy majątek proponowany na zabezpiecze kredytu powstał przy udziale środków unijnych lub innych środków zagranicznych a projekt, w wyniku którego powstał jest w trakcie realizacji?
FORMA PRAWNA RODZAJ PROWADZONEJ DZIALALNOŚCI WG PKD główne kierunki działalności: FORMA PROWADZONEJ RACHUNKOWOŚCI pełna uproszczona rolnik Czy wnioskodawca prowadzi działalność sezonową? Czy wnioskodawca działa w więcej niż w jednej branży? Czy wnioskodawca jest płatnikiem VAT? Czy wnioskodawca korzysta z ulg podatkowych? Czy wnioskodawca korzysta z licencji, atestów, koncesji itp.? Czy wnioskodawca posiada zaległości wobec organów podatkowych z tytułu podatków lub innych należności? Czy wnioskodawca posiada zaległości wobec ZUS/ KRUS? Czy wobec wnioskodawcy toczy się postępowa cywilne, egzekucyjne, karne, karne skarbowe, restrukturyzacyjne lub upadłościowe( lub złożono wniosek o wszczęcie postępowań)? Czy wnioskodawca posiada zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów/ poręczeń/ gwarancji/ leasingu/ wystawionych weksli? Czy w firmie występuje więcej niż jeden udziałowiec (właściciel)/ wspólnik/ akcjonariusz? FORMA WŁASNOŚCI GŁÓWNEGO MIEJSCA PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI własność wynajem/ dzierżawa działalność wymaga stałego miejsca ZATRUDNIENIE W FIRMIE liczba osób: na dzień na koc ubiegłego roku INFORMACJA O OBROTACH NA RACHUNKACH W INNYCH BANKACH nazwa banku średniomiesięczne wpływy z ostatnich 12 miesięcy śred wpływy z ostatgo miesiąca INFORMACJA O PODMIOTACH POWIĄZANYCH Czy występują podmioty powiązane TAK NIE Pełna nazwa podmiotu powiązanego Rodzaj powiązania* K W Z S G REGON NIP *) Kapitałowe (K); Wspólne właścicielstwo (W); Zarządza (Z); Stała znacząca współpraca(s); Wzajemne gwarancje poręczenia (G) INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU KREDYTÓW, POŻYCZEK W INNYCH BANKACH, LEASINGÓW, WYEMITOWANYCH PAPIERÓW WARTOŚCIOWYCH I INNE Nazwa banku / instytucji finansowej/poży czkodawcy itp Rodzaj zobowiązania Kwota wyjściowa zobowiązania (kredytu/limitu) w tys. PLN Kwota pozostająca do spłaty w tys. PLN Termin spłaty całkowitej (miesiąc, rok) Suma rat na najbliższe 12 m-cy w tys. PLN Oprocentowa Rodzaj zabezpieczenia 2/6
Razem X X X X INFORMACJE WYPEŁNIANE W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O INNY PRODUKT ANIŻELI KARTA KREDYTOWA/CHARGE nazwa odbiorcy STRUKTURA SPRZEDAŻY % udział głównych odbiorców w sprzedaży ogółem (powyżej 10%) STRUKTURA ZAOPATRZENIA nazwa dostawcy % udział głównych dostawców w zaopatrzeniu ogółem (powyżej 10%) liczba odbiorców: kwota ogółem: liczba dostawców: kwota ogółem: Czy występują należności przeterminowane? Czy występują zobowiązania przeterminowane? NALEŻNOŚCI I ZOBOWIĄZANIA OGÓŁEM ogółem należności na dzień: W TYM NALEŻNOŚCI I ZOBOWIĄZANIA PRZETERMINOWANE okres (w dniach) <30 30-60 61-90 91-180 >180 razem należności przeterminowane* zobowiązania na dzień: zobowiązania przeterminowane nazwa podmiotu kwota nazwa podmiotu kwota *w przypadku wystąpienia należności przeterminowanych, należy załączyć do wniosku informację nt. utworzonych lub/i planowanych do utworzenia odpisów aktualizujących z tytułu utraty wartości należności. INFORMACJE WYPEŁNIANE TYLKO W PRZYPADKU UBIEGANIA SIĘ O KARTĘ KREDYTOWĄ/CHARGE Nijszym oświadczam, iż przychody, amortyzacja i zysk firmy z tytułu prowadzonej działalności wynoszą: Analizowane okresy: należy podać dane finansowe za ostat 2 okresy obrachunkowe oraz pełny okres sprawozdawczy Przychody ogółem (w tys. PLN) Amortyzacja w tys. PLN) Odsetki (w tys. PLN) Zysk/Strata brutto (w tys. PLN) Poprzedni rok obrachunkowy Ostatni rok obrachunkowy Aktualny okres obrachunkowy 3/6
OŚWIADCZENIA 1. Południowo-Mazowiecki Bank Spółdzielczy w Jedlińsku. (dalej Bank) informuje, że: 1) Południowo-Mazowiecki Bank Spółdzielczy w Jedlińsku z siedzibą w 26-660Jedlińsk ul. Warecka 7, informuje, że jest administratorem Pani/Pana danych osobowych, które są przetwarzane przez Bank w celu realizowania czynności bankowych i innych czynności stanowiących przedmiot działalności Banku a w szczególności oceny zdolności kredytowej oraz analizy ryzyka kredytowego, oraz w celu stosowania przez Bank metod statystycznych a że w celu promocji i marketingu działalności prowadzonej przez Bank oraz dochodze roszczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej; 2) Bank informuje, że dane osobowe mogą być przekazane wyłącz podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa jak rówż podmiotom upoważnionym na podstawie zawartych przez Bank umów; 3) Pana/ Pani/Państwa dane mogą być udostępniane przez Bank, bankom Spółdzielczej Grupy Bankowej w celu zawarcia i wykonania umowy konsorcjum bankowego lub zawarcia umowy cesji wierzytelności; 4) Osoby, których dane są przetwarzane mają prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania; 5) Poda danych jest dobrowolne, jednakże ich poda warunkuje zawarcie i realizację umowy; 6) Podstawa prawna: a) art. 24 i 32 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochro danych osobowych (Dz. U. z 2016 r., poz. 922 z późn. zm.); b) art. 105 i 105a Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z z 2016 r. poz. 1988, z późn. zm.); c) art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępniu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1015, z późn. zm.). Oświadczenia i upoważnia Wnioskodawca* Współwnioskodawca / Współmałżonek* 1) Wyrażam zgodę na przesyła przez Bank informacji handlowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgod z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 2) Wyrażam zgodę na przesyłania przez Bank informacji marketingowych za pomocą środków komunikacji elektronicznej zgod z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną. 3) Wyrażam zgodę na używa przez Bank do kontów ze mną telekomunikacyjnych urządzeń końcowych dla celów marketingu bezpośredgo zgod z ustawą prawo telekomunikacyjne. 4) Wyrażam zgodę na używa przez Bank do kontów z automatycznych systemów wywołujących dla celów marketingu bezpośredgo zgod z ustawą prawo telekomunikacyjne. 5) Wyrażam zgodę na przetwarza przez Bank moich danych osobowych po zakończeniu umowy w celu marketingu produktów własnych. 6) Upoważniam Bank, na podstawie art. 24 ust. 1 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępniu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (t.j.: Dz. U. 2014r., poz. 1015, z późn. zm.) do: a) wystąpienia do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujaw informacji gospodarczych o moich zobowiązaniach; b) wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie do biur informacji gospodarczej o ujaw informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań. a) b) a) b) 7) Na podstawie art. 105 ust. 4a, 4a1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) w związku z art. 13 Ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymia danych gospodarczych (t.j.: Dz. U. 2014r, poz. 1015, z późn. zm.) upoważniam Bank do pozyskania za pośrednictwem Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Modzelewskiego 77 danych gospodarczych z Biura Informacji Kredytowej S.A. i Związku Banków Polskich dotyczących: a) mojego wymagalnego od co najmj 30 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do udzielania kredytów, przekraczającego 500 złotych (pięćset złotych) lub braku danych o im zadłużeniu. b) mojego wymagalnego od co najmj 30 dni zadłużenia wobec banków lub instytucji upoważnionych do a) b) / NIE DOTYCZY a) b) 4/6
udzielania kredytów, przekraczającego 200 złotych lub braku danych o im zadłużeniu 1 8) Oświadczam, iż zostałem poinformowany, że w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub informacji, zebrane informacje bank może przekazać do Systemu Dokumenty Zastrzeżone, którego administratorem jest Związek Banków Polskich. 9) Oświadczam, iż zostałem poinformowany, iż za rozpatrze wniosku Bank pobiera prowizje wstępną w wysokości określonej w obowiązującej Taryfie prowizji i opłat, która jest naliczana na poczet prowizji przygotowawczej w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku a jest zwracana przez Bank w przypadku decyzji negatywnej. 10) Oświadczam/y, że na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy prawo bankowe oraz art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy o ochro danych osobowych, wyrażam/y zgodę na udostęp przez bank moich danych osobowych i pozostałych informacji podanych w nijszym wniosku oraz załączonych do tego wniosku dokumentów finansowych niżej wymienionym podmiotom. Udostępnione dane osobowe będą przetwarzane celem przygotowania oraz złożenia oferty dotyczącej produktów i usług oferowanych przez wskazane podmioty oraz w celu prowadzenia działalności marketingowej przez te podmioty. a) SGB Leasing sp. z o. o. z siedzibą ul. Bolesława Krzywoustego 3, 61-144 Poznań b) Faktorzy S.A z siedzibą ul. Zwierzycka 14/16, 60-813 Poznań c) banki Spółdzielczej Grupy Bankowej d) Concordia Polska TUW, WTUŻiR Concordia Capital S.A.. z siedzibą ul. S. Małachowskiego 10, 61-129 Poznań 11) Oświadczam, iż zostałem poinformowany o możliwości odwołania w dowolnym czasie zgód, o których mowa w pkt. 1-5,10 bez koczności podawania przyczyny a) b) c) d) a) b) c) d) 2. Oświadczam, że jestem/ jestem* członkiem Banku oraz, że jestem/ jestem* powiązany kapitałowo lub organizacyj z członkiem Banku, Zarządu, Rady Nadzorczej lub osobą zajmującą stanowisko kierownicze w Banku lub z jednostką powiązaną z nimi kapitałowo lub organizacyj. 3. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności przewidzianej w art. 297 Kodeksu karnego (t.j Dz. U. z 2016 poz.1137, z późn. zm.), że informacje podane we Wniosku są prawdziwe, kompletne i nadal aktualne. Wyrażam zgodę na sprawdze przez Bank podanych informacji. miejscowość, data pieczęć i podpis/y wnioskodawcy/ów/współmałżonka *proszę skreślić właściwą odpowiedź 1 dotyczy zobowiązań wnioskodawcy zaciągniętych przez go jako konsumenta WYPEŁNIA PRACOWNIK BANKU ODDZIAŁ Banku. DATA ZŁOŻENIA WNIOSKU WNIOSEK KOMPLETNY TAK NIE 5/6
DATA ZŁOŻENIA KOMPLETNEGO WNIOSKU STATUS KLIENTA Klient Banku nowy Klient ---------------------------------------------------------------------- Pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek 6/6